Tíminn - 31.10.1989, Blaðsíða 9

8 Tíminn
Þriðjudagur 31. október 1989
Þriðjudagur 31. október 1989
Tíminn 9
—

.
Nauðsynlegt að skllgreina dauðann með öðru en hjartastöðvun vegna líffæraflutninga:
LATINN
Eftir Stei'án Ásgrímssonl
Læknar héldu málþing í Norræna
húsinu í lok síðustu viku um dauðann og
skilgreiningar á hvenær dauðastundin
teldist upp runnin. Mörgum gæti ef til
vill virst sem það ætti vart að vefjast fyrir
fólki hvenær maður er látinn og hvenær
ekki. Málið er þó alls ekki einfalt og
veldur þar einkum aukin þekking og
tækni í líffræði, lífeðlisfræði og síðan
sjálfu „handverkinu“ sem byggir á þess-
um fræðum; læknisfræðinni. Sú tækni
sem þarf til að flytja líffæri milli fólks er
að ryðja sér til rúms hér á landi og í
tengslum við hana hefur umræða um
nýja skilgreiningu á dauðastundinni
blossað upp hér á landi.
Á nýloknu kirkjuþingi voru þessi
sömu mál einnig til umfjöllunar og var
rætt um siðfræðilegar spurningar sem
þessu tengjast og um hvenær maður
skuli teljast látinn og hvenær lifandi.
Samkvæmt skilningi íslenskra laga telst
maður látinn þegar öndun hefur stöðvast
og hjartsláttur hætt, en víða annars
staðar á Vesturlöndum hefur dauða-
stundin verið skilgreind upp á nýtt í
lögum og er í því sambandi oft talað um
heiladauða og mismunandi stig hans.
Aukin tækni og þekking í líffræðum
hefur síðustu ár og áratugi gert líffæra-
flutninga mögulega og algenga en þegar
flytja á líffæri úr einum einstaklingi í
annan þarf líffærið að vera í góðu lagi.
Heilinn dauður en hjartað ekki
Setjum nú svo að sjúklingur liggi á
spítala og vanti nauðsynlega nýtt hjarta,
ella sé hann dauðans matur. Það hjarta
sem maðurinn síðan fær þarf auðvitað að
vera í góðu lagi og frumskilyrði þess er
að það hafi ekki stöðvast of lengi í
upprunalegum líkama sínum og hafi því
ekki skemmst af þeim sökum.
Best er því að halda því í gangi í
hjartagjafanum allt til þess er það er
skorið úr honum og flutt yfir í hjartaþeg-
ann. En þegar hjartað er tekið úr
gjafanum, er þá ekki jafnframt verið að
taka frá honum líf hans - er hann
raunverulega látinn áður en hjartað er
tekið úr honum? Ólafur Ólafsson land-
læknir:
„Það er langt síðan menn fóru að geta
haldið hjartanu og þar með blóðrásinni
gangandi með lyfjum. Síðar varð hægt
að halda lungunum gangandi með önd-
unarvélum. Það sem raunverulega hefur
gerst í þessu á síðuiðnum aratugtíu árum
er að menn geta nú sagt örugglega fyrir
um það hvort viðkomandi sjúklingur sé
heiladauður sem ekki var hægt áður með
fullri vissu.“
Líknardráp eða Ijúfur dauðdagi?
Landlæknir sagði aðspurður um svo-
nefndan líknardauða að það hefði alltaf
viðgengist að læknar hefðu hætt meðferð
á sjúklingi eða ekki byrjað á henni hafi
ekki verið nein lífsvon fyrir hinn sjúka.
„Komist menn að því við rannsóknir
að um óafturkallanlegan heiladauða er
að ræða, þá ræða læknar saman og hafa
síðan samráð við nánustu aðstandend-
ur,“ sagði landlæknir.
Landlæknir vildi vara við því að tala
um líknardráp í þessu sambandi. Menn
töluðu gjarnan um óvirkt og virkt líknar-
dráp. Þegar meðferð er annað hvort hætt.
eða hún ekki hafin, væri ekki rétt að tala
um dráp enda væri alls ekki um slíkt að
ræða. Þetta orðaval væri því afar óheppi-
legt og til þess fallið að skjóta fólki að
ástæðulausu skelk í bringu eins og hann
hefði orðið var við bæði í Bretlandi og í
Skandinavíu þegar þessi mál voru þar til
umræðu. Gríska orðið Euþanasía þýddi
hinn ljúfi dauði og menn yrðu að gæta
sín á að nota svona orð yfir hluti sem af
og til kæmu upp á sjúkrahúsum en ættu
ekkert skylt við dráp.
Ný umræða hér
Umræðan sem hafin er um þessi mál
hérlendis stóð að sögn landlæknis sem
hæst í nágrannalöndunum fyrir tíu til
fimmtán árum vegna þess að tæknilegir
möguleikar voru þá að skapast þar til
líffæraflutninga. Nú væri hins vegar
tæknin að verða tiltæk hér einnig og þess
vegna væri umræðan að hefjast hér nú.
