Tíminn - 28.05.1988, Blaðsíða 11

Laugardagur 28. maí 1988
HELGIN
11
1985 eyddu Ameríkanar um 1800
dollurum á mann í læknisþjónustu
- miklu meira en Kanadamenn,
sem voru aðrir í röðinni með 1300
dollara á mann, ríflega tvöfalt
meira en Japanar (800 dollarar) og
þrisvar sinnum meira en Bretar
(600 dollarar). Samt sem áður er
heilsugæsla í Kanada. Japan og
Bretlandi á háu stigi og nýtískuleg,
lífslíkur eru a.m.k. eins góðar og í
Bandaríkjunum og ungbarnadauði
minni.
Við höfum slíka ofbirtu í augun-
um vegna kraftaverkanna sem ný-
tísku læknisfræði býður upp á að
okkur hættir til að gleyma því að
jafnvel nú á dögum er allsendis
óvíst að fyrsta skrefið í lækning-
unni, þ.e. sjúkdómsgreiningin, sé
óskeikult þrátt fyrir öll rándýru
hjálpartækin sem læknarnir hafa
yfir að ráða. Og meðferðin skv.
sömu sjúkdómsgreiningu er ákaf-
lega misjöfn.
1987 bar vísindamaður einn sam-
an fjölda skurðaðgerða og sjúkra-
innlagna á sjúkrahús í New Haven
og Boston. Hann komst að raun
'' "
Joseph A. Califano Jr., fyrrverandi heilbrigðismálaráðherra Bandaríkjanna,
segir of mikið um það í bandaríska heilbrígðiskerfinu að sjúklingar séu látnir
gangast undir áhættusamar og kostnaðarsamar aðgerðir. Svarar t.d.
hjartaígræðsla alltaf kostnaði?
„Hugum meira að heilsuvemd og fyrírbyggjandi aðgerðum,“ segir Califano
og bendir jafnframt á að æðsta ósk eldra fólks sé að vera sjálfbjarga sem
lengst. Margt eldra fólk er t.d. faríð að stunda leikfimi til að skjóta ýmsum
öldrunarkvillum á frest sem lengst.
um það að árið 1982 voru tvisvar
sinnum meiri líkur til að íbúi í New
Haven gengist undir kransæðaað-
gerð en Bostonbúi, en hins vegar
helmingi minni líkur til að gerð
væri á honum aðgerð á slagæðum í
hálsi til að fjarlægja tappa sem
hindrar blóðstreymi til heilans. í
Boston voru miklu meiri líkur til
að skipt væri um hné- og mjaðma-
liði, en í New Haven var miklu
meira um að tekið væri leg úr
konum og bakskurði. Sömuleiðis
kom í ljós markverður munur á því
hvenær læknum í Boston og í New
Haven þótti ástæða til að leggja
sjúklinga sína á sjúkrahús vegna
sjúkdóma í maga, lungnabólgu og
sykursýki.
Þessar ólíku starfsaðferðir við
að lækna fólk sem að mestu leyti er
ákaflega líkt, virtust ekki leiða í
ljós neinn umtalsverðan mun á
lækningu sjúkdómanna. En mun-
urinn var greinilegur þegar litið var
á kostnaðarhliðina: tvfedicare varð
að greiða að meðaltali um 70%
meira fyrir hvern sjúkling í Boston
en í New Haven. Það er hátt gjald
að greiða - ekki síst þegar haft er
í huga að líkurnar á þvf að Boston-
búinn gangist undir dýrari og
áhættusamari meðferð virðast ekki
fara eftir því hvernig sjúkdómi
hans er háttað heldur hvernig venj-
an er að læknarnir bregðist við á
hans slóðum.
Fleiri rannsóknir styðja þessar
niðurstöður, það er ákaflega
svæðisbundið hvaða aðferðum er
beitt við að lækna sjúkdóma. í
einni rannsóknanna fóru sérfræð-
ingar gaumgæfilega ofan í saumana
á starfsaðferðunum. Þeir flokkuðu
niður aðgerðirnar eftir því hvort
hún var augljóslega viðeigandi eða
hvort hún hefði vafasamt gildi. Að
lokinni flokkun 4.564 sjúkdómstil-
fella samkvæmt þessari skilgrein-
ingu komust þessir læknisfróðu
sérfræðingar að raun um að varð-
andi þrjár algengar læknisaðgerðir
voru þær í allt að 26% tilfella og
upp í 60% augljóslega ónauðsyn-
legar eða höfðu vafasamt gildi.
Það sem kemur þó mest á óvart var
að vísindamennirnir komust að því
þegar þeir báru saman þau svæði
þar sem þessar aðgerðir voru flest-
ar og fæstar, kom í ljós að hlutfall
ónauðsynlegra aðgerða var u.þ.b.
hið sama.
