Morgunblaðið - 27.06.1984, Síða 16

16 _____________ MORGUNBLAÐIÐ, MIDVIKUDAGUR 27. JÚNl 1984_
Hvert stefnir í heilbrigð-
ismálum þjóðarinnar?
— eftir Gunnar Helga
Guðmundsson
Efnahagsmálin hafa verið í
brennidepli síðastliðið ár. Lands-
menn hafa nú loks gert sér grein
fyrir að fjármunir eru takmarkað-
ir og hugsa þarf vel til þess hvern-
ig þeim er varið. Við Islendingar
státum af heilbrigðiskerfi, sem
margir telja mjög fullkomið.
Burðarmálsdauði er einn sá lægsti
í heiminum og ævilengd nálægt
því hæsta sem þekkist. Við eyðum
nú tæplega 10% af vergri þjóðar-
framleiðslu til heilbrigðismáia og
nálgumst þar með þær tvær þjóð-
ir, sem verja mestum peningum í
heilbrigðiskerfið, en það eru Svíar
og Bandaríkjamenn. En hvernig
er þessum peningum varið? Er
árangur í takt við eyðsluna? Hér á
landi hefur reyndar umræða um
þessi mál verið sáralítil og al-
menningur lítið látið í sér heyra.
Þróunin í Bandaríkjunum
Undirritaður átti þess nýlega
kost að dvelja við kennslu og störf
í heimilislækningum við háskól-
ann í Miami, Flórída í Bandaríkj-
unum um tæplega fjögurra mán-
aða skeið. Komst ég þar að raun
um að veruleg umræða er þar
meðal lækna og almennings um
það hvernig fjármunum til heil-
brigðismála er varið. I Bandaríkj-
unum hefur kostnaðaraukningin í
heilbrigðisþjónustunni verið afar
hröð undanfarin ár og þar er nú
eytt yfir 10% af vergri þjóðar-
framleiðslu til heilbrigðismála.
Menn spyrja nú hver afraksturinn
sé. Einn þeirra er skurðlæknirinn
Thomas H. Ainsworth, sem nýlega
hefur skrifað bók um lækninga-
báknið (medical establishment),
er hann nefnir „Lifið eða deyið
(Live or Die)“. Ainsworth vann
um árabil sem sérfræðingur í
skurðlækningum við bandarísk
sjúkrahús og einnig sem yfirlækn-
ir. 1 mörg ár starfaði hann síðan
sem forstjóri bandarísku sjúkra-
húsasamtakanna og sem slíkur
aflaði hann sér víðtækrar þekk-
ingar og reynslu á þarlendu heil-
brigðiskerfi. Hann telur að lækn-
ingabáknið svonefnda sé komið úr
böndunum og þenjist út stjórn-
laust. Kostnaðurinn aukist sífellt,
en æ erfiðara sé að koma auga á
árangurinn. Stærstur hluti fjár-
magns til heilbrigðismála fari til
sjúkrahúsa- og sérfræðiþjónustu.
Ainsworth telur að 96% af kostn-
aði við heilbrigðisþjónustu í
Bandaríkjunum fari í meðferð
sjúkdóma, en einungis 4% fari í
heilsuvernd eða fyrirbyggjandi
aðgerðir. Mér telst til að tölur séu
ekki ósvipaðar hér á landi og kem-
ur að því síðar. 1 bók sinni færir
Ainsworth rök fyrir því að mögu-
legt sé að hindra tilkomu 50%
allra sjúkdóma. Hann telur þrjá
sjúkdómaflokka ábyrga fyrir
u.þ.b. 70% af dánartölum, en þetta
eru kransæðasjúkdómar, heilabl-
óðfall og lungnakrabbamein. Af
þessum sjúkdómum sé hægt að
hindra 90% af öllu lungna-
krabbameini með því að koma í
veg fyrir reykingar fólks. Þá telur
hann einnig að hægt sé að fyrir-
byggja 90% af kransæðasjúkdóm-
um og heilablóðföllum með ein-
földum heilsuverndaraðgerðum
þ.e. koma í veg fyrir tóbaksreyk-
ingar, meðhöndla háþrýsting og
halda fituefnum í blóði innan eðli-
legra marka. Þessum þáttum sé
ekki nægur gaumur gefinn af heil-
brigðisyfirvöldum og læknum, en
þeim mun meiri peningum eytt í
að meðhöndla fólk með langvinna
og ólæknandi sjúkdóma í stað þess
að beina meira af fjármagninu í
þá átt að fyrirbyggja þá. ótrúleg-
ar upphæðir fari í tæknilegar hlið-
ar læknisfræðinnar, enda krefjist
læknar ætíð fullkomnustu og nýj-
ustu tækjanna, sem þeir fái oftast
nær, og þeir tíðum einir látnir um
að dæma um þörfina. Ainsworth
talar um „ástarævintýri" (love af-
fair) lækna og tækninnar. Honum
finnst að of margir læknar noti
tæki og ýmsar rannsóknir í þágu
sjúklinganna án þess að gera sér
grein fyrir hvað rannsóknin eða
meðferðin kosti og hver ávinning-
urinn sé fyrir sjúklinginn. Hin
mikla tæknivæðing hafi því blind-
að margan lækninn og leitt til
ofnotkunar á ýmsum rannsóknum
og stundum reyndar gripið til
þeirra án þess að hugsað sé til
fullnustu hvers vegna um þær er
beðið. f hringiðu tækninnar og
tækjanna vilji sjúklingurinn
gleymast og sé oft meðhöndlaður
sem einhvers konar „tilfelli", en
ekki eins og sjálfstæð manneskja
með tilfinningar og hugsun. Það
vill því miður oft brenna við að
sjúklingurinn er ekki spurður álits
eða hafður með í ráðum. Samband
læknis og sjúklings verður því æ
ópersónulegra. Það má þó ekki
skilja orð mín svo að hér sé verið
að mæla gegn tækniþróun innan
læknisfræðinnar. Auðvitað hefur
hún að mörgu leyti orðið til góðs
og gerbreytt aðstöðu til sjúkdóms-
greiningar og valdið byltingu í
meðferð margra sjúkdóma. Hins
vegar er farsælast að tæknin og
hinn mannlegi þáttur haldist í
hendur þegar kostur er á án þess
að annað útiloki hitt.
