Læknablaðið - 15.09.2000, Síða 37

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
• Alnæmi.
• Misnotkun áfengis og annarra vímuefna.
• Gallvegakrabbamein.
• Sýking utan gallvega.
• Illkynja sjúkdómar utan lifrar.
• Svæsinn hjarta- eða lungnasjúkdómur.
Eftirtalin atriði geta einnig orðið frábending:
• Hár aldur.
• Lifrarkrabbamein stærra en 5 cm.
• Lifrarlungaheilkenni með mikilli súrefnisþurrð.
Undirbúningur og rannsóknir fyrir aðgerð
Aður en til aðgerðar kemur þarf að meta almennt
ástand sjúklingsins svo og ástand mikilvægra líffæra
svo sem hjarta og lungna sem eru undir miklu álagi
við lifrarígræðsluna. Þeir sem hafa áhættuþætti fyrir
kransæðasjúkdóma, til dæmis sykursýki, gangast
undir álagspróf og jafnvel hjartaþræðingu. Óm-
skoðun með Dopplerrannsókn er gerð til að meta
portæðarblóðrás (2). Einnig þarf að huga að per-
sónuleika sjúklings og andlegu ástandi. Eftirmeðferð
er fólgin í ævilangri lyfjameðferð og stöðugu eftirliti
svo mikilvægt er að meðferðarheldni sé góð. í því
sambandi getur einnig verið mikilvægt að nægilegur
stuðningur sé frá fjölskyldu og vinum.
Við mat og undirbúning sjúklings fyrir lifrar-
ígræðslu gegna sérfræðingar í lifrarsjúkdómum lykil-
hlutverki. Oftast er þörf á samráði við aðra
sérfræðinga svo sem hjarta- og lungnasérfræðinga,
geðlækna og félagsfræðinga. Endanleg ákvörðun um
að setja sjúkling á biðlista er svo tekin af
ígræðsluteymi á viðkomandi stofnun.
Lifrarígrædslan
Líffæragjafi þarf að vera af sama blóðflokki og
þeginn. Ganga þarf úr skugga um að hin nýja lifur sé
heilbrigð. Yfirleitt er lifrin flutt í heilu lagi í einn
lifrarþega. Vegna skorts á líffærum hefur þó færst í
vöxt að gjafalifur sé skipt í tvennt og gefin tveimur
þegum (split-liver transplantation) (9). Við
lifrarígræðslu í börn er einnig í vaxandi mæli tekinn
hluti af lifur lifandi gjafa, oftast nákomnum ættingja
(living-related donor) (10). Aðgerðin sjálf er
allflókin og tímafrek en þrátt fyrir það ná sjúklingar
sér furðu fljótt ef engir alvarlegir fylgikvillar koma
upp. Gjörgæslu er yfirleitt þörf í tvo til þrjá daga og
algengt er að sjúklingar útskrifist af sjúkrahúsi 7-10
dögum eftir aðgerð. Þeir þurfa hins vegar að vera í
nálægð við ígræðslusjúkrahúsið fyrst um sinn á
meðan mest hætta er á höfnun og fylgikvillum.
barkstera í upphafi en reynt er að hætta notkun
þeirra að nokkrum tíma liðnum. Eftirlit er í höndum
sérfræðinga í meltingar- og lifrarsjúkdómum í nánu
samstarfi við ígræðslustofnunina. Reglulega er fylgst
með lifrarprófum, kreatíníni og magni cýklósporín/-
takrólímus í sermi svo og einkennum um höfnun og
sýkingar. Ef brenglun kemur fram á lifrarprófum
getur þurft að taka lifrarsýni, einkum með tilliti til
höfnunar (2).
Árangur - lifun
Lifun sjúklinga sem fengið hafa nýja lifur hefur
batnað stöðugt á undanförnum árum; eins árs Iifun
sumra undirhópa er nú yfir 90% (12). Árangur eða
lifun eftir lifrarígræðslu ræðst einkum af þrennu:
• Hversu veikur sjúklingurinn er þegar aðgerðin fer
fram.
• Eðil lifrarsjúkdómsins.
• Reynslu og gæðum þjónustu á viðkomandi
sjúkrahúsi.
Sjúklingar sem koma til aðgerðar með langt
genginn sjúkdóm, marga fylgikvilla og fjölkerfabilun
(til dæmis sjúklingar á gjörgæslu) hafa verri horfur
(13) . Tölur frá Evrópu í heild sýna að meðaltalslifun
sjúklinga sem fengu lifur 1988-1997 er tæplega 80%
eftir eitt ár, 70% eftir þrjú ár og 65% eftir fimm ár
(14) . Svipaður árangur hefur náðst á Norðurlöndum
(3). I Bandaríkjunum voru þessar tölur 87% eftir eitt
ár, 77% eftir þrjú ár og 72% eftir fimm ár (15). Lifun
er einna best við lifrarígræðslu vegna langvinnra
gallvegasjúkdóma eins og PBC og PSC. í nýlegu
uppgjöri frá Mayo Clinic í Bandaríkjunum var lifun
sjúklinga með PSC eftir eitt ár 93,7%, eftir fimm ár
86,4% og eftir 10 ár 69,8% (12). Árangur er einnig
góður hjá sjúklingum með sjálfsofnæmislifrarbólgu
(autoimmune hepatitis). Nýleg evrópsk rannsókn
sýndi að fimm ára lifun sjúklinga með lifrarbólgu C
var 72% þrátt fyrir að flestir þessara sjúklinga fái
langvinna bólgu í hina nýju lifur og sumir skorpulifur
(16). Sjúklingum með lifrarbólgu B vegnar illa vegna
þess hversu algengt er að þeir fái illvíga bólgu í
græðlinginn. Skiptar skoðanir hafa verið um hvort
réttlætanlegt sé að bjóða sjúklingum með loka-
stigslifrarsjúkdóm af völdum alkóhóls lifarígræðslu.
Þótt einungis lítill hluti þessara sjúklinga séu taldir
hæfir í aðgerð hefur hlutfall þeirra af heildarfjölda
lifrarþega farið vaxandi og til dæmis er skorpulifur af
völdum alkóhóls önnur algengasta ábendingin í
Bandaríkjunum (2). Árangur lifrarígræðslu í þessum
hópi sjúklinga er alveg sambærilegur