Morgunblaðið - 26.01.1989, Qupperneq 20

20
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 26. JANÚAR 1989
Um misferli lækna, þagn-
arskyldu og sjúkraskrár
eftir Gunnar Inga
Gunnarsson
Inngangnr
Um þessar mundir er rúmt ár
liðið frá því „Árbæjarmálið" svo-
kallaða gaf fjölmiðlum tilefni til að
íjalla um varðveislu trúnaðarsam-
bands læknis og sjúklings í tengsl-
um við meint og sönnuð auðgunar-
brot lækna. Ekki virtust fjölmiðla-
menn hefa sérstakan áhuga á þagn-
arskyldunni og trúnaðinum, heldur
fyrst og fremst á klandrinu, sem
nokkrir læknar höfðu komið sér í
vegna reikninga. Nú er ekki víst
að fólk geri sér almennt grein fyrir
því, hvers vegna umræðan um mis-
ferli og þagnarskyldu lækna náði
þeim hita og þunga, sem raun bar
vitni og raunar tel ég víst, að máti
hinnar opinberu umfjöllunar hafi
verið þannig, að margir hafi átt og
eigi enn í erfiðleikum með að skilja
og meta kjarna málsins eins og
umfjöllunin varð í ijölmiðlunum.
Málsmeðferðin hefur stundum verið
óljós og ruglingsleg af ýmsum
ástæðum. í fyrsta lagi er málið efn-
islega nokkuð flókið, því hvort
tveggja er til umíjöllunar á sama
tíma, grunsemdir um og sönnuð
misferli einstakra lækna og deilur
um það, hvemig standa skuli að
rannsóknum á réttmæti reikninga
frá læknum yfirleitt. í öðru lagi
hefur borið töluvert á óvandaðri
meðferð ijölmiðlamanna á stað-
reyndum málsins á sama tíma og
læknar og samtök þeirra hafa deilt
innbyrðis um túlkanir á lögum og
siðareglum. Með hliðsjón af þessu
öllu þarf því engan að undra, þótt
almenningur hafí átt erfítt með að
skilja umræðuna. Hér verður því
gerð tilraun til að skýra málið betur
Tvö óskyld mál
Hér eru reyndar á ferðinni tvö
óskyld mál, sem hafa þvl miður
tengst og blandast þannig að bestu
menn hafa átt í erfiðleikum með
að aðskilja þau og sumir jafnvel
ekki viljað aðgreina þau til að gefa
efninu athyglisverðari tón í fjölmiðl-
um!
Annað málið fjallar um nokkra
lækna, sem hafa ýmist verið grun-
aðir um eða ákærðir fyrir alvarlegt
misferli við gerð reikninga, sem
sendir hafa verið til hinna ýmsu
sjúkrasamlaga. Þetta mál hefur
þegar brennimerkt læknastéttina
alla og valdið henni álitshnekki, sem
seint verður bættur. Þetta mál hef-
ur einnig valdið alvarlegum trúnað-
arbresti í samskiptum lækna við
samninganefnd Tryggingastofnun-
ar ríkisins og því orðið til að vinna
gegn hagsmunum lækna almennt.
Hins vegar er þetta mál ekki deilu-
efni og hefur aldrei verið. Alla vega
hef ég enn ekki hitt fyrir lækni, sem
vill verja eða afsaka hið umrædda
misferli.
Hitt málið snýst um þagnar-
skyldu lækna og vemd þess trúnað-
ar, sem geymdur er í sjúkraskýrsl-
um á heilsugæslustöðvum og
læknastofum. Það mál er í eðli sínu
alveg óskylt reikningum lækna.
Ákvæði Læknalaga um þagnar-
skylduna fjallar ekki um fram-
kvæmd þeirra gjaldskrársamninga
sem læknar starfa eftir. Uppruna-
lega lagaákvæðið, þar sem læknar
fá fyrirmæli um það, hvemig þeir
skuli sinna þagnarskyldunni, varð
tii nokkrum áratugum áður en
læknar fóru að senda sjúkrasamlög-
um reikninga vegna starfa sinna.
Reikningamir em hluti af umsömd-
um starfskjörum lækna, en þagnar-
skyldan er skv. lögbundnum fyrir-
mælum og einnig siðareglum, þar
sem læknirinn hefur enga samn-
ingsstöðu. Þagnarskyldan og trún-
aðurinn er gagnvart sjúklingnum,
hagsmunum hans til vemdar.