F.n jafnvel í þeim tilfcllum þegar
flestum læknum ber saman um að
ákveðin meðferð sé viðeigandi,
eru samt stórkostleg frávik - í
sumum tilfellum meira en tíföld -
á því að hvaða marki fólk sem býr
á ólíkum svæðum er látið gangast
undir áhættusamar og kostnaðar-
samar skurðaðgerðir, án þess, að
því er virðist, að það standi í
nokkru samhengi við bætt heilsu-
far.
Hver er skýringin á þessum
mikla mun á meðferðinni?
Hver er skýringin á þessum gíf-
urlega mismun á meðferðinni sem
sjúklingarnir fá? Skýringin getur
varla legið í ólíkri menntun lækn-
anna. f Bandaríkjunum eru innan
við 130 læknaskólar og námsefni
þeirra hefur að meira eða minna
leyti verið það sama undanfarin 50
ár. Ogfjöldi sams konarsjúkdóms-
tilfella virðist ekki sveiflast mark-
vert frá einu landsvæði til annars.
Getur verið að nú, á tímum
hátæknilæknisfræði, vitum við
hreinlega ekki með vissu hvort
margar starfsaðferðir hafi raun-
veruleg áhrif á lækningaárangur-
inn? Svarið við þeirri spurningu er
áreiðanlega játandi.
En það finnast aðstæður þar sem
við ættum að geta komið á fót
stöðlum um umönnun og stuðst við
þá, aðstæður þar sem læknar eru
greinilega of fúsir til að velja
skurðaðgerðir.
Þörf á viðhorfsbreytingu
lækna og sjúklinga
Ég er ekki að leiða getum að því
að allar þessar mismunandi
skoðanir Iækna á hvað sé viðeig-
andi umönnun, séu vanhugsaðar,
kærulausar eða stjórnist af ágóða-
sjónarmiðum. í mörgum tilfellum
kann einn læknir að gera skurðað-
gerð þó að annar kunni að með-
höndla sama sjúkdóm með lyfjum.
Ég vil hins vegar halda því fram
að meiriháttar breyting á viðhorf-
um lækna og sjúklinga myndi bæta
meðferðina. Ef læknir er ekki viss
um gildi ákveðinnar læknismeð-
ferðar hefur hann eins og er til-
hneigingu til að komast að þeirri
niðurstöðu að hafi meðfcröin ekki
reynst árangurslaus sé réttara að
prófa hana. Sjúklingar, sem líður
illa, eru vísir með að vera á sama
máli. í heilbrigðiskerfi þar sem
Iæknar fá greitt eingöngu fyrir að
gera eitthvað og sjúklingar vilja að
eitthvað sé gert, leiðir óvissa um
sjúkdómsgreiningu og meðferð til
alls kyns ónauðsynlcgra rannsókna
og meðhöndlunar.
Mín tillaga er sú að við tökum
upp annað viðhorf, þ.c. að nema
því aðeins læknismeðferð hafi
reynst árangursrík, skuli ekki nota
hana. Það má vitna til ýmissa
dæma til að styðja þcssa skoðun.
Þegar allt kemur til alls eyða lyfja-
framleiðslufyrirtæki milljónum
dollara í að kynna öryggi og áhrif
framleiðsluvöru sinnar í þeim til-
g'angi að færa lyfjaeftirlitinu heirn
sanninn um að þessi nýja fram-
leiðsla eigi erindi á markaðinn.
Hins vegar þurfa flestar læknisleg-
ar aðgerðir og skurðaðgerðir, sem
eru miklu dýrari og áhættusamari,
að gangast undir mun minna eftirlit
áðuren þærhljóta viðurkenningu.
Það er tími til kominn að gera
verulegt átak til þess að ákveða
hvaða aðgerðir leiða til góðs árang-
urs og við hvaða aðstæður - og að
útrýma æpandi tilfellum um „of-
notkun“ eins og dæmi hafa verið
nefnd um hér á undan. Læknar og
stjórnendur sjúkrahúsa ættu að
láta stofnun gæðastaðla hafa for-
gang fyrir öðrum verkefnum.
Ef þessir aðilar hefjast ekki
handa ættu stjórnvöld og aðrir
stórkaupendur heilsugæslu að láta
til sín taka. Síhækkandi kostnaður
hlýtur að hvetja þessa kaupendur
til að standa fast á því að þeir borgi
aðeins fyrir þá læknismeðferð sem
hægt er að sýna fram á að leiði til
bóta. Og, burtséð frá kostnaðin-
um, vakna alvarlegar siðferðilegar
spurningar í tengslum við að leggja
á sjúklinga áhættusamar skurðað-
gerðar sem litlar eða engar líkur
eru til að bæti heilsu þeirra.
