Læknablaðið - 15.03.1982, Page 9

LÆKNABLAÐID
67
epiduralholið við meðhöndlun á verk, svo sem
eftiraðgerðarverk, verkjum eftir áverka og
langvinnum verk. Athuganir okkar benda í
sömu átt.
Þótt ópíumviðtæki séu dreifð vítt um mið-
taugakerfið (1), virðist sem verkunarstaður
epidural-morfínsins sé í mænuhlaupi (substan-
sia gelatinosa). Töfin á töku deyfingar frá pví
er morfínið er gefið í epiduralholið, virðist
benda til pess, að a.m.k. hluti af morfíninu purfi
að síast gegnum mænubast (dura mater), áður
en nokkur deyfing fæst. Magora (6) hefur sýnt
fram á tilvist morfíns í heilamænuvökva (cere-
bro spinal fluid) eftir epidural-morfíngjöf.
Pað, að ekki verður seinkomin öndunar-
deyfð eftir epiduralmorfín, bendir til pess, að
mjög lítið af lyfinu síist alla leið að öndun-
arstöðvum. Aftur á móti, sé morfín gefið intra
thecalt, getur orðið hæg síun upp að önd-
unarstöðvum og valdið seinkominni öndun-
ardeyfð. Má pví álykta, að ntunur pessara
tveggja aðgerða sé fyrst og fremst magnbund-
inn, pað er pví magni, sem berst yfir í
heilamænuvökva (CSF). Ekki hafa pó allir, sem
kannað hafa mænugefin deyfilyf, lýst seinkom-
inni öndunardeyfð. Við epidural-morfíngjöf
síast ekki allt morfínið í gegnum dura mater.
Epiduralholið er mjög æðaríkt og hluti hlýtur
að frásogast í æðakerfið. Pegar epiduralholið
er sérlega æðaríkt, eins og seinast í meðgöngu,
er frásog í æðakerfið svo mikið, að lítil deyfing
fæst (17). Þar sem aðeins lítið brot af hinum
upprunalega lága skammti af morfíni fer í
gegnum dura, bendir pað á mjög sérhæfða
virkni t.d. viðtæki, sem eru prívíddarsérhæfð
(stereo-specific). Pessi hugmynd hefur komið
fram áður byggð á pví, að mólekúlgerð
encephalina og hlutar morfínmólekúlsins séu
svo líkir (1). Samt sem áður er erfitt að taka
pessari hugmynd sem algildum sannleika, pví
að komið hefur í ljós, að önnur deyfilyf og efni,
annað hvort intra thecalt eða í epiduralholið,
gefa næstum jafn góða deyfingu, t.d. Pethidín
og Fentanýl.
Epidural-morfín hefur marga kosti umfram
pær aðferðir, sem nú eru notaðar til meðhöndl-
unar á bráðum verkjum. Þær aðferðir, sem nú
eru notaðar, má draga saman í eftirfarandi:
a) Víðtæka (systemiska) gjöf verkjalyfja, svo
sem i.v., per os.
b) Svæðisdeyfingu (regional blocks), par sem
notuð eru staðbundin deyfilyf og virkni
peirra framlengd með æðasamdragandi efn-
um.
c) lntra thecalt morfín.
Kostir epidural morfíngjafar virðast pví vera
eftirfarandi:
1) Engin víðtæk eitrunareinkenni morfíns
eins og við víðtæka gjöf.
2) Tiltölulega lág tíðni öndunardeyfðar borið
saman við intra thecal morfíngjöf.
3) Engin truflun á sympatísku taugakerfi.
4) Engin truflun á annarri skynjun eins og t.d.
í svæðisbundinni deyfingu.
5) Vegna gæða deyfingarinnar má byrja
sjúkrapjálfun og aðra hreyfingu mjög
snemma.
6) Pótt gefið sé í ákveðið svæði í mænuholi,
veldur síunin í gegnum dura pví, að
morfínið dreifist á margar mænutaugar og
veldur pví útbreiddri deyfingu án ákveð-
inna efri marka. Petta er ólíkt svæðabund-
inni deyfingu, par sem deyfingin er
takmörkuð við ákveðna einingu (seg-
ment).
7) Löng virkni. Hefur verulega lengri verkun
en t.d. staðbundin deyfing og eins víðtæk
deyfilyfjagjöf.
8) Eftiraðgerðareftirlit með sjúklingum pægi-
legt og auðvelt.
9) Engin meltingarfæratruflun, t.d. hægða-
tregða, sem algeng er við víðtæka gjöf (8).
10) Engir höfuðverkir eftir gjöf, sem stundum
koma fyrir eftir intra thecal deyfingu.
Pað eru ókostir við epidural-morfín, pótt í
samanburði við kosti virðist peir óverulegir.
Þessir ókostir eru:
1) Þegar morfín er gefið epiduralt, getur pað
verið frásogað í æðakerfið mjög snöggt og
getur pá orsakað öndunardeyfð snögglega
(21). Aftur á móti sé morfín gefið intra
thecalt, verður magn morfíns í heilamænu-
vökva mjög hátt og veldur beinum áhrifum
á öndunarstöð til depurðar. í öllum tilfell-
um, par sem öndunardeyfð sást, höfðu
sjúklingarnir fengið verulega stærri
skammta af morfíni eða deyfilyfjum heldur
en notað var í okkar könnun.
2) Tiltölulega stutt verkun miðað við mænu-
vökvagefið morfín, par sem meðallengd
deyfingar er um 3 dagar (18). Til að komast
hjá pessu má endurtaka inngjöf epidural-
morfíns eftir pörfum. í okkar könnun voru
fáir sjúklingar, sem purftu á pví að halda.
Stór hluti venjulegra handlækninga hefur