Morgunblaðið - 07.11.1990, Side 18

18
MORGUNBLAÐIÐ MIÐVIKUDAGUR 7. NÓVEMBER 1990
Lyfjakostnaður
eftir Hauk Ingason
Embættismenn, stjórnmálamenn
og fréttamenn hafa reynt að slá sig
til riddara í augum aimennings með
stöðugum árásum á lyíjafræðinga-
stéttina á undanförnum árum. Hafa
þeir í þeirri baráttu beitt órökstudd-
um staðhæfingum um mikla lyfja-
notkun, mikinn lyfjakostnað, hátt
lyfjaverð og mikinn dreifingarkostn-
að lyfja á Islandi. Oftar en ekki eru
árásirnar kryddaðar með orðum eins
og lyfjamafía, lyijagróði, lyfjaeinok-
un og fleira í þeim dúr. Þessi gegnd-
arlausi áróður hefur orðið þess vald-
andi að margir eru farnir að trúa
þessari vitleysu. En hafa skal það
er sannara reynist og skal hér bent
á nokkrar staðreyndir um þessi
málefni.
Lyfjanotkun
Lyfjanotkun er minni hér á landi
en í flestum nágrannalöndunum
(1,2,3,4).
I töflu 1 má sjá hve margir Islend-
ingar nota lyf í algengustu lyija-
flokkum. Sumum kann að þykja
þessar tölur háar, en þær eru gott
dæmi um ófullkomleika mannskepn-
unnar og hve þeir eru lánsamir sem
ekki þurfa að neyta lyfja. Einnig
eru þær til vitnis um að lyf eru orð-
in það sjálfsögð í daglegu lífi að
fólk áttar sig oft ekki á að það er
lyijum að þakka að íslendingar geta
vænst að verða 70-80 ára, en ekki
30-40 ára eins og fólk í vanþróuðum
löndum. Ennfremur má minna á að
það er lyfjum að þakka að hægt er
að skera fólk upp, að geðsjúkir geta
lifað eðlilegu lífi, að gigtveikir geta
lifað án bólgu og verkja, hjartveikir
iifað, sykursjúkir lifað, kviðnir og
svefnlausir orðið starfhæfir, sýktir
hlotið bata o.s.frv. Því þarf að fara
með gát þegar aðgerðir eru fram-
kvæmdar til að minnka notkun lyfja,
en því miður hefur sú ekki verið
raunin á undanförnum árum. Bæði
ríkisvaldið og landlæknir hafa reynt
að minnka notkun lyfja, t.d. sýkla-
lyfja og svefnlyíja, á undanfömum
árum, á þeirri forsendu að í einhvetj-
um öðrum löndum sé notkunin minni
en hér á landi, en hafa ekki gert
kannanir á hveijar afleiðingarnir
geta orðið fyrir sjúklingana.
Á hveiju ári koma fram ný lyf
sem eru mikilvirkari og með færri
aukaverkunum en þau sem fyrir
eru. Kostirnir við þau eru m.a. að
hægt er að meðhöndla sjúklinga í
heimahúsum í stað sjúkrahúsa, beita
lyfjameðferðum í stað skurðað-
gerða, stytta lyfjámeðferðir miðað
við það sem áður var hægt, lækna
áður ólæknandi sjúkdóma, halda
einkennum langvinnra sjúkdóma
betur niðri en áður var mögulegt,
auka lífsgæði sjúklinga og lengja líf
sjúklinga. Því þarf að fara með
mikilli gát þegar ráðist er gegn
nýjum lyijum á þeirri forsendu að
hver dagskammtur af þeim sé dýr-
ari en á eldri lyfjum, en því miður
vill það oft gleymast. T.d. hefur
löngum verið vinsælt að básúnast
yfir kostnaði lyíja við maga- og
skeifugarnarsárum hér á landi, en
ekki minnst á að þau spara ótal
uppskurði, sjúkrahúslegur og Ijar-
veru frá störfum.
Lyfjaverð
Lyfjaverð er ekki óeðlilega hátt
á Islandi. Ef lyfjaframleiðendur
sækja um hærra verð en í nágranna-
löndunum fá þeir einfaldlega ekki
leyfi til að selja lyfin hér á landi.
