Læknablaðið - 01.05.2017, Page 28

ENGLISH SUMMARY
A 55 year old female with rheumatoid arthritis who was repeatedly
admitted to internal medicine for fever, shortness of breath and pleuritic
chest pain. Laboratory work up showed normal WBC but elevated CRP
and sedimentatation rate. Cultures were negative. Imaging studies
revealed elevated diaphragms, bilateral atelectasis and pleural fluid
but normal lung parenchyma. Lung function testing showed restrict-
ion. Anti-dsDNA and anti-Ro/SSA were elevated. A clinical diagnosis
of anti-TNF-induced lupus secondary to infliximab and shrinking lung
syndrome was made. The patient showed improvement on steroids but
subsequent worsening when tapered. Rituximab was then initiated with
good results.
Vanishing lungs - a case report
Þórunn Halldóra Þórðardóttir1, Árni Jón Geirsson2, Sif Hansdóttir3
1Department of Internal Medicine, 2Department of Rheumatology, 3Department of Respiratory Medicine, Landspitali University Hospital.
Key words: rheumatoid arthritis, infliximab, restrictive lung disease, shrinking lung syndrome, anti-TNF induced lupus.
Correspondence: Þórunn Halldóra Þórðardóttir, thorhtho@landspitali.is
1. Munoz ML, Gelber AC, Houston BA. Into Thin Air:
Shrinking Lung Syndrome. Am J Med 2014; 127: 711-3.
2. Singh R, Huang W, Menon Y, Espinoza LR. Shrinking lung
syndrome in systemic lupus erythematosus and Sjogren‘s
syndrome. J Clin Rheumatol 2002; 8: 340-5.
3. Hemmati I, Blocka K. Shrinking lung syndrome masked
by pleuropericarditis: a case report and review of the
literature. Clin Rheumatol 2012; 31: 1741-4.
4. Duron L, Cohen-Aubart F, Diot E, Borie R, Abad S, Richez
C, et al. Shrinking lung syndrome associated with system-
ic lupus erythematosus: A multicenter collaborative
study of 15 new cases and a review of the 155 cases in the
literature focusing on treatment response and long-term
outcomes. Autoimmun Rev 2016; 15: 994-1000.
5. Toya SP, Tzelepis GE. Association of the shrinking lung
syndrome in systemic lupus erythematosus with pleurisy:
a systematic review. Semin Arthristis Rheum 2009; 39:
30-7.
6. Henderson LA, Loring SH, Gill RR, Liao KP, Ishizawar R,
Kim S, et al. Shrinking lung syndrome as a manifestation
of pleuritis: a new model based on pulmonary physi-
ological studies. Rheumatol 2013; 40: 273-81.
7. Pillai S, Mehta J, Levin T, Muzumdar H, Nandalike
K. Shrinking lung syndrome presenting as an initial
pulmonary manifestation of SLE. Lupus 2014; 23: 1201-3.
8. Langenskjöld E, Bonetti A, Fitting JW, Heinzer R, Dudler
J, Spertini F, et al. Shrinking lung syndrome success-
fully treated with rituximab and cyclophosphamide.
Respiration 2012; 84: 144-9.
9. Benucci M, Li Gobbi F, Fossi F, Manfredi M, Del Rosso
A. Drug-induced lupus after treatment with infliximab
in rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2005; 11: 47-9.
10. Louis M, Rauch J, Armstrong M, Fitzcharles MA.
Induction of autoantibodies during prolonged treatment
with infliximab. J Rheumatol 2003; 30: 2557-62.
11. pneumotox.com/effect/view/454/infliximab/V.d/pleural-
pericardial-effusion-ana-positive-di-lupus/ - apríl 2017.
12. Williams EL, Gadola S, Edwards CJ. Anti-TNF-induced
lupus. Rheumatology 2009; 48: 716-20.
13. rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/
Criteria/ACR-Endorsed-Criteria – janúar 2017.