Það verður ekki auðvelt að slá
því föstu hvað sé góð heilsugæsla.
Við erum að reyna að finna bestu
leiðina til að meðhöndla sjúkling,
meta færni lækna, hjúkrunarfólks
og starfsfólks á rannsóknastofum,
auk þess að ákveða ýmislegt sem í
rauninni er ekki mælanlegt. En
með hjálp tölva er einfalt að mæla
árangur læknisaðgerða með því að
skilgreina fjölda þeirra tilfella þeg-
ar sjúklingum slær niður, eru lagðir
á sjúkrahús á ný, skurðir rifna upp,
ígerðir koma upp. Og hver er
lengd sjúkrahússdvalar, hversu
langan tíma tekur fyrir sjúklinginn
að ná sér, hversu lengi þarf hann
að vera frá vinnu, hver er fjöldi
dauðsfalla? Ýmsar aðrar upplýs-
ingar gcta líka vcrið gagnlegar.
Nú er verið að gera tilraunir til
að finna cinhvers konar viðmiðun
til að mæla frammistöðu einstakra
sjúkrahúsa og lækna á vegum opin-
berra aðila. I því skyni cru gerðar
opinberar tölur um dauðsföll á
einstökum sjúkrahúsum og athug-
anir gerðar á gæðum þjónustu
gjörgæsludeilda. Og í Pennsylv-
aniu hcfur verið sett á stofn ncfnd
til að safna og gera opinbcrar
upplýsingar, scm safnað hefur vcr-
ið frá öllum læknum og sjúkrahús-
um í fylkinu um hvaða skurðað-
gerðir og aðrar læknisaðgerðir eru
framkvæmdar þar skv. hvaða sjúk-
dómsgreiningu, og um hversu tíðar
séu ígerðir, cndurinnlagnir á
sjúkrahús og dauðsföll.
Hugum meira að heilsuvernd
og fyrirbyggjandi aðgerðum
En áður en viö gctum komið
læknum á þá skoðun að taka upp
staðlaða umönnun, verðum við að
leggja að velli þá ófreskju scm
lögsóknir gegn læknum fyrir van-
rækslu í starfi cr. Auðvitað ciga
starfsmenn í hcilbrigðisstéttum að
svara til ábyrgðar fyrir vanrækslu
og vanhæfi í starfi, cn ekki vcgna
vonbrigða og sorgar sem stafa af
atvikum scm enginn getur séð fyrir
eða afstýrt.
Læknar og sjúkrahús ættu að
leggja sitt af mörkum mcð því að
vinsa úr lækna sem ekki standast
mælikvarðann.
Við vcrðum að ná því markmiði
að hafa góða læknaþjónustu án
þess að skera hana niður fyrir allt
velsæmi eða kæfa sköpunarmáttinn
sem hcfur gert bandarísk læknavís-
indi að öfundarefni allrar heims-
byggðarinnar. En á þeim svæðum
þar sem hægt er að koma við
staðlaðri þjónustu, getur hún veriö
eins og himnasending fyrir lækna
og verndað þá fyrir óréttlætanleg-
um ákærum um vanrækslu.
Það þarf líka að koma á hugar-
farsbreytingu hjá sjúklingunum.
Þeir verða í fyrsta lagi að viður-
kenna þá ábyrgð sem þeir bera
sjálfir á eigin heilsufari. Við höfum
nefnilega gleymt einu öruggu að-
ferðinni til að halda heilsugæslu-
kostnaði í skefjum, sem er að
hindra að fólk þurfi að leita til
heilsugæslukerfisins.
Sjúklingar hafa tamið sér að
dæma lækna cftir því hvað þeir
gera mikið fyrir þá - hversu glæsi-
legar aðferðir þeir nota við að
sjúkdómsgreina og meðhöndla
sjúkleika þcirra, hversu hátækni-
væddar lækningastofur og sjúkra-
hús þeirra eru. Við verðum að
endurhæfa sjúklinga, stuðla að því
að menningarleg bylting verði á
viðhorfi þeirra. Ein aðferðin til
þess er að greiða læknum fyrir að
tala við og hlusta á sjúklingana, og
að að koma sjúklingunum í skiln-
ing um að greiðslu fyrir þá þjónustu
er oft betur varið en þeim pening-
um sem aðeins er eytt í að fá lækna
til „að gera eitthvað".
Þessari viðhorfsbreytingu verður
að koma á meðal heillar kynslóðar
Ameríkana sem bryðja róandi lyf
og treysta heldur á pillur en sjálfs-
aga til að koma í veg fyrir offitu, til
að slappa af, til að sofa.