Sjúkraskýrslurnar geyma trúnaðar-
málin, en engan sjálfsagðan gagna-
grunn að baki reikningum lækna.
Málin blandast
Áður en reynt verður að útskýra
hvernig þessi annars óskyldu mál
tengdust og vöfðust saman þannig
að ruglingur varð úr, skal enn tek-
ið fram, að hingað til hefur enginn
deilt um hin meintu eða sönnuðu
afbrot einstakra lækna, heldur að-
eins hitt málið, þ.e. þagnarskyld-
una. Deilan hefur því aðeins staðið
um það, hvemig (en ekki hvort)
standa skuli að sjálfsögðu og eðli-
legu eftirliti með reikningum lækna.
Þörf á eftirliti er öllum augljós. Hér
er því deilt um aðferðina.
Læknar gera reikninga sína til
sjúkrasamlaga skv. gjaldskrár-
samningum. í þessum samningum
er að finna eftirlitsákvæði. í deilu-
máli því, sem að ofan er getið,
greinir menn m.a. á um það, hvort
lagaleg heimild sé fyrir því, að
læknir á vegum Ríkisendurskoðun-
ar eða Tryggingastofnunar ríkisins
megi skoða sjúkraskýrslur skjól-
stæðinga annarra lækna í þeim til-
gangi einum að kanna réttmæti
reikninga og fara þannig í.trúnaðar-
mál sjúklinganna án samþykkis
þeirra og án þess að vera til kallað-
ir vegna hagsmuna þess sem trún-
aðarmálið varðar. Ég hef álitið að
slíkt megi hvorki óviðkomandi
læknar né aðrir gera, nema að fyr-
ir liggi annaðhvort leyfi sjúklings
eða úrskurður dómstóls í sérhverju
tilfelli.
Það sem hefur augljóslega dregið
bæði þessi mál samtímis í fjölmiðla
er auðvitað sú staðreynd að grunur
um misferli lækna kallaði á frekari
rannsókn á forsendum reikninga
þeirra. Réttmæt og eðlileg könnun
á reikningum lækna er framkvæm-
anleg án þess að brjóta lög og regl-
ur. Þess vegna hefur umdeildum
rannsóknum verið mótmælt harð-
lega.
Gjaldskrár lækna
Til eru tvenns konar gjaldskrár.
Önnur er sérfræðigjaldskrá Lækna-
félags Reykjavíkur. Sérfræðingar
(í öðrum greinum en heimilislækn-
ingum) nota hana m.a. við störf sín
á læknastofum. Hin er gjaldskrá
heilsugæslulækna. Báðar gjald-
skrámar eru skv. samningi milli
Tryggingastofnunar ríkisins og
fulltrúa lækna. Hér ber þess að
geta að samið er um gjaldskrá
heilsugæslulækna (hgl.) skv. lög-
um, því í Lögum um heilbrigðis-
þjónustu nr. 57 20. maí 1978 III
kafla gr. 22 segir að hgl. skuli taka
laun með tvennu móti, föst laun
fyrir embættisstörf (sem rakin eru
í erindisbréfi þeirra)_ og laun skv.
umsaminni gjaldskrá fyrir almenn
læknisstörf.
Hgl. sinnir þannig almennum
læknisstörfum samkvæmt gjald-
skrársamningi milli Læknafélags
íslands og Tryggingastofnunar
ríkisins (T.r.). Núgildandi samning-
ur var gerður þann 16. júní 1987
með gildistöku frá 1. sama mánað-
ar. Í þessum samningi birtist þá (í
fyrsta sinn) svohljóðandi ákvæði:
(3. mgr.) „T.r. eða sjúkrasamlagi
er hvenær sem er heimilt að krefja
Iækni skýringa á reikningi og
stöðva greiðslu á honum þar til nið-
urstaða um réttmæti hans er feng-
in. Læknum T.r. og sjúkrasamlaga
skal heimilt, án fyrirvara, að fara
á stofur lækna og skoða sjúklinga-
bókhald og önnur þau gögn, sem
þeir telja nauðsynleg til staðfesting-
ar á læknisverki.
