Ljósmæðrablaðið - 01.07.2017, Síða 13

13Ljósmæðrablaðið - júlí 2017
Legvatnsástungum fór stöðugt fjölgandi og árið 1997 voru þær
orðnar 500, en hlutfall verðandi mæðra sem eru 35 ára og eldri hefur
farið úr 5% 1978 í 21% árið 2016 (Hagstofa Íslands, 2017). Á síðasta
áratug hefur verðandi foreldrum verið boðið samþætt líkindamat á
fyrsta þriðjungi meðgöngu, sem leiðir til þess að inngripum eins og
legástungum hefur fækkað.
Lífefnaskimun
Lífefnaskimun fyrir fósturgöllum er um 50 ára gömul og í fyrstu var
markmiðið að leita að miðtaugakerfisgöllum með mælingum á alfa-
fósturprótíni (AFP) í sermi eða legvatni. Fyrir tilviljun uppgötvaðist
að lágt AFP í sermi móður sást oftar ef um var að ræða litningafrávik
hjá fóstri og jukust þá rannsóknir á notkun lífefnamælinga í
forburðarskimun. Í framhaldi af því voru þróuð fjölþátta próf með
fleiri lífefnavísum, svonefnd tví-, þrí- og fjórpróf sem notuð voru
á öðrum þriðjungi meðgöngu til að meta líkur á litningagöllum.
Á tíunda áratug síðustu aldar var þróuð lífefnaskimun byggð á
mælingum á PAPP-A (pregnancy associated plasma prótein A) og
fríu β-hCG (free-human chorionic gonadotropin) í sermi móður
við 11-13 vikna meðgöngu (Guðlaug Torfadóttir og Jón Jóhannes
Jónsson, 2001).
Hnakkaþykktarmæling
Frá árinu 1990 birtust greinar í tímaritum um niðurstöður rannsókna
þess efnis að hægt væri að mæla hnakkaþykkt fósturs við 10-14 vikna
meðgöngu. Um var að ræða ómsnautt svæði á hnakka fósturs sem gat
verið misjafnlega þykkt. Ef hnakkaþykktin var aukin reyndust vera
meiri líkur á litningafráviki eða hjartagalla hjá fóstri (Cullen o.fl.
1990; Nicolaides, Azar, Byrne, Mansur og Marks, 1992; Szabo og
Gellen, 1990).
Sá sem þróaði aðferðina var grískur fæðingalæknir, Kypros
Nicolaides. Hann ásamt samstarfsfólki sínu hjá Fetal Medicine
Foundation í Bretlandi hannaði jafnframt tölvuforrit þar sem
fleiri breytur voru teknar inn í útreikninga, svo sem aldur móður,
meðgöngulengd, hnakkaþykktarmælingin og ef saga var um
litningafrávik í fyrri meðgöngum (Finberg, 2004).
Í desember árið 1998 hófust hnakkaþykktarmælingar hér á landi
sem voru fyrst og fremst í boði fyrir konur sem voru 35 ára og eldri
(María Jóna Hreinsdóttir og Ólafía Margrét Guðmundsdóttir, 2009).
Samþætt líkindamat
Kevin Spencer ásamt Kypros Nicolaides og samstarfsmönnum
á Fetal Medicine Foundation lögðu síðan grunninn að samþættu
líkindamati (Guðlaug Torfadóttir og Jón Jóhannes Jónsson, 2001). Í
því fólst að fyrsta þriðjungs lífefnaskimun og hnakkaþykktarmæling
voru framkvæmd á sama tíma á meðgöngu. Niðurstöðurnar voru
færðar ásamt öðrum upplýsingum um móðurina inn í tölvuforritið og
jafnframt var ákveðið að þrengja tímamörkin þannig að rannsóknin
væri gerð við 11 til 14 vikna meðgöngu. Með þessu var næmi
skimprófsins allt að 90%, en ef einungis hnakkaþykkt er notuð var
næmið tæp 80%. Ef niðurstaða prófsins sýnir að líkur á þrístæðu
21 eru 1:100 eða meira og líkur á þrístæðu 18 eða 13 1:50 eða
meira býðst konunni greiningarpróf, legástunga, ef hún óskar þess
(Nicolaides o.fl., 1992). Líkur á litningafráviki aukast með hækkandi
aldri móður. Aftur á móti finnast um 95% fósturgalla hjá konum sem
eru með enga skilgreinda áhættuþætti. Ein skýring er sú að konur sem
eru yngri en 35 ára eignast að jafnaði fleiri börn (María Hreinsdóttir,
2001; Ragnheiður I. Bjarnadóttir, Guðrún Garðarsdóttir, Alexander
K. Smárason, Gestur I. Pálsson og Eva Jónasdóttir, 2014).
Árið 2006 var kynnt í dreifibréfi frá Landlæknisembættinu að bjóða
ætti öllum barnshafandi konum/verðandi foreldrum upplýsingar um
fósturskimun á fyrsta þriðjungi meðgöngu og samkvæmt klínískum
leiðbeiningum um meðgönguvernd á að bjóða öllum barnshafandi
konum/verðandi foreldrum upplýsingar um fósturskimun (Hildur
Kristjánsdóttir o.fl., 2010; Landlæknisembættið, 2006). Hérlendis
eru 75% til 80% kvenna sem fara í samþætt líkindamat (Ragnheiður
I. Bjarnadóttir o.fl., 2014).
Fósturskimun í móðurblóði (NIPT)
Í þróun hefur verið ný tegund fósturskimunar sem felur í sér að tekin
er blóðprufa úr móðurinni og utanfrumu erfðaefni fóstursins (e. cell-
free DNA) skoðað í móðurblóði (Hill, Fisher, Chitty og Morris.,
2012). Árið 1997 fannst erfðaefni fósturs í blóði verðandi mæðra.
