Lesbók Morgunblaðsins - 01.10.1983, Blaðsíða 11

„Framhjáhlaup“ (Bypass)
Úr ósæöinni liggur hægri kransæð, sem i myndinni hefur verið opnuð, og í ljós koma æðaþrengsli á háu stigi. Æð,
sem tekin hefur verið úr fæti, er saumuð fyrir aftan þrengslin og grædd fyrir framan þau við ósæðina, svo að blóðið
geti runnið um æðina frá ósæðinni yfir í aftari hluta kransæðarinnar.
krampa að ræða, sem bót var
ráðin á. Ef ekki tekst með þessu
að opna æðina, er reynd upp-
lausn blóðtappans (thrombo-
lyse).
Fyrst er gefið heparín, blóð-
þynningarefni, til að koma í veg
fyrir ofnæmisviðbrögð gagnvart
keðjukokkahvatanum. Síðan er
hann gefinn í gegnum kerann
(slönguna), sem liggur til hinnar
sjúku æðar.
Sársaukinn hverfur
þegar æðin opnast
Samkvæmt yfirliti frá fimm
þýzkum sjúkrahúsum var Ram-
us descendens anterior, ein
grein vinstri kransæðar, lokuð í
46% tilfella, hægri kransæð í
36% tilfella og Ramus circon-
flexus, önnur grein vinstri
kransæðar, 1 18% tilfella. Al-
gjörar stíflur voru í um 80% til-
fella, en um 20% æðanna voru
stíflaðar að hluta.
Kannað var með 15 mínútna
millibili með æðaröntgenmynd
(kontroll-angiographien),
hvernig opnun hinnar lokuðu
æðar gengi. Yfirleitt kemur það
fram hjá sjúklingunum, að þeir
losna þegar við sársauka, er æð-
in hefur opnazt. Síðan verða
ósjaldan truflanir á hjartslætti.
Megintilgangurinn með því að
opna aftur stíflaða kransæð er
ekki einungis fólginn í því að
koma blóðstreymi í gang á ný,
heldur að bjarga hjartavöðvan-
um, sem ekki fær blóð, og draga
þannig eftir mætti úr afleiðing-
um æðastíflunnar. Endurnýjað
blóðstreymi dugar sjúklingnum
ekki, ef það fer aðeins um dauð-
an vef.
Við læknisaðgerðir eru viss
vandamál því samfara að dæma
um árangur skjótrar endurnýj-
unar blóðflæðis. Það er mismun-
andi, hvernig æðastífla verður
til hjá hinum ýmsu sjúklingum,
og einnig er erfitt að mæla
nákvæmlega stærð stíflanna hjá
mönnum. Þá getur það einnig
skeð, að starfsemi vinstra hvolfs
lagist sjálfkrafa, áður en til að-
gerða hafi verið gripið gegn
æðastíflunni, en það byggist þá
á hliðaræðunum og björgunar-
viðbrögðum hins heila hluta
hjartavöðvans sem og hjarta- og
æðakerfinu í heild.
En það eru vísbendingar og
staðreyndir, sem staðfesta
árangurinn af upplausn blóð-
tappa í kransæðum. Sjúkl-
ingarnir losna nær undantekn-
ingarlaust þegar í stað við sárs-
auka og ótta, eftir að kransæðin
hefur opnazt aftur. Einnig hafa
hjartalost og alvarlegar trufl-
anir á starfsemi hjartans orðið
sjaldgæfari eftir árangursríka
meðferð með keðjukokkahvata.
í okkar deild heppnuðust að-
gerðirnar vel á fimm sjúkling-
um, sem höfðu fengið hjartalost,
allir með stíflu í hægri kransæð,
og voru útskrifaðir af sjúkra-
húsinu. Það ber að hafa í huga,
að hjartalost hefur með þeirri
meðhöndlun, sem beitt hefur
verið hingað til, leitt til dauða í
90% tilfella.
Þó að niðurstöður kannan-
anna í heild liggi enn ekki fyrir,
hefur verið hægt að sýna fram
á, að dánartíðni í sjúkrahúsum,
sem áður var 22%, hafi lækkað
niður í 6%, eftir að lækningar
hófust með keðjukokkahvata,
eins og áður greinir. Það ber
sérstaklega að taka fram, að
sjúklingarnir, sem hér áttu hlut
að máli, voru á engan hátt vald-
ir úr til dæmis með hliðsjón af
aldri eða ásigkomulagi.
Niðurstöður amerískrar könn-
unar gefa þó tilefni til enn meiri
bjartsýni. Hún varðaði sjúkl-
inga með tiltölulega slaka
hjartastarfsemi miðað við dælu-
afköst. Dauðsföll meðal þessara
sjúklinga á sjúkrahúsum var
4,3% við meðhöndlun með
keðjukokkahvata. Framfarirnar
eru mjög greinilegar, þegar sú
tala er borin saman við dánar-
tíðnina 39%, sem raunin hafði
verið meðal tiltekins hóps
manna, sem þjáðust af sams
konar hjartabilun.
