Læknablaðið - sep. 2019, Blaðsíða 14

374 LÆKNAblaðið 2019/105
R A N N S Ó K N
sáraristilbólgu eru með aukna áhættu á að fá ristilkrabbamein og
eldri rannsóknir hafa sýnt fram á að greining PSC-sjúkdóms auki
talsvert á þá áhættu.3,21 Nýlegri rannsóknir hafa þó ekki allar náð
að sýna fram á þessa auknu áhættu.19 Við höfum ekki heldur náð
að sýna fram á þessa auknu áhættu þar sem enginn af okkar sjúk-
lingum var greindur með ristilkrabbamein. Þar sem við erum ekki
með gögn úr ristilspeglunum sjúklinga er óvíst hversu margir
sjúklingar hafa verið með ristilsepa sem hafa verið fjarlægðir
og þar með komið í veg fyrir ristilkrabbamein síðar meir. Allt
að 20% af PSC-sjúklingum erlendis sem þurfa lifrarígræðslu eru
vegna krabbameins í lifur og/eða gallgöngum.22 Í okkar rannsókn
greindust 10% með krabbamein í gallgöngum (milli 5-20% í öðrum
rannsóknum)19,23,24 en enginn þeirra gekkst undir lifrarígræðslu.
Lifun og lifrarígræðsla
Lýðgrundaðar rannsóknir hafa sýnt fram á að um 12% PSC-sjúk-
linga þurfi lifrarígræðslu.19 Einungis 7% af okkar sjúklingum
fengu lifrarígræðslu á rannsóknartímabilinu en taka þarf tillit til
þess að einn þeirra þurfti ígræðslu í tvígang. Einnig er tími frá
greiningu að lifrarígræðslu lengri hér en erlendis (67 mánuður hjá
okkur á móti 24 mánuðum erlendis).19 Óvíst er hvers vegna færri fá
lifrarígræðslu á Íslandi og tími að aðgerð er lengri en hugsanlega
er aðgangur að lifrarígræðslu hér erfiðari (lifrarígræðslur eru ekki
framkvæmdar á Íslandi). Ekki var sérstaklega skráð hversu margir
sjúklingar höfðu fengið lifrarbilun og jafnað sig án lifrarígræðslu
en enginn var með lifrarbilun í lok tímabilsins. Þegar lifun er
skoðuð í erlendum rannsóknum eru niðurstöður okkar svipaðar.
Sænsk lýðgrunduð rannsókn á PSC-sjúklingum sýndi fram á að
13% sjúklingar dóu 48 mánuðum frá greiningu (12% og 51 mánuð-
ur í okkar rannsókn).19
Styrkleikar og veikleikar
Helstu veikleikar þessarar rannsóknar eru að ekki er til sértækur
ICD-kóði fyrir sjúkdóminn. Ekki er hægt að treysta á að sjúklingar
sem greinast með PSC hafi fengið greininguna K83.0, „gallganga-
bólga“. Þetta eykur hættu á að missa af sjúklingum með grein-
ingu sem getur haft talsverð áhrif á nýgengistölur fyrir svona lítið
þýði. Til að vega á móti þessu var gerð ítarleg leit með fleiri en
einni aðferð, sem verður að teljast styrkleiki fyrir þessa rannsókn.
upp í 35 ár. Hlutfall karlmanna er þó svipað (67%) samanborið við
aðrar rannsóknir (48-71%).6-10
Bólgusjúkdómar í meltingarvegi
Niðurstöður fyrri rannsókna hafa sýnt að mikill meirihluti sjúk-
linga hefur sáraristilbólgu eða Crohns-sjúkdóm þegar þeir grein-
ast.6-10 Hátt hlutfall sjúklinga okkar var með bólgusjúkdóm í
meltingarvegi og er það með því hæsta sem lýst hefur verið og þá
sérstaklega varðandi sáraristilbólgu. Erfitt er að túlka hvers vegna,
en hugsanlega endurspeglar það gott eftirlit með sjúklingum með
sáraristilbólgu eða Crohns-sjúkdóm. Hjá þessum sjúklingahópi er
reglulega fylgst með lifrarprófum bæði vegna lyfja meðferðar og
vegna hættu á að þróa með sér PSC. Í okkar sjúklingahópi var það
yfirleitt hækkun ALP í blóði sem vakti grun um sjúkdóminn og
sjúklingur þá sendur í frekari rannsóknir. Áður en segulómun af
gallvegum kom til var yfirleitt gert ERCP til greiningar, en nú á síð-
ari árum byggir greiningin á MRCP og stundum á vefjasýnum úr
lifur ef myndgreining nægir ekki.14 Þannig geta sjúklingar greinst
með smásæja bólgu (small-duct PSC) sem þarfnast lifrarsýnis til
greiningar. Okkar niðurstöður leiddu í ljós að 10% sjúklinga voru
með smásæja bólgu, sem er svipað og í öðrum rannsóknum.15 Þær
niðurstöður benda til að okkar sjúklingar hafi verið rannsakaðir
ítarlega eða að minnsta kosti jafn vel og sjúklingar í öðrum vest-
rænum löndum. Hins vegar má einnig koma með þá kenningu að
einstaklingar sem eru með PSC án bólgusjúkdóms í meltingarvegi
séu vangreindir þar sem ekki er reglulega fylgst með lifrarprófum
hjá þeim sjúklingahópi fyrir greiningu. Einnig er mögulegt að sá
sjúklingahópur sé líklegri til að fá ranga greiningu, til dæmis PBC
í stað PSC, þar sem tenging lækna milli PSC og bólgusjúkdóma í
meltingarvegi er sterk.
Lyfjameðferð
Lyfjameðferð með UDCA var mikið rannsökuð sem meðferð til
að bæta horfur sjúklinganna í lok síðustu aldar og fyrsta áratug
þessarar og reyndist lækka lifrarpróf.16 Stór rannsókn sýndi hins
vegar fram á að PSC-sjúklingar á UDCA-meðferð í háum skömmt-
um hefðu verri horfur en þeir sem fengu lyfleysu og því hefur
dregið mjög úr meðferð með þessu lyfi og henni verið hætt í flest-
um tilfellum.17 Þessi breytta stefna í lyfjameðferð endurspeglast
vel í okkar sjúklingahópi þar sem einungis 8 af þeim 19 sjúkling-
um sem fengu UDCA-meðferð voru ennþá á lyfinu árið 2010. Auk
þess var einn þeirra með skörunarheilkenni og því einnig með
PBC þar sem UDCA er kjörmeðferð.18
Krabbameinsáhætta
Aukin hætta á krabbameini, sérstaklega í gallvegum, er vel þekkt
hjá PSC-sjúklingum. Helst er um að ræða gallgangakrabbamein en
lifrarkrabbamein er einnig þekkt. Líkt og í okkar rannsókn hafa
fyrri rannsóknir sýnt að þessir sjúklingar eru allt að 161-177 sinn-
um líklegri (162 sinnum líklegri í þessari rannsókn) en almennt
þýði til að greinast með krabbamein í lifur og/eða gallgöngum.3,19
Mikilvægt er því að skima reglulega fyrir krabbameini í þessum
sjúklingum með árlegum myndrannsóknum.20 Sjúklingar með
Mynd 1. Fjöldi sjúklinga greindir á hverju ári 1992-2012.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Greining PSC
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12