Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.02.2001, Blaðsíða 29

1. Heilbrigðisviðhorf
2. Næring, efnaskipti og húð
3. Útskilnaður
4. Sjálfsbjörg, hreyfing, virkni og þjálfun
5. Svefn og hvíld
6. Vitsmunir og skynjun
7. Sjálfsmynd og þekking
8. Hlutverk og félagsleg tengsl
9. Kynlíf og bameignir
10. Aðlögun og streituþol
11. Skoðanir, gildismat og trú
Mynd 2. Heilsufarslyklar Gordon (Landlæknisembættið,
1999).
Góðar upplýsingar eru hornsteinn góðrar meðferðar.
Heilsufarslyklar Gordon eru dæmi um flokkunarkerfi sem
styður hjúkrunarfræðinga í vandaðri og heildrænni upp-
lýsingasöfnun og mati á heilsufari sjúklings. Með því að
styðjast við heilsufarslyklana ætti að vera tryggt að upp-
lýsingar innan hvers flokks (lykils) verði til um hvern
einstakling sem nýtur hjúkrunarþjónustu. Hvernig upp-
lýsingasöfnun innan hvers lykils er skráð, t.d. hvaða orð
eða tákn eru notuð í textanum sem skráður er, er það sem
gerir úrvinnslu bæði rafrænna og pappírsbundinna upp-
lýsinga verulega vandasama. Staðlaðar og kóðaðar
upplýsingar innan Gordonlyklanna yrðu til mikilla bóta. Þótt
það sé enn ekki til staðar býr hjúkrunarfræðin nú þegar yfir
kóðuðum flokkunarkerfum er varða hjúkrunargreiningu,
hjúkrunarmeðferð og árangur hjúkrunarmeðferðar, en slík
kóðunarkerfi eru forsenda rafrænnar úrvinnslu upplýsinga
eins og síðar verður lýst.
Til hvers að flokka og staðla skráningu hjúkrunar-
upplýsinga?
»Ef það hefur ekkert nafn er ekki hægt að stýra því,
fjármagna það, rannsaka það, kenna það eða koma því í
almenn lög.“ (If you can't name it, you can't control it,
finance it, research it, teach it, or put it into puþlic policy
(Clark og Lang, 1992).
Sambærilegri spurningu og getið er í fyrirsögninni að
ofan var svarað svo af þeim Clark og Lang (1992) sem
hafa verið í fararbroddi fylkingar innan hjúkrunar sem hefur
það að markmiði að staðla og flokka hjúkrunarupplýsingar
þannig að skráning þeirra og vinnsla megi betur gagnast
hjúkrunarfræðingum í starfi, stjórnun og vísindarannsókn-
um. Forsenda þess að gera þátt hjúkrunar í heilbrigðis-
þjónustu sýnilegri er að unnt sé að skrá hann. Forsenda
þess að skrá megi þátt hjúkrunar er að til séu heiti yfir þau
hugtök sem hjúkrun varða. Með rafrænni skráningu hjúkr-
unar verður enn brýnna en nokkru sinni að skráning
upplýsinga fari fram innan viðurkenndra flokkunarkerfa svo
unnt sé að gera hjúkrun sýnilega, stýra hjúkrun, fjármagna
hana, rannsaka hana og koma áríðandi málefnum hjúkr-
unar í lög (Clark og Lang, 1992).
Dæmi um notagildi staðlaðrar hjúkrunarskráningar
Hér á eftir fer lítið og einfalt dæmi um notagildi stöðlunar á
skráningu sem snýr að upplýsingasöfnun í hjúkrun skv.
fyrrgreindum heilsufarslyklum Gordon (mynd 2). Þó
hjúkrunarfræðingar hafi löngum safnað upplýsingum innan
þessara lykla sem þykja mikilvægar við val hjúkrunar-
greiningar, og ákvarðanatöku um hjúkrunarmeðferð hefur
hins vegar form þeirra upplýsinga, sem aflað er, ekki verið
staðlað eða samræmt. Til dæmis geta hjúkrunarfræðingar
kosið að skrifa ekkert við þá lykla þar sem allt er innan
eðlilegra marka, en aðrir geta skrifað „eðlilegt" eða „í lagi“
eða „ekkert athugavert". Ef um frávik frá eðlilegu er að
ræða eru þær upplýsingar skráðar sem líffræðilegar eða
sálfræðilegar lýsingar á einstaklingnum, fjölskyldu hans og
umhverfi (Landlæknisembættið, 1999). Þannig er um að
ræða textabundna lýsingu með orðum hvers og eins
hjúkrunarfræðings. Slíkar upplýsingar gagnast í klínísku
starfi svo framarlega sem sameiginlegur skilningur er á því
sem skráð er (eða ekki skráð). Hins vegar reynist slík
skráning mjög erfið í frekari vinnslu, t.d. í gagnasöfnun til
stjórnunar eða til rannsókna.
Einfalt dæmi um úrvinnslu upplýsinga úr lyklum Gordon
fer hér á eftir. Setjum sem svo að hjúkrunarfræðingar á
stofnun X gerðu sér Ijóst í starfi sínu að streita sjúklinga,
sem legðust inn á lyflækningadeildir, færi vaxandi. Til að
kanna hvort sú væri raunin mætti t.d. leita svara undir 10.
heilsufarslykli Gordon (sjá mynd 2). Þar er undirliður í upp-
lýsingasöfnuninni „streituáreiti í daglegu lífi“ (Landlæknis-
embættið, 1999). Úr textabundinni upplýsingaskráningu
þyrfti að lesa yfir textana sem skráðir væru í viðeigandi reiti
í hverri sjúkraskrá sjúklinga á lyflækningadeildum sem
lögðust inn á ákveðnu tímabili og telja saman lýsingar sem
vörðuðu „streitu", „stress", „andlegt álag“, „áhyggjur í
daglegu lífi“ o.s.frv. og meta í hverju tilviki fyrir sig hvort átt
hafi verið við hugtakið „streituáreiti í daglegu lífi“. Slíkar
kannanir krefjast tíma og mannafla og eru því bæði
tímafrekar og kostnaðarsamar. Auk þessa þyrftu þeir sem
framkvæmdu könnunina að fletta í gegnum margar blað-
síður í sjúkraskránum og reka þar augun í persónulegar og
viðkvæmar upplýsingar sem væru alls óviðkomandi þeirri
einföldu spurningu sem leitað var svara við.
Svipaður vandi er á höndum þó um rafræna skráningu
sé að ræða ef skráningin er ekki stöðluð. Tölvan er eld-
snögg að leita að orðasamsetningunni „streituáreiti í dag-
legu lífi" í tilteknum skrám en ef skráð var „stress“, „and-
legt álag“ eða „miklar áhyggjur í daglegu lífi“ skilar hún ekki
þeim upplýsingum. Ef skráningin hefði hins vegar verið
rafræn og stöðluð mætti sjá fyrir sér að undir Gordonlykli
nr. 10, sem varðar streituþol og aðlögun (sjá mynd 2),
29
Tímarit hjúkrunarfræðinga • 1. tbl. 77. árg. 2001