Ástandið á íslandi
Ástand heilbrigðismála hér á
fslandi er að mörgu leyti ekki ólíkt
því sem það er í Bandaríkjunum
og lýst er hér að framan. Kostnað-
urinn við heilbrigðiskerfið hefur
vaxið gífurlega síðastliðin tíu ár
eða svo. Nær öilu fjármagni hefur
verið eytt til sjúkrahúsa og sér-
fræðilegrar þjónustu, en sáralitlu
til frumheilsugæslu og heilsu-
Gunnar Helgi Guðmundsson
„Ég tel að læknasam-
tökin, almenningur og
stjórnmálamenn þurfi
að taka höndum saman
og spyrna gegn núver-
andi þróun heilbrigðis-
kerfis okkar. Beina þarf
sjónum til annarra átta
og margefla frumheilsu-
gæslu og þar með allt
heilsuverndarstarf.
Ljóst er að þegar til
lengdar lætur er heilsu-
vernd ódýrari og skilar
sér í auknu heilbrigði
þjóðarinnar.“
verndar. í skýrslu frá borgar-
læknisembættinu í Reykjavík, sem
kom út haustið 1982, kemur margt
athyglisvert fram. Fjallað er um
þróun kostnaðar við heilbrigðis-
þjónustu í Reykjavík frá
1970—1981. Miðast kostnaður við
verðlag ársins 1981. Hér sést að
sjúkrahúsakostnaður hefur vaxið
feiknarlega (mynd 1) og að rekst-
ur sjúkrahúsa í Reykjaík tekur til
sín yfirgnæfandi hluta af fjár-
magni því sem eytt er til heil-
brigðismála í Reykjavík. Einungis
1,5% er eytt til heilsuverndar. Til
heimilislækninga renna aðeins
1,8%. Á tímabilinu 1979—1981
minnka framlög til heimilislækn-
inga úr 5,0% niður í 1,8% og fram-
lög til heilsuverndar úr 3,8% niður
í 1,5%. Á sama tíma aukast heild-
arútgjöld til heilbrigðismála sem
hlutfall af vergri þjóðarfram-
leiðslu úr 5,8% árið 1970 í 8,4%
árið 1981. Sjúkrahúsin gleypa sem
sagt svo til allt fé til heilbrigðis-
mála og er það langt umfram
þróun þjóðarframleiðslu (mynd 2).
Þrátt fyrir stóraukin fjárútlát
til heilbrigðiskerfisins, og þá aðal-
lega til sjúkrahúsanna, höfum við
engar áþreifanlegar sannanir
fyrir bættu heilbrigðisástandi
þjóðarinnar. Ef litið er t.a.m. á
tölur yfir ævilengd íslendinga þá
sést að þær hafa þreyst tiltölulega
lítið til hins betra frá árinu 1950,
en einmitt frá þeim tíma hefur
aukningin orðið mest á kostnaði
,við heilbrigðiskerfið. Þetta verður
þeim mun meira áberandi ef litið
er á hina miklu aukningu ævi-
lengdar frá 1850—1950 (mynd 3).
Svipuð þróun hefur orðið í öðr-
um löndum svo sem Bandaríkjun-
um og Bretlandi. Margir eru nú
þeirrar skoðunar að hin mikla
áhersla á meðferð sjúkdóma,
tækniþróun og uppbyggingu
sjúkrahúsabáknsins hafi ekki skil-
að sér sem skyldi. Hins vegar hafi
frumheilsugæsla og þar með
i heilsuvernd og fyrirbyggjandi
lækningastarf verið vanrækt.