Veitum meira fé tii rannsókna
á öldrunarsjúkdómum
og fíknimálum
Að lokum verðum við að endur-
skoða rækilega niðurröðun okkar
á rannsóknarverkefnum. Umfram
allt verðum við að beina fjárveit-
ingum til læknisfræðilegra rann-
sókna að tveim umfangsmestu
vandamálunum: öldrunarmálum
og fíknimálum.
Eftir því sem fólk nær hærri
aldri, lengist tíminn sem það þarf
að fá aukna aðstoð við daglegt líf.
Stjarnfræðilegur kostnaður við
þessa aðstoð hefur sett skjálfta-
hrinur í gang í bandaríska þinginu
og fylkisþingunum, og hcfur urið
upp sparifé og andlegt þrek fleiri
bandarískra fjölskyldna en lífs-
hættulegur sjúkdómur, sem kann
að koma upp.
Milljónir cldri borgara sem búa
á heimilum sínum þarfnast hjálpar
við frumatriði tilverunnar. Og af
þeirri 1.3 milljón sem dveljast á
elliheimilum þarfnast 91% aðstoð-
ar viö að fara í bað. 77% þurfa
hjálp við að klæðast, 63% komast
ekki á salcrni hjálparlaust og yfir
40‘Xi verða að fá hjálp við að
matast. 63% þcirra þjást af and-
lcgri hrörnun, cinbeitingarskorti
og minnisleysi.
Það þarf gcysilegt átak til að
draga úr og, hvað varðar marga
eldri borgara, útrýma aðalógninni
sem að sjálfstæði þcirra steðjar. í
því sambandi ætti að einbeita rann-
sóknum að a.m.k. þrcm sviðum:
vanmætti við að hafa stjórn á
hægöum og þvaglátum, minnisleysi
og hrcyfingarlcysi.
Mjög margt gamalt fólk á í
erfiöleikum með að hafa stjórn á
hægðum og þvaglátum og þaö
ástand er „sjúklegt, dýrt og alger-
lega vanrækt" eins og komist er að
orði í virtu læknatímariti. Samt
scm áður cru rannsóknir á þcssu
sviði ábcrandi vanræktar.
Andleg hrörnun hrjáir um 1.5
milljón Ameríkana svo alvarlega
að þeir þurfa stöðugrar aðhlynn-
ingar við og e.t.v. líða 5 milljónir
að auki vegna sama sjúkdóms á
vægara stigi. ( Bandaríkjunum er
varið 40-50 milljörðum dollara á
ári til umönnunar þessara sjúk-
linga. Samt var varið innan við 80
milljónum dollara til rannsókna á
öllum tegundum andlegrar hrörn-
unar á síðasta ári.
Þvi mcira sjálfbjarga sem eldra
fólk er, því minna þarf það á að
halda dýrri umönnun á elliheimil-
um og öðrum stofnunum. Það cr
cinmitt æðstti ósk eldra fólks að
geta vcrið sjálflrjarga sem lengst.
Við verðum líka að endurskoða
viðlcitnina til rannsókna á fíkni-
vandanum. Kostnaðurinn við
ffknisjúklinga í hcilbrigðiskerfinu
cr vafalaust yfir 50 milljarða doll-
ara. Samt sem áður leggja stjórn-
völd innan við 200 millj. dollara til
rannsókna á þessu sviði af framlög-
um á fjárlögum sem ætluð eru til
rannsókna og nema 6 milljörðum
dollara. Og áfengissýki, sem eins
og vitað er veldur fjölmörgum
sjúkdómum, nýtur mjög lítils
áhuga einkaaðila sem styrkja slíkar
rannsóknir.
54 milljónir Ameríkana eru háð-
arsígarettureykingum, 18 milljónir
áfengi, hálf milljón heróini og
a.m.k. 10 milljónir misnota barbít-
úröt og önnur róandi og svæfandi
lyf. 60 milljónir Ameríkana hafa
neytt maríhúana og allt að 22
milljónir kókaíns en enginn veit
hvað margir hafa ánetjast þessum
efnum.
Ef okkur er alvara með að draga
úr neyslu þessara vímugjafa verð-
um við fyrst að komast að því hvers
vegna fólk verður háð þeim. Samt
sem áður hefur reynst erfitt að
vekja áhuga fremstu vísindamanna
okkar á því að rannsaka þennan
vanda, að nokkru leyti vegna þess
hvað vandamálið er flókið og að
öðru leyti vegna þess hvað fjárveit-*
ingar til þeirra rannsókna eru til-
viljunarkenndar.