Markaðssetning og sala lyfja hér á
landi er þó hlutfallslega dýrari en í
flestum öðrum löndum, sökum fjar-
lægðar, fámennis og dreifðar
byggðar.
Lyfjadreifingarkostnaður
Lyfjadreifingarkostnaður er ekki
mikill á íslandi því einkaaðilar ijár-
magna uppbygginguna og hafa per-
sónulegan hag af að halda kostnaði
í lágmarki í samræmi við faglega
þekkingu og kröfur yfírvalda og
neytenda (1). Lyfjaverðlagsnefnd
eða heilbrigðisráðherra ákveður
hver álagningin skal vera. Aukinn
Ijöldi mikilvirkari lyfja gerir æ meiri
kröfur til lyfjadreifíngarkerfisins því
sjúklingar hvar sem er á landinu
verða ætíð að geta fengið sín lyf
með skömmum fyrirvara og engin.
mistök mega eiga sér stað við af-
hendingu. Fái sjúklingur afhent
rangt lyf getur það orðið honum að
Ijörtjóni og fái sjúklingur afhent lyf
með röngum notkunarleiðbeiningum
getur það valdið aukaverkunum eða
eiturverkunum eða að lyfið hefur
ekki tilætlaða verkun. Þrátt fyrir
þessa þróun hefur heildsöluálagning
verið lækkuð á þessu ári úr 17% í
13,5% í heildsölu, eða um 20%.
Álagning í smásölu hefur verið
lækkuð á þessu ári úr 68% í u.þ.b.
58% eða um 15%. Þessi lækkun á
álagningunni er óskiljanleg því ný-
lega gerði nefnd á vegum heilbrigð-
isráðuneytisins úttekt á m.a. lyfja-
dreifingunni þar sem í ljós kom að
lyfjadreifingin þolir ekki svona nið-
urskurð (1). Svona vinnubrögð eru
ósamboðin íslensku þjóðfélagi, fag-
leg nefnd á vegum heilbrigðisráðu-
neytisins skilar áliti, sem heilbrigð-
isráðherra síðan hundsar. Með þess-
ari lækkun er heildsöluálagning á
Tafla 1
Fjöldi íslendinga er notar lyf
að staðaldri í algengustu lyija-
flokkum (3,4)
Lyfjaflokkur: Þúsund
Getnaðarvarnalyf ............... 28
Lyf sem lækka blóðþrýsting ..... 25
Astmalyf ....................... 10
Svefnlyf ....................... 10
Verkja-oghitalækkandilyf ........ 9
Gigtarlyf ...................... 8
Sýklalyf ........................ 7
Rðandilyf ..................... 6
Hjartasjúkdómalyf ............... 5
Sykursýkislyf ................. 5
Þunglyndislyf ........1.......... 4
Ofnæmislyf ...................... 4
Lyf við maga eða
skeifugarnarsárum ............... 4
Geðveikilyf ..................... 2
Flogaveikilyf ................... 2
Glákulyf ........................ 2
Haukur Ingason
„Ein af ástæðum mikill-
ar umræðu um lyfja-
kostnað undanfarin
misseri hér á landi eru
óraunhæfar áætlanir
um lyfjakostnað í fjár-
lögum. Þar hefur ekki
verið gert ráð fyrir að
lyfjakostnaður hækki í
samræmi við verð-
bólgu, hvað þá að
kostnaðurinn hækki
umfram verðbólgu.“
lyijum orðin mun lægri en á flestum
öðrum vörutegundum og eru þó
gerðar mjög miklar kröfur til lyfja-
heildsala varðandi birgðahald, því
lyfjaskortur má ekki eiga sér stað.