Ólafur Ólafsson, landlæknir, hef-
ur margsinnis bent á mikilvægi
heilsuverndar og undir hans orð
tók nýlega ritstjóri DV, Jónas
Kristjánsson, í ritstjórnargrein
þann 30. maí síðastliðinn og fagna
ég því.
Of fáir heimilislæknar?
Of margir sérfræðingar?
Á síðustu áratugum hefur
þróunin verið sú hér á landi að
yfirgnæfandi meirihluti íslenskra
Iækna hafa gerst sérfræðingar í
hinum ýmsu greinum læknisfræð-
innar, en tiltölulega litill fjöldi
lagt fyrir sig heimilislækningar.
(Þess ber að geta hér að heimilis-
lækningar eru nú sérnám innan
læknisfræðinnar og viðurkennt af
læknadeild Háskóla íslands, en ég
hef kosið til aðgreiningar að kalla
þá heimilislækna, sem hafa heim-
ilislækningar að aðalstarfi, en
aðra þá er hafa sérmenntað sig í
öðrum greinum læknisfræðinnar
sérfræðinga.) Eins og málin
standa í dag telst mér til að hlut-
fallið milli sérfræðinga og heimil-
islækna sé þannig að um 75%
þeirra séu sérfræðingar og um
25% þeirra séu heimilislæknar.
Mjög svipuð þróun hefur orðið í
Bandaríkjunum og er hlutfall sér-
fræðinga þar enn hærra. Thomas
Ainsworth, sem ég vitnaði í hér á
undan, l'innst það skjóta skökku
við að þegar það sé almennt viður-
kennt að heimilislæknar geti sinnt
80—90% af öllum vandamálum
sjúklinga, sem þurfa læknisaðst-
oðar við, þá séu þeir á sama tíma
innan við 20% (í Bandaríkjunum)
af öllum læknum. Vegna skorts á
heimilislæknum og yfirmönnunar
í sérfræðingastétt séu sérfræð-
ingar í a.m.k. 60% tilvika að sinna
sjúklingum sem vel
menntaður heimilislæknir geti
annast með margfalt minni til-
kostnaði. Ainsworth telur sér-
fræðingana ofursérhæfða (overqu-
alified) og því ekki hæfa til að si-
nna heimilislækningum, enda ekki
þjálfaðir til þess. Aðstæður hér
heima eru um margt svipaðar og
Thomas Ainsworth lýsir í bók si-
nni. Við höfum menntað of marga
sérfræðinga í hinum ýmsu grein-
um læknisfræðinnar, en of fáa
heimilislækna. Thomas Ainsworth
er þeirrar skoðunar að heimilisl-
æknirinn sé best hæfur til að bera
ábyrgð á og sinna forvarnarstarfi
og eigi að vera leiðandi afl þar.
Á alþjóðaþingi heimilislækna,
sem haldið var í Singapore vorið
1983, kom fram í könnun sem gerð
var meðal aðildarþjóða alþjóða-
samtaka heimilislækna
(WONCA), að hjá langflestum
þjóðum er hlutfall heimilislækna
og sérfræðinga 1:1 eða heimilis-
læknar eru 50% lækna. Meðal
fjögurra þjóða var hlutfallið 3:1 og
hjá enn öðrum fjórum þjóðum var
hlutfallið 4:1, þar sem heimilisl-
æknar voru fleiri. Hjá einungis
þremur þjóðum var hlutfallið
öfugt, þ.e. sérfræðingar voru fleiri
en heimilislæknar, en það var hjá
Hollendingum 2:1, Bandaríkja-
mönnum 6:1 og hjá Svíum 9:1.
Könnunin náði ekki til íslands,
þar sem hlutfallið er trúlega 3:1
eins og kom fram hér á undan.
Svíar eru reyndar að umbylta sinu
heilbrigðiskerfi yfir í það að auka
hlut frumheilsugæslu í heilbrigð-
isþjónustunni og þar með auka
fjölda heimilislækna verulega.
Svíar telja að þetta muni gefa af
sér betri og um leið mun ódýrari
heilbrigðisþjónustu.
Offjölgun lækna — dýr-
ara heilbrigðiskerfi?
Offjölgun sérfræðinga endur-
speglar annað vandamál, en það er
hin mikla aukning á fjölda ís-
lenskra lækna undanfarin ár. Lík-
lega býr engin þjóð í heimi eins vel
að læknum og við. Á næsta ári
munu að öllum líkindum útskrif-
ast um 50 læknar úr einum ár-
gangi læknadeildar Háskóla fs-
lands og á þarnæsta ári munu út-
skrifast um 70 læknar úr einum
árgangi. Lætur nærri að við höf-
um nú einn lækni fyrir hverja 400
íbúa og ef íslenskir læknar erlend-