„í því dæmi um hjartaflutning sem þú
talár um er gengið úr skugga um að
hjartagjafinn sé í raun dáinn heiladauða.
Þetta er gert á þann hátt að slökkt er á
öndunarvélum og ef hjartað stöðvast þá
er maðurinn látinn. Þá er vélin sett aftur
í gang til að blóðstreymi haldi áfram um
hjartað og eins vegna annarra líffæra,
svo þau haldist eins óskemmd og unnt
er. Það er því gengið úr skugga um að
maðurinn sé óyggjandi dáinn og það er
hann vissulega.
Árekstrar við samviskuna?
í alþjóðlegum siðareglum lækna er
talað um að læknir vilji viðhalda dýpstu
virðingu fyrir mannlegu lífi frá upphafi
þess til enda, jafnvel þótt honum sé
ógnað. Læknir muni ekki nota læknis-
fræðiþekkingu sína andstætt lögmálum
manngæsku. Hann skuli leitast við að
lina þjáningar og halda í heiðri hugsjónir
manngildis og mannlegrar reisnar.
Núgildandi siðareglur íslenskra lækna
voru samþykktar á læknaþingi 1978 regl-
urnar eru endurskoðaðar þegar þörf er á
með hliðsjón af aðstæðum og framförum
í læknavísindum. Sjálfar reglurnar eru
því eðli málsins samkvæmt almennt
orðaðar og læknar hljóta því að verða að
túlka efni þeirra nokkuð í samræmi við
eigin lífsskoðun enda segir í siðfræði
lækna að þeim sé frjálst að hlýða sam-
visku sinni og sannfæringu. Þá segir
einnig að læknir skuli jafnan hafa í huga
þá siðferðislegu skyldu sína að viðhalda
mannlegu lífi.
Læknarnir dr. Örn Bjarnason og Sig-
urður Guðmundsson ræddu um líffæra-
flutninga, ljúfan dauðdaga (Euþanasíu)
og siðfræði og siðareglur á málþinginu í
Norræna húsinu í lok síðustu viku. Örn
Bjarnason benti á að væru orðin um
skyldu lækna að viðhalda mannlegu lífi
túlkuð ósveigjanlega þá segðu þau ótví-
rætt að læknum sé skilyrðislaust skylt að
viðhalda öllu lífi svo lengi sem kostur er.
Jafnframt væri það tekið fram í siðaregl-
um að lækni bæri að lina þjáningar
sjúklinga og gæta mannlegrar reisnar
hans og gæti virst sem þetta tvennt gæti
rekist á eins og síðar verður vikið að.
Dráp eða sjálfkvæmur dauði?
Títt heyrist talað um hinn Ijúfa dauða
(Euþanasíu) sem stundum er nefndur
líknardauði eða líknardráp. Þegar menn
taka sér þetta orð í munn eiga þeir
ósjaldan við það þegar helsjúku fólki er
hjálpað inn í eilífðina á virkan eða
óvirkan hátt en við þeirri notkun varaði
einmitt landlæknir við í umræðum á
málþinginu í síðustu viku.
í fyrirlestri sínum sagði dr. Örn
Bjarnason að orðið líknardauði hefði í
upphafi tekið til þess hluta læknislistar-
innar sem fjallaði um meðferð dauðvona
fólks og á hvern hátt mætti hjálpa því til
að hljóta hægan sársaukalausan, en þó
eðlilegan dauðdaga.
Nú á síðari tímum væri hins vegar
farið að leggja þá merkingu í orðið að
það þýddi að deyða með læknisfræðileg-
um aðferðum af samúðarástæðum. Þetta
er gert sums staðar og þá í þeim tilfellum
að hinn sjúki sé haldinn ólæknandi
' sjúkdómi eða svo skaddaður að ekki
verði úr bætt, hann líði óbærilegar kvalir
eða sé meðvitundaríaus og útséð með að
hann komist nokkru sinni til meðvitund-
ar aftur.
Líknardauði á fimm vegu
Líknardauða megi skipta í fimm mis-
munandi stig:
í fyrsta lagi sé líknardauði (Evþanas-
ía) í fomum skilningi, eða ljúfur hægur
dauðdagi.
í öðru lagi megi tala um þegar sjúkl-
ingur deyr vegna hliðar- eða aukaverk-
ana nauðsynlegrar meðferðar. Þá sjái
menn fyrir að slíkt geti gerst en sé þó alls
ekki óhjákvæmilegt. Þetta getur t.d.
gerst þegar ekki verði komist hjá læknis-
meðferð sem er hættuleg og geti leitt til
dauða. Dæmi um þetta væm aukaverk-
anir lyfja þegar þau brytu niður varnir
líkamans gegn öðrum sjúkdómum en
þeim sem þeim er beitt gegn, eða þá að
gefið er svo mikið af deyfilyfjum að þau
dragi hinn sjúka til dauða. í þessum
tilfellum er ekki verið að deyða sjúkling
en læknirinn viti hins vegar að meðferð
getur í versta tilfelli leitt til þess að hinn
sjúki látist.