Heilbrigðisráðherra er því vísvitandi
að neyða lyfjaheildsölur og apótek
til að reka starfsemina með tapi,
og er því einungis tímaspursmál
hvenær fyrstu lyfjaheildsölumar og
apótekin neyðast til að hætta starf-
semi. Hvað þá tekur við er óráðin
gáta. Ein hugsanleg skýring á þess-
ari lækkun álagningar er að með
þessum aðgerðum sé ríkisvaldið að
misnota sér vald sitt, gera efan-
Enn u ni ly fj adreifingarmál
eftirlngunni
Björnsdóttur
Undanfarið hefur verið fjallað
mikið um lyfjadreifingarmál í fjöl-
miðlum, og ber þar „hæst“ grein
Valþórs Hlöðverssonar I Frjálsri
verslun. Ekki ætla ég mér að gera
úttekt á allri þeirri grein, enda
væri það efni í aðra grein, jafn-
langa.
Þó þykir mér full ástæða til að
gera nokkrar athugasemdir við
greinina, þar eð blaðamaðurinn er
að endurtaka þær vitleysur í Morg-
unblaðinu 27. október 1990.
Hann er þar enn að ijalla um
krabbameinslyfið Introna og hversu
miklu meira það kosti út úr íslensku
apóteki en sænsku. Ekki veit ég
hvort lyf þetta fæst almennt í
sænskum apótekum, en í íslenskum
apótekum fæst það allavega ekki.
Um það getur blaðamaðurinn sann-
færst við að lesa lyfjaverðskrá II,
verðskrá þá sem hann segist vitna í
í grein sinni. Þar er lyfið Introna
merkt S í ákveðnum dálki, og orð-
rétt upp úr lyfjaverðskrá II: „S í
þessum dálki táknar, að viðkomandi
lyf megi einungis nota á spítala-
deildum skv. nánar tilteknum regl-
um og kemur afgreiðsla á vegum
lyfjabúða ekki til greina“. (Letur-
breyting mín.)
Einnig vitnar blaðamaðurinn til
ályktana „Stéttarfélags lyfjafræð-
inga“. Stéttarfélag íslenskra lyfja-
fræðinga hefur sem heild ekki sam-
þykkt neinar ályktanir ennþá, svo
að þarna hlýtur blaðamaðurinn að
vera að vitna til einhverra ákveð-
inna einstaklinga í SÍL. Skömmu
fyrir áramót 1989-1990 voru settir
á laggirnar í SlL tveir vinnuhópar,
til að vinna að tillögum um hvaða
lyijadreifingarkerfi SÍL teldi best
hér á lanjli. í öðrum hópnum voru
6 lyfjafræðingar (þar á meðal undir-
rituð) og vildi sá endurbætur á
núverandi lyfjadreifingarkerfi. í
hinum hópnum voru 11 lyljafræð-
ingar og vildi sá hlutafélag að
sænskri fyrirmynd. Hóparnir skil-
uðu áliti í janúar 1990 og í fram-
haldi af því var haldinn fundur í
SÍL, þar sem ákveðið var að mynda
nýjan vinnuhóp til að semja tillögur
sem allir gætu sameinast um. í
þen'nan nýja hóp voru settir 4 úr 6
manna hópnum, en 2 úr hlutafé-
lagshópnum. Þessi nýi hópur hefur
ekki enn birt tillögur sínar.
Einnig virðist blaðamaðurinn
halda að lyfjadreifingin hér sé ein-
hver allsheijar samvinnumafía. Svo
er ekki. Mér er m.a.s. kunnugt um,
að töluverð samkeppni er milli apó-
tekanna í Reykjavík. Þau geta þó
ekki keppt í lyfjaverðinu, þar eð það
er ákveðið að lyfjaverðlagsnefnd og
verða öll apótek í landinu að fara
eftir því. í staðinn birtist þessi sam-
keppni í verði á hjúkrunarvörum,
hreinlætis- og snyrtivörum og öðru
því sem apótekin selja auk lyfja, og
í samkeppni um að veita sem besta
þjónustu. Reyndar eru gild rök fyr-
ir því að lyfjaverð sé hið sama alls
staðar á landinu, samanber nefnd-
arálit- um lækkun lyfjakostnaðar
1989.
Varðandi það hverjir eigi
Pharmaco hf., er nú þegar búið að
leiðrétta blaðamanninn, en í viðbót
virðist þurfa að benda honum á að
afkomendur lyfsala eru almennt
ekki lyfsalar.