Þegar eftir að tekið var að
leysa upp blóðtappa í kransæð-
um, var batinn tekinn sem
merki um björgun hjartavöðva
og þar með einnig álitið, að um
vel heppnaða lækningaraðferð
hefði verið að ræða. En þá var
þess ekki gætt, að batinn gæti
að nokkru leyti einungis verið að
þakka hinu sjálfvirka jafnvæg-
iskerfi. Samdrátturinn getur
aukizt í hinum heilbrigða hluta
hjartavöðvans, þegar stífla veld-
ur lömun í einum hluta. í því
tilfelli er ekki hægt að draga
óyggjandi ályktanir af hjarta-
starfseminni um stærð þess
vöðvasvæðis, sem bjargazt hef-
ur.
Æðaþrengslin
leysast ekki upp
Æðamyndarannsóknir, sem
gerðar hafa verið hingað til eftir
aðgerðirnar, hafa sýnt, að lík-
urnar á því, að sjúku svæði
hjartavöðvans verði bjargað,
séu þeim mun minni sem lengra
líður frá því er æðin stíflaðist.
Það er ástæðan til þess, að við
reynum meðferð með keðju-
kokkahvata aðeins á fyrstu
þrem klukkustundunum, eftir að
æðin stíflaðist.
Við megum ekki gleyma því,
að með þessari lækningaraðferð
er blóðtappinn aðeins leystur
upp, ef hún heppnast. Æða-
þrengsli, sem stafa af kölkun,
verða fyrir hendi eftir sem áður.
Það táknar í fyrsta lagi of lítið
blóðflæði og í öðru lagi, að
hætta er á því að æðin lokist
aftur, en samkvæmt reynslu al-
mennt eru líkurnar á því um
20%.
Þessi endurtekna lokun er
greinilega óháð þeirri aðferð til
blóðþynningar, sem beitt er, eft-
ir að blóðtappi í kransæð hefur
verið leystur upp. Slík lokun
getur gert að engu árangur að-
gerðanna.
Af því er ljóst, að upplausn
blóðtappa er liður í áætlun í því
skyni að vinna bug á æðastíflu
og að frekari aðgerða er þörf til
að koma blóðstreyminu í fullt
lag aftur. En áður en hægt er að
taka ákvörðun um þær aðgerðir,
verður að ganga úr skugga um
það, hvort opnun æðarinnar hafi
í raun og veru leitt til björgunar
á vöðvafrumum í hjartanu: Ef
þær vöðvafrumur, sem æðin
flutti næringu til, voru þegar
varanlega skaddaðar, áður en
æðastíflan var leyst upp, myndu
frekari aðgerðir ekki megna að
bæta ástandið.
Hafi það verið sannreynt, að
vöðvafrumunum hafi tekizt ða
bjarga með upplausn æðastífl-
unnar — en það er hægt með því
að gefa efnið thallium-201 inn í
hina lokuðu æð og fylgjast með
gangi þess — þarf að grípa til
frekari aðgerða til að tryggja
árangurinn. Þá kemur fyrst og
fremst til greina „bypass“-
uppskurður: Æðarbútur er
græddur þannig, að hann verði
eins og hliðaræð eða útskot
framhjá stífluðu æðinni. Þetta
þarf að gerast skjótt.
Útvíkkun með
loftdælingu
Önnur aðgerð, sem nú er hægt
að grípa til, ef fljótt er brugðizt
við, er fólgin í því, að slöngu
með lítilli blöðru er rennt að
æðaþrengslunum eins og við
hjartaþræðingu, og þar er æðin
víkkuð út með því að dæla lofti í
blöðruna.
Bilunin á starfsemi hjartans
og hin alvarlegasta tegund
hennar, bráð kransæðastífla, er
í eðli sínu röskun á jafnvægi
milli aðstreymis súrefnis og
þarfar á því. Með því að leysa
upp æðastífluna og koma þannig
blóðstreymi um kransæð í lag
aftur, er örlagaríkum árangri
náð og líðan sjúklingsins gjör-
breytist þegar í stað. Þetta tekst
í 85 tilfellum af hundrað og þarf
að gerast innan þriggja stunda,
eftir því sem nú er vitað.
Þrátt fyrir þessar uppörvandi
niðurstöður er þessi lækningar-
aðferð ávallt háð rannsóknum
að því leyti, að bráðnauðsynlegt
er að ganga úr skugga um það,
hvaða sjúklingur hafi not fyrir
hana og hver áhættan sé. Enn-
fremur er þekking okkar á þeim
gangi mála, sem leiðir til þess,
að æð, sem opnuð hafi verið, lok-
ist á ný, harla takmörkuð. ítar-
legra rannsókna er því þörf á
þeim atriðum. I þessu sambandi
er takmarkið ekki hvað sízt að
lengja tímann, áður en „by-
pass“-uppskurðurinn er gerður,
svo að hjartavöðvinn nái að
jafna sig sem bezt lífefnafræði-
lega.
Lyf, sem leysa upp blóðtappa,
hafa einnig vissa ókosti í för
með sér, svo sem að þau stuðla
að aukinni blæðingu. Þess er þó
að vænta, að nýrri lyf muni hafa
minni aukaverkanir. Hugsan-
legt er einnig, að efni, sem henta
til að mynda skjótlega á ný hin
orkuríku fosföt, geti að minnsta
kosti að hluta komið í veg fyrir
frumudauða og þar með dregið
úr kransæðastíflunni.
Rannsóknir næstu ára munu
þess vegna beinast að því,
hvernig hægt er að minnka stífl-
una, því að stærð hennar ræður
örlögum sjúklingsins.
— Sv.A — úr
„Biid der Wissenschaft"
11