Vegna mótmæla og athuga-
semda allmargra lækna, þ.m.t.
landlæknis, báðu stjómir læknafé-
laganna (ísl. og Rvk.) um úrskurð
siðanefndar Læknafélags íslands
um þetta eftirlitsákvæði. Nefndin
taldi ákvæðið ekki vera í andstöðu
við Codex Ethicus (siðareglur
lækna) og heldur ekki vera laga-
brot. M.a. vegna þessarar niður-
stöðu átti Læknafélag Islands í erf-
iðleikum með að taka undir mót-
mæli lækna gegn hinum samnings-
bundnu eftirlitsákvæðum, sem
komu reyndar inn í samningana
vegna síendurtekinna ábendinga af
hálfu fulltrúa T.r. um að ekki væri
allt með felldu varðandi reikninga
einstakra lækna. Fulltrúar lækna
vom þá bæði orðnir leiðir og þreytt--
ir á umræðunni um hugsanleg af-
brot einstakra lækna og féllust því
á þessi vafasömu ákvæði, frekar
en að sitja undir áframhaldandi
sögusögnum. Enda vildu læknar
hreinsa andrúmsloftið engu síður
en fulltrúar T.r. í byijun sl. árs
náðist samkomulag milli T.r. og
Læknafélags Islands um aðra að-
ferð við eftirlit með reikningum.
Sú leið hefur verið kölluð „Árbæjar-
aðferðin" í íjölmiðlum. Meira um
hana síðar.
Sjúkraskýrslur
„Sjúklingabókhald" það sem
nefnt er í gjaldskrársamningunum
getur verið samsett á eftirfarandi
hátt: Fjölskylduskrá með sérstöku
íjölskyldunúmeri. I þeirri skrá er
að fínna sjúkraskrá (journal) sér-
hvers fjölskyldumeðlims, sem
skráður er. Á kápu flestra sjúkra-
skráa er að fínna ýmsa reiti til söfn-
unar almennra upplýsinga um skjól-
stæðinginn. Fremst í sjúkraskrá er
að fínna heilsuvandaskrá til sam-
antektar. Þá er að fínna fram-
haldsblað til daglegrar skráningar
samskipta. Einnig er að fínna
flæðiblað sem t.d. er notað til varð-
veislu rannsóknarniðurstaðna.
Jafnframt er þar að fínna lyfja-
blað. Auk þessa er ýmislegt annað
varðveitt í sjúkraskrá s.s. afrit eða
ljósrit vottorða, aðsend læknabréf
varðandi legu, meðferð eða rann-
sókn á sjúkrastofnunum ásamt
þjónustu sérfræðinga, sem hafa
haft með viðkomandi sjúkling að
gera. Einnig er stundum að fínna
þar persónuleg bréf sjúklings til
síns læknis. Til „sjúklingabókhalds"
verður einnig að telja samskipta-
seðla, sem hið opinbera lætur gera
og útvegar heilsugæslustöð. Um
tvær gerðir er að ræða. Annar í
einriti og hinn í þríriti. Þann fyrri
nota bæði læknar og hjúkrunar-
fræðingar og skrá þar aðeins þau
samskipti, sem ekki koma inn í
reikninga til sjúkrasamlags. Hinn
er samsettur þannig: Fyrsta blaðið
er reikningseyðublað með upplýs-
ingum um kennitölu sjúklings, nafn
og heimilisfang, tímasetningu, upp-
hafsst. og númer læknis, þjónustu-
form, sem veitt er, og með tilvísan
í sérstakan lið umsaminnar gjald-
skrár, þ.e. hvað gert var fyrir sjúkl-
inginn. Efst á blaðið kvittar sjúkl-
ingur að þjónustu lokinni í öllum
tilfellum öðrum en vitjunum.
Skyldur lækna
I III kafla erindisbréfs heilsu-
gæslulækna (hgl.) er fjallað um
skyldur þeirra (og yfirlækna hgst.)
varðandi „færslu heilsufarsskráa".
Þar segir í 14. gr.: „Heilsugæslu-
lækni (yfírlækni) ber að tryggja að
ekki hafí aðrir aðgang að upplýsing-
um í heilsufarsskrám en það starfs-
fólk stöðvarinnar sem hann telur
nauðsynlegt vegna starfa þess.