Þessi uppgötvun sýndi fram á að mögulegt var að framkvæma
fósturgreiningu sem fæli ekki í sér aukna áhættu á fósturláti (Lo o.fl.,
1997). Hægt er að greina erfðaefni fósturs við fjögurra til fimm vikna
meðgöngu, en það hverfur fljótt úr blóðrás móður eftir fæðingu
sem gerir það sértækt á meðgöngu. Þó hægt sé að greina erfðaefni
fóstursins strax við fjögurra vikna meðgöngu sýna rannsóknir
að greiningin er ekki áreiðanleg fyrr en við tíu vikna meðgöngu
(Gil, Quezada, Revello, Akolekar og Nicolaides., 2015; Lo o.fl.,
1997). Þetta próf getur gefið sterka vísbendingu um hvort fóstrið
er með þrístæðu á litningi 21, 18 eða 13. Einnig er hægt að greina
fleiri litningafrávik og genagalla með þessari aðferð en munurinn
felst í mismunandi tegundum prófa sem eru í boði (Benn, 2014).
Helsti annmarki þessarar skimunar er að lítill en marktækur hluti á
niðurstöðum eru falskt jákvæðar og því þarf frekari greiningu með
legástungu. Næmi NIPT fyrir þrístæðu á litningi 21 er yfir 99% við
tíu vikna meðgöngu (sjá töflu 1) og tíðni falskt jákvæðra niðurstaðna
er 0,1-1% (Ashoor, Syngelaki, Wagner, Birdir og Nicolaides., 2012;
Bianchi o.fl., 2012; Gil o.fl., 2015; Iwarsson o.fl., 2017). NIPT
var fyrst kynnt í Hong Kong í ágúst árið 2011 og fljótlega eftir
það, eða í október sama ár, var verðandi foreldrum á einkastofum
í Bandaríkjunum boðið upp á þessa skimun. Árið 2014 var NIPT í
boði fyrir barnshafandi konur á einkastofum í yfir 60 löndum (Allyse
o.fl., 2015).
Fósturskimun í móðurblóði skimar fyrir ofangreindum
litningafrávikum með mun meiri nákvæmni en núverandi aðferðir
við fósturskimun og því verður minni þörf fyrir fósturgreiningu með
legástungu sem felur í sér 1% hættu á fósturláti. Eins og staðan er í
dag getur fósturskimun í móðurblóði ekki gefið sömu upplýsingar og
fósturgreining með legástungu. Aðferðin er þó í stöðugri þróun og
fjöldi gena- og litningafrávika sem hægt er að greina með aðferðinni
er alltaf að aukast (Benn, 2014; Hill o.fl., 2012).
Rannsóknir benda til að klínískur ávinningur af upptöku
fósturskimunar í móðurblóði sé augljós þar sem aðferðin hefur
enga hættu á fósturláti í för með sér og hægt er að nota þessa aðferð
snemma á meðgöngu. Aftur á móti fást ekki jafn ítarlegar niðurstöður
eins og þegar greining er fengin með legástungu, þar sem mögulegt
er að skoða nákvæma litningagerð fóstursins og greina sjaldgæfari
litningafrávik.
Á ráðstefnu Fetal Medicine foundation sem haldin var í London
í desember árið 2016 kynntu fimm þjóðir hvernig fyrirkomulag
fósturskimunar í móðurblóði væri háttað hjá þeim. Frá apríl á þessu
ári ætla Hollendingar að bjóða öllum konum að fara í NIPT blóðprufu
við 11 vikna meðgöngu, Frakkar munu bjóða konum sem fá líkur
yfir 1:1000 úr samþættu líkindamati og konum sem eru í áhættuhóp.
Þá breyttu Danir viðmiðunum sínum í janúar á þessu ári þannig að
öllum konum sem fá líkur yfir 1:300 og konum í áhættuhóp er boðið
að velja milli blóðprufu eða legástungu. Auk þess eru tilmæli um að
bjóða þeim konum sem fá yfir 1:1000 einnig upp á skimun. Á Spáni
er mælt með blóðprufu til þeirra kvenna sem fá líkur yfir 1:250 en
legástungu ef líkur eru yfir 1:10. Ofangreind viðmið eru í opinbera
kerfinu en í einkageiranum, sem er mjög almennur á Spáni býðst
Næmi Falskt jákvæð svör
Þrístæða 21 99,8% 0,05%
Þrístæða 18 97,7% 0,05%
Þrístæða 13 97,5% 0,04%
Tafla 1.
(Iwarsson o.fl., 2017)