Blaðamaðurinn segir súlu yfir
íslandi í súluriti í greininni í Fijálsri
verslun vera rétta. Hann virðist
hafa gert súluna út frá Aure-
omycin-dæminu sem hann nefnir í
Ingunn Björnsdóttir
„Einnig virðist blaða-
maðurinn halda að
lyfjadreifingin hér sé
einhver allsherjar sam-
vinnumafía.“
Morgunblaðinu. En í fyrsta lagi eru
svona súlur ekki gerðar út frá ein-
stökum dæmum, heldur út frá heild-
arlyfjasölunni í apótekunum. í öðru
lagi er þetta verð á Aureomycin
(kr. 254,81) hvorki að finna í júlí-
né októberútgáfu lyfjaverðskrár II
(hún er gefín út 4 sinnum á ári af
heilbrigðis- og tryggingamálaráðu-
neytinu.
Samkvæmt októberútgáfu lyfja-
verðskrár II ér álagning í heildsölu
13,5% en álagning í smásölu eftir-
farandi:
Heildsöluv. 0-80 kr. án vsk: 63%
801-3000 kr.ánvsk: 57% + 48kr.
3001-5000 kr.ánvsk: 50% + 258kr.
5000-15000 kr.ánvsk: 40% + 758kr.
Yfir 15000 kr. án vsk: 30% + 2258 kr.
Við þetta bætist afhendingar-
gjald, sem er kr. 56,70 m. vsk. en
kr. 45,54 án vsk.
Til að glöggva sig á hvernig
unnið er með þessar reglur skulum
við taka 2 dæmi: Lyf sem kostar
til landsins kr. 515,91 og lyf sem
kostar til landsins kr. 2758,57.
515,91 verð til landsins 2758,57
x 1,135 13,5% álagning heildsala x 1,135
588,56 heildsöluverð 3130,97
x 1,63 álagning smásala x 1,5 +258 kr
954,46 45,54 afhendingargjald 4956,46 45,54
1000,00 smásöluverð án vsk 5000,00
51,59% framleiðandinn 55,17%
7,27% heildsalinn 7,45%
41,15% smásalinn 37,38%
Þetta virðast svipaðar tölur og
heildarsamsetning lyfjaverðs er í
t.d. Bretlandi og Þýskalandi, en
langt frá súlu blaðamannsins, og
þetta gefur einhveija hugmynd um
samsetningú lyfjaverðs hér á landi.
Nákvæma samsetningu þess get ég
ekki reiknað, til þess vantar mig
upplýsingar um sölu einstakra lyfja,
fjölda afgreiðslna og fleira. Inn í
þetta dæmi vantar líka virðisauka-
skattinn, en með vsk. kosta lyfin í
dæmunum kr. 1245 . og kr. 6225.
Lyf eru ekki undanþegin virðis-
aukaskatti.
Blaðamaðurinn segist hafa eytt
mánuði í að skrifa greinina í Fijálsri
verslun. Ég tel að annaðhvort hefði
hann átt að eyða lengri tíma í þetta
og kynna sér málin betur, áður en
hann fór að skrifa, eða eyða þessum
mánuði í eitthvað annað.
Höfundur er lyfjafræðingur,
starfandi í apóteki.
greindum fyrirtækjum ókleift að
starfa og ætli sér síðan að yfírtaka
reksturinn þegar fyrirtækin eru
kbmin í þrot. Yrðu þau síðan rekin
af velunnurum embættismanna með
auknum kostnaði og ríkisstyrkjum.
Lyfj adreifingarkerfi
Nú eru uppi hugmyndir um að
stofna félag er sjái um lyfjainnflutn-
ing og lyfjadreifingu í landinu. Er-
fitt er að segja til um hvort slíkt
kerfi myndi auka faglegheit í lyfja-
dreifingunni, en líklegt er að sú
yrði ekki raunin, því embættismenn
og velunnarar þeirra með litla þekk-
ingu á lyfjamálefnum hugsa sér
gott til glóðarinnar varðandi stjórn-
un og stöðuveitingar í slíku kerfi.