14. De Bandt M, Sibilia J, Le Loet X, Prouzeau S, Fautrel B,
Marcelli C, et al. Systemic lupus erythematosus induced
by anti-tumor necrosis factor alpha therapy: a French
national survey. Arthritis Res Ther 2005; 7: R545-51.
eru ekki með fullu þekktar og meinalífeðlisfræðin á bakvið sjúk-
dómsmyndina er ekki nákvæmlega skilgreind. Ýmsum vangavelt-
um hefur verið varpað fram, þá helst um einhvers konar bólgu
í þindarvöðvum (myositis, myopathy) sem leiðir til þindarhástöðu
og vanstarfsemi, eða langvarandi bólgu í fleiðru sem virkjar
verkjareflexa og truflar djúpa innöndun. Smám saman minnkar
þan lungna og vítahringur myndast. Aðrar kenningar hafa verið
settar fram um mögulegan skort á lungnablöðruseyti (surfactant)
með meðfylgjandi samfalli í lungnablöðrum (upphafleg kenning
Hoffbrand og Beck), taugamein í n. phrenicus, almennt máttleysi í
innöndunarvöðvum eða einhvers konar óútskýrða truflun í brjóst-
veggnum.3-6 Í þeim tilfellum sem lýst hefur verið hefur sterameð-
ferð reynst gagnleg (prednisólón 20-80 mg/dag) en nýlegri rann-
sóknir sýna fram á gagnsemi rituximab (anti-CD20 mótefni). Ýmis
önnur lyf notuð við rauðum úlfum, svo sem hydroxychloroqín,
cyclofosfamíð og azathioprín hafa gefið misgóðan árangur.3,4,5,8
Samfara sterameðferð hafa verið reynd bæði theofyllín, sem talið
er auka styrk þindarinnar, og β-2-örvandi lyf, sem minnka þreytu
í þind í gegnum jákvæð samdráttarhvetjandi (jónótróp) áhrif, og
hvort tveggja gefið ágætis árangur.4 Tilfelli þetta sýnir glögglega
hve mikilvægt er að þekkja þessa sjúkdómsmynd þó sjaldgæf sé
og kunna að beita réttri meðferð, ella er hætta á áframhaldandi
framgangi sjúkdómsins með umtalsverðri skerðingu á lífsgæðum.
Svo framarlega sem réttri meðferð er beitt eru horfur þessa heil-
kennis að öllu jöfnu góðar, lungnarúmmál geta orðið eðlileg og
skerðing í fráblæstri getur gengið að mestu leyti til baka.3,4,7
Infliximab er vel þekkt fyrir að leiða til myndunar á ANA og
anti-dsDNA mótefnum hjá sjúklingum með iktsýki en afar sjald-
an veldur það einkennum og klárir lyfjaorsakaðir rauðir úlfar eru
sjaldséðir.9-11 Orsökin fyrir þessu er ekki þekkt. Lyfjaorsakaðir
rauðir úlfar af völdum anti-TNF-alpha hemja (anti-TNF-induced
lupus/ ATIL) á borð við infliximab eru frábrugðnir lyfjaorsökuð-
um rauðum úlfum af öðrum toga (drug-induced lupus/ DIL) að því
leytinu til að í DIL eru ANA og anti-histón mótefni mjög oft jákvæð
(í annars vegar >99% og hins vegar >95% tilfella) en anti-dsDNA
mótefni hins vegar yfirleitt neikvæð (<1% jákv). Í ATIL hins vegar
sjást anti-histón mótefni yfirleitt ekki en anti-dsDNA mótefni eru
jákvæð í >90% tilfella. Jákvætt ENA og lækkun á komplementum
sjást einnig oftar í ATIL, rétt eins og í ofanlýstu tilfelli.12 Skilmerki
sem þarf að uppfylla fyrir greiningu á lyfja-lupus eru fjögur af
þeim 11 skilmerkjum sem sett hafa verið fram af American College
of Rheumatology ásamt því að sjúklingur sé samhliða útsettur fyrir
lyfi sem þekkt er fyrir að valda sjúkdómnum.12,13 ATIL er yfirleitt
sjálftakmarkandi og gengur yfir þegar framkallandi þáttur er
fjarlægður en þekkt dæmi eru um meira langvarandi einkenni og
yfirleitt er þörf á einkennameðferð með sterum eða öðrum ónæm-
isbælandi lyfjum á borð við rituximab.12,14
Heimildir
S J Ú K R A T I L F E L L I
240 LÆKNAblaðið 2017/103