Læknablaðið - 15.09.2000, Page 41

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
setning ósæðarinnar, lungnaslagæðarinnar og vinstri
gáttar er alltaf hin sama.
Hjarta líffæragjafans er venjulega ekki utan
líkama lengur en fjórar til sex klukkustundir eftir
að það hefur verið tekið út og þann tíma er það
geymt í sérstakri lausn. Með sjúklinginn tengdan
hjarta- og lungnavél er hjarta líffæraþegans numið
brott og hið nýja hjarta er grætt í. Osæð og lungna-
slagæð hins nýja líffæris eru tengdar samsvarandi
æðum og vinstri og hægri gátt eru tengdar gáttum
líffæraþegans. Hjartað byrjar svo að slá í hinu nýja
umhverfi þegar líkamshita hefur verið náð og
samtímis er sjúklingurinn vaninn af hjarta- og
lungnavélinni.
Eftir aðgerðina er oftast tímabundin þörf á
samdráttarhvetjandi lyfjum enda minniháttar van-
virkni hjartavöðvans algeng fyrst eftir aðgerðina.
Þessi vanvirkni er talin vera vegna blóðþurrðar-
skemmda og skorts á hvatningu frá ósjálfráða
taugakerfinu. Gjörgæslumeðferð eftir líffæraflutn-
inginn er í öllum meginatriðum svipuð gjör-
gæslumeðferð eftir opnar hjartaaðgerðir ef frá er
talin ónæmisbælingin. Ónæmisbælandi meðferð
þarf að byrja um leið og hið nýja líffæri er grætt í
og samanstendur hún í upphafi af háum
skömmtum af barksterum ásamt öðrum ónæmis-
bælandi lyfjum.
Lífeðlisfræði hins ígrædda líffæris
Þar sem hluti hægri gáttar er skilinn eftir við
hjartaflutning eru í raun tveir hlutar af hægri gátt eftir
í hjartaþeganum. Þar með eru líka tveir sínus hnútar
óháðir hvor öðrum og má greina það á hjartalínuriti
hjartaþega. Hægra greinrof er einnig mjög algengt á
hjartalínuriti hjartaþega. Hið nýja hjarta hefur enga
beina tengingu við ósjálfráða taugakerfið þar sem
skorið er á taugar við ígræðsluna. Skortur á boðum
frá skreyjutaug (vagus nerve) veldur óvenju hröðum
grunnhjartslætti og einnig breytist svörun hjartsláttar
við áreynslu. Vöntun á taugaboðum veldur því einnig
að engin sársaukaboð eru samfara blóðþurrð í hjarta-
vöðva. Þótt ótrúlegt sé, virðist sem áðurnefnd
taugatenging eða hluti hennar geti endunýjast (6).
Þrátt fyrir þessa umbreytingu á lífeðlisfræðilegri
svörun og hegðun hins nýja hjarta, er starfsemi þess
undir flestum kringumstæðum eðlileg.
Lyfjameðferð hjartaþega
Grunnónæmisbæling er venjulega cýklósporín eða
takrólímus, sem eru bæði sérhæfð ónæmisbælandi lyf
og hafa þau svipaðan verkunarmáta og auka-
verkanir. Azatíóprín eða mýkófenólat mófetíl er
oftast bætt við, sem frekari ónæmisbælingu.
Barksterar eru notaðir fyrst eftir ígræðsluna en reynt
er að hætta notkun þeirra eftir fyrstu sex mánuðina
þar sem þeir valda óæskilegum aukaverkunum,
einkum í börnum. Flestir hjartaþegar eru einnig á
lyfjum sem miða að því að draga úr aukaverkunum af
ónæmisbælandi lyfjum. Þannig eru flestir á
fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð og lyfjameðferð við
háum blóðþrýstingi og hækkaðri blóðfitu.
Eftirlit
Eftirlit hjartaþega er sérhæft og miðast einkum við
að fylgjast með mögulegri höfnun á hinu nýja líffæri,
möguleika á sýkingu eða aukaverkunum frá ónæmis-
bælandi lyfjum. Almenn líkamsskoðun, blóðrann-
sóknir og ómskoðun á hjarta eru framkvæmdar
mánaðarlega fyrst eftir ígræðsluna og á sex mánaða
fresti eftir fyrsta árið. Mikilvægt er að fylgjast náið
með ónæmisbælingu og fylgikvillum hennar.
Einn flóknasti þátturinn í eftirliti hjartaþega, er
að fylgjast með höfnun í hinu nýja líffæri. Það er
gert með því að taka vefjasýni úr hjartavöðvanum
(endomyocardial biopsy). Hjartaþræðing er gerð á
venjubundinn hátt og þar til gerð töng er þrædd
inn í hægri slegil þar sem vefjasýnin eru tekin.
Þetta er venjulega gert á sex mánaða millibili, örar
fyrst eftir ígræðslu eða ef vandamál verða, en
sjaldnar þegar lengra líður frá ígræðslunni.
Höfnun
Höfnun líkamans á hinu framandi líffæri er ætíð
yfirvofandi hjá líffæraþegum og eru hjartaþegar þar
engin undantekning. Höfnun má skipta í bráða og
langvinna höfnun, sem tekur á sig mismunandi form.
Bráð höfnun kemur fram þegar ónæmisbæling
er minnkuð eða ef aðrar ytri aðstæður eru
ónæmissvörun í vil. Klínísk einkenni höfnunar eru
ósértæk og lúmsk og því mikilvægt fyrir þá sem
annast slíka sjúklinga að hafa þann möguleika
ávallt í huga. Aukaslög frá hjarta og hjartsláttar-
truflanir eða fyrstu gráðu leiðslurof þarf að taka
alvarlega í hjartaþegum þar sem slíkt geta verið
fyrstu einkenni um höfnun. Grunur um bráða
höfnun vaknar oft á klínískum grunni en grein-
ingin sjálf byggist á sérstöku vefjafræðiútliti á
vefjasýni úr hjartavöðvanum, eins og kemur fram
að ofan. Til er alþjóðlegur staðall eða kerfi þar
sem hjartavefjasýnin eru metin eftir vefjafræði-
legu útliti þeirra og gráða frá 1 til 4 ákvörðuð eftir
því hversu slæm höfnunin er (8).
Langvinn höfnun er talin vera orsökuð af
endurteknum bráðum höfnunum eða viðvarandi
höfnun og kemur fram sem kransæðasjúkdómur í
hinu ígrædda líffæri (9). Þessi kransæðasjúkdómur
(post transplant coronary artery disease) er
vefjafræðilega ólíkur venjulegum kransæðasjúk-
dómi. Orsakir hans eru enn óþekktar en miklar
rannsóknir eru á þessu sviði í dag þar sem augu
manna hafa beinst meðal annars að hækkaðri
blóðfitu og cýtómegalóveiru sem hugsanlegum
orsakavöldum (10,11). Útbreidd þrengsli í smáum
Læknablaðið 2000/86 585