Reyndar fer það að verða alvarlegt
umhugsunarefni í íslensku þjóðfé-
lagi að embættismenn og stjórn-
málamenn virðast geta sölsað undir
sig völd í málum sem þeir hafa litla
eða enga þekkingu á, án þess að
við nokkuð verði ráðið.
En eitt er víst, slíkt kerfi yrði
örugglega dýrara en núverandi
kerfi, sem rekið er af einstaklingum
sem hafa persónulegan hag af að
reka það sem ódýrast.
Lyfjakostnaður
Lyfjakostnaður landsmanna verð-
ur um 4 milljarðar á þessu ári með
virðisaukaskatti, 3,2 milljarðar án
virðisaukaskatts. Þar af er hlutur
hins opinbera í kostnaði um 75%
(almannatryggingar og sjúkrahús-
lyf)-
Þrátt fyrir mikla umræðu er lyfja-
kostnaður hins opinbera einungis
um 3% af ríkisútgjöldum og lyfja-
kostnaður landsmanna einungis um
1% af landsframleiðslu. Miðað við
hve mikinn hag þegnamir og þjóðfé-
lagið hafa af Iyfjum er - vandséð
hvort nokkrum fjármunum sé jafn-
vel varið og þeim er fara til lyfja-
kaupa. Væri óskandi að jafnmikil
umræða væri um hvemig hinum
97% af ríkisútgjöldunum er varið
og hinum 99% af landsframleiðsl-
unni.
Lyfjakostnaður í fjárlögum
Ein af ástæðum mikillar umræðu
um lyfjakostnað undanfarin misseri
hér á landi em óraunhæfar áætlan-
ir um lyfjakostnað í fjárlögum. Þar
hefur ekki verið gert ráð fyrir að
lyijakostnaður hækki í samræmi við
verðbólgu, hvað þá að kostnaðurinn
hækki umfram verðbólgu. Sökum
sífellt betri lyfja og hækkandi með-
alaldurs hefur lyfjakostnaður hækk-
að að meðaltali um 5-10% á ári
umfram verðbólgu í hinum vestræna
heimi á síðustu áratugum og er
ekki búist við að það breytist á
næstu árum.
Því kom það lyfjafræðingum og
fleirum mjög spánskt fyrir sjónir
lyfjafræðinga og fleiri þegar hlutur
almennatrygginga í lyfjakostnaði á
þessu ári var áætlaður 2 milljarðar,
því almannatryggingar borguðu um
2,3 milljarða á sl. ári. Eins og við
var að búast miðað við verðbólgu
og eðlilega framþróun í nýjum lyfj-
um stefnir kostnaður almanna-
trygginga á þessu ári í 2,7 millj-
arða. Engar viðhlítandi skýringar
hafa verið gefnar á tilgangi svo vit-
lausrar íjárhagsáætlunar, en emb-
ættismenn hafa reynt að skella
skuldinni á lyijafræðingastéttina, í
stað þess að viðurþenna eigin mis-
tök.
í ijárlögum fyrir 1991 er sömu
vitleysunni haldið áfram, gert er ráð
fyrir að lyfjakostnaður almanna-
trygginga verði einungis 2,3 millj-
arðar á næsta ári þó kostnaðurinn
á þessu ári verði 2,7 milljarðar.
Þessar áætlanir í fjárlögum bera
vott um óraunhæfar áætlanir hjá
viðkomandi embættismönnum og
þekkingarskort, nema að stjórnvöld
ætli sér að auka hlut þegnanna í
lyfjakpstnaði eða að meina íslensk-
um þegnum að njóta þeirra uppgöt-
vana er orðið hafa og munu verða
í þróun í heiminum.
Heimildir:
1. Lækkun lyfjakostnaðar. Rit heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytisins nr. 3 1989. •
2. Lækkun lyfjakostnaðar. Tímarit um lyQa-
fræði 1989; 24 (2): 84-98.
3. Notkun lyfja 1984-1988. Rit heilbrigðis-
og tryggingamálaráðuneytisíns nr. 2 1989.
4. Nordic council of medicines: Nordic stat-
istics on medicineð 1984-1986. NLN publicati-
on no. 21.
Höfundur er lyfjafræðingur.