Honum ber að biýna þagnarskyldu
fyrir starfsliði stöðvarinnar." Hér
er tekið fram að þeir einir, sem í
starfí sínu á stöðinni tengjast hags-
munum sjúklinganna, skuli hafa
aðgang að sjúkraskýrslunum.
f 15. gr. Læknalaga frá 1. júlí 1988,
segir m.a.: „Lækni ber að gæta
fyllstu þagmælsku og hindra að
óviðkomandi fái upplýsingar um
sjúkdóma og önnur einkamál er
hann kann að komast að sem lækn-
ir. Þetta gildir ekki bjóði lög annað
eða sé rökstudd ástæða til þess að
ijúfa þagnarskyldu vegna brýnnar
nauðsynjar. Samþykki sjúklings,
sem orðinn er 16 ára, leysir lækni
undan þagnarskyldu. Áð öðrum
kosti þarf samþykki forráða-
manns."
Ég get engan veginn skilið grein-
ina svo að skoðun „sjúklingabók-
halds“ til staðfestingar á réttmæti
reikninga lækna til sjúkrasamlaga
eigi heima í undantekningum þeim
sem hér koma fram á trúnaðar-
skyldum læknis gagnvart sjúklingi
sínum.
í Codex Ethicus kemur fram
höfuðreglan varðandi meðferð
læknis á sjúklingabókhaldi gagn-
vart þriðja aðila (I, 9, 2. mgr.):
„Læknir má ekki láta af hendi vott-
orð eða skýrslur um sjúkling án
samþykkis hans eða nánustu vanda-
manna, sé hann sjálfur ekki fær,
nema lög eða úrskurður bjóði svo.“
Og einnig í II, 3, l'. mgr.: „Lækni
er skylt að forðast eftir fremsta
megni að hafast nokkuð að, er veikt
gæti trúnaðarsamband hans við
sjúklinga. Honum er óheimilt að
ljóstra upp einkamálum, sem sjúkl-
ingar hafa skýrt honum frá eða
hann hefur fengið vitneskju um í
starfí sínu, nema með samþykki
sjúklings, eftir úrskurði eða sam-
kvæmt lagaboði."
Hér kemur ekkert fram, að mínu
mati, sem veitir lækni heimild til
að leyfa fulltrúum frá Trygginga-
stofnun eða Ríkisendurskoðun að
skoða sjúkraskýrslur, jafnvel þótt
þeir hafí með sér lækni til aðstoð-
ar, þegar hlutverk og þar með er-
indi læknisins varðar ekki hags-
muni sjúklings. Á þessu atriði virð-
ist siðanefnd Læknafélags íslands
einmitt hafa flaskað, þegar hún
fékk eftirlitsákvæði gjaldskrár-
samnings til umsagnar og komst
að allt annarri niðurstöðu í úrskurði
sínum, eins og áður segir. Þama
hafa menn ekki gert sér grein fyrir
því, t.d. að trúnaðarlæknar T.r. eiga
engan réttá að vasast í einkamálum
annarra sjúklinga en þeirra, sem
eiga einhveija hagsmuni undir því
komið, t.d. við örorkumat að þeir
kynni sér einkamálin, til að geta
sinnt hagsmunum sjúklinganna
gagnvart T.r., með hliðsjón af gild-
andi lögum og reglugerðum. Það
sem þeir komast að í slíku starfi,
verða þeir að varðveita samkvæmt
þagnarskyldunni
Árbæjarmálið
Fyrir rúmu ári tilkynntu fulltrúar
T.r., að þeir hygðust koma á heilsu-
gæslustöðina í Arbæ, ásamt fulltrú-
um frá Læknafélagi íslands, til að
gera könnun á sjúkraskýrslum
stöðvarinnar í þeim tilgangi að
sannreyna réttmæti reikninga eins
af þremur læknum stöðvarinnar.
Erindi sínu til stuðnings vísuðu
þeir í áðurnefnt eftirlitsákvæði í
gjaldskrársamningi heilsugæslu-
lækna. Sem yfírlæknir á staðnum
bannaði ég þeim allan slíkan að-
gang með tilvísan í skilning minn
á gildandi lagaákvæði um þagnar-
skyldu lækna, erindisbréf mitt og
siðareglur lækna, enda lá Ijóst fyrir
að sendinefndin hafði ekki í fartesk-
inu umboð frá skjólstæðingum
stöðvarinnar þ.e. eigendum trúnað-
armálanna sem skoða átti. Þrátt
fyrir bannið mætti sendinefnd (3
læknar og 2 lögfræðingar) á stöð-
ina. Ég lýsti þá formlega yfir bann-
inu og 2 lögreglumenn voru sóttir
til að gera skýrslu. Við brottför
nefndarinnar var mér tjáð að fram-
hald yrði á málinu.