í þriðja lagi sé Óbeint líknardráp: Hér
sé verið að tala um tvennt; annars vegar
þegar meðferð er hætt og hinn sjúki deyr
af völdum sjúkdóms síns. Hins vegar sé
ekki er byrjað á að reyna að lækna
manninn og hann látist því eins og
fyrirsjáanlegt var. Örn sagði að þegar
byrjað er á meðferð og henni síðan hætt
þá byggi slík ákvörðun jafnan á því að
maðurinn sé það sjúkur að meðferð sé
vonlaus^og útilokað sé að maðurinn lifi
hana af. Sé meðferð hins vegar ekki
hafin þá er ástand sjúklings þannig að
augljóst er að hvers konar aðgerðir, þar
með taldar lífgunartilraunir eru taldar
vonlausar. Sjúklingurinn er svo langt
leiddur eða skaddaður að hann er í raun
látinn.
í fjórða lagi er talað um líknardauða
þegar helsjúkum manni eru gefnir endur-
teknir lyfjaskammtar sem hver um sig
leiða ekki til dauða. Efnið safnast hins
vegar upp í líkamanum og Ieiðir til
dauða fyrr en ella hefði orðið.
Þá er í fimmta lagi talað um líknar-
dauða af yfirlögðu ráði. Þá tekur læknir
þá ákvörðun að deyða sjúkling t.d. með
því að sprauta hann með efni sem
óhjákvæmilega leiðir til dauða.
Læknar hafa til þessa almennt verið
sammála um að verknaðurinn að stytta
meðvitað líf sjúklinga sinna stríddi gegn
ákvæðum siðareglna þeirra um að varð-
veita mannslíf, gegn almennum siðgæð-
isreglum og gegn mannréttindum og slík
líknardráp myndu fljótt leiða til þess
menn lentu í ógöngum.
Dr. Örn gat þess að upphaflega hefðu
læknar að líkindum komið sér saman um
ákveðna skilgreiningu á því hvenær mað-
ur teldist látinn, til þess að komist yrði
hjá því að fólk væri kviksett.
Gamla skilgreiningin væri sú að hjart-
að hefði stöðvast og öndun væri hætt en
æ oftar væri nú gripið inn í þessa
atburðarás með ýmsum aðgerðum og
öndun og hjartslætti komið aftur af stað.
Þá gat hann þess að stundum yrðu
verulegar skemmdir á líffærum áður en
tækist að koma hjartslætti og öndun í
gang á nýjan leika aftur og þær gætu
síðan haldið áfram þótt tækist að koma
þessari starfsemi í gang á ný.
Þjáning eða líkn
„Vandamálið í slíkum tilfellum er að
ákvarða hvenær einstaklingur á ekki
afturkvæmt til lífsins," sagði dr. Örn og
hélt síðan áfram:
„Slíkar ákvarðanir koma æ oftar til
kasta lækna sem við sjúklinginn fást og
eru þær oftast teknar af hópi lækna og
þá að vel athuguðu máli. Hvenær ekki á
að hefja meðferð er gífurlega erfið
ákvörðun fyrir lækna enda stríðir hún
gegn tveim meginskyldum þeirra að
xviðhalda lífi og hjálpa þeim sem eru í
hættu.“
Örn sagði að ef að hins vegar væri ljóst
að þau læknisúrræði sem fyrir hendi
væru myndu auka þjáningu sjúklings að
þarflausu þá brytj það í bága við hugsjón
mannúðar og mannhelgi sem einnig er
veigamikill þáttur siðareglna lækna. Ef
það er fyrirsjáanlegt að meðferð verði
aðeins til þess að draga þjáningar sjúkl-
ingsins á langinn, þá væri lækni bæði
heimilt og skylt að hefjast ekki handa.
Örn vitanði síðan í Hippókrates þar
sem segir að tilgangur læknislistarinnar
sé að lækna hina sjúku og draga úr
þjáningu þeirra sem þungt eru haldnir,
en þyrmi svo yfir að við ekkert verði
ráðið þá skuli læknir ekki hafast neitt að.
Hann sagði að Euþanasía væri enn
sem fyrr verðugt verkefni sem rækja
bæri af alúð og umhyggju. Væri fyrirhug-
uð meðferð fyrirsjáanlega gagnslaus ætti
ekki að byrja á henni. Ástvinir hins
sjúka ættu jafnan rétt á skýringum en
læknirinn yrði að taka ákvörðun sína án
. áhrifa frá þeim og ávallt af mannúðar-
ástæðum.