Ég hafði áður tilkynnt landlækni
þessa ákvörðun mína og vissi reynd-
ar fyrir, að ég ætti stuðning hans
visan, enda hafði hann áður lýst
andstöðu sinni við eftirlitsákvæði
gjaldskrársamninganna.
Mér var fullljóst að ákvörðun
þessi ætti eftir að sæta rangtúlkun,
bæði í fjölmiðlum og meðal almenn-
ings, jafnvel þótt ég hamraði á því
sérstaklega, að með aðgerðinni
væri ég engan veginn að taka af-
stöðu til þess máls, sem upp var
komið milli hins grunaða læknis og
fulltrúa hins opinbera. Ég var að-
eins að mótmæla rannsóknarað-
ferðinni og vildi fá dómsúrskurð
varðandi urndeilda eftirlitsákvæðið.
Nú fóru íjölmiðlarnir af stað.
Fréttamenn virtust hafa komist í
feitt. Læknamafían farin af stað.
Yfírlæknirinn bannar rannsókn í
máli grunaðs kollega! Sumt varð í
umfjölluninni óvægið og óvandað.
Rangar tölur voru birtar og leiðrétt-
ing fékkst jafnvel ekki birt. Nánar
um það síðar.
Þáttur
Ríkisendurskoðunar.
Þótt fulltrúar T.r. hafi átt þess
kost að vísa banni mínu við skoðun-
arbeiðni þeirra til gerðardóms skv.
gjaldskrársamningnum, gerðu þeir
það ekki, heldur sendu þeir Ríkis-
endurskoðun málið. Lögmaður
Ríkisendurskoðunar tjáði mér að
hann og fleiri hefðu vissan skilning
á afstöðu minni gagnvart eftirlits-
ákvæði gjaldskrársamningsins, en
vildi ekki trúa því, að ég ætlaði líka
að meina Ríkisendurskoðun aðgang
að sjúkraskýrslunum. Að höfðu
samráði við Jón Steinar Gunnlaugs-
son hrl. tilkynnti ég Ríkisendur-
skoðun bréflega að ég meinaði þeim
einnig aðgang, enda teldi ég að
ákvæði læknalaga heimilaði mér
ekki að veita þeim slíkan aðgang.
Þar að auki vissi ég að unnt væri
að kanna réttmæti reikninga á ann-
an og löglegan hátt.
Úrskurður fógeta.
Ríkisendurskoðun lagði málið
fyrir borgarfógeta. í Fógetarétti
gerði Ríkisendurskoðun nú ekki ein-
ungis kröfu um að fá aðgang að
skýrslum til að kanna réttmæti
reikninga hins grunaða læknis. Nú
var gerð krafa um að komast í all-
ar sjúkraskrár hgst. í Árbæ og
málinu beint gegn öllum læknum
stöðvarinnar svo og stjóm hennar.
Stuttu síðar hafnaði fógeti beiðni
Ríkisendurskoðunar á þeim for-
sendum, að ekki væri hægt að verða
við kröfu þeirra eins og hún var
lögð fram.
Ég skildi dómsniðurstöðuna
þannig að sökum galla í framsetn-
ingu kröfu Ríkisendurskoðunar hafí
ekki verið unnt að meta hvort þagn-
arskylduákvæði læknalaga hefði
meira eða minna vægi en lögin að
baki Ríkisendurskoðun. Engu að
síður fór ríkisendurskoðandi með
þennan úrskurð niðrí Alþingi og
fékk lagabreytingu út á hann! Áður
hafði ég skrifað opið bréf til allra
þingmanna til að reyna að útskýra
málið. Þar benti ég á að vafasamt
mætti telja, að úrskurður fógeta,
sem slíkur, réttlætti kröfu um laga-
breytingar. Bréf mitt hafði tak-
mörkuð áhrif, ef nokkur. Þrátt fyr-
ir auknar rannsóknarheimildir
Ríkisendurskoðunar skv. nýfengn-
um lagabreytingum, tel ég enn sem
áður að hvorki þeir, iié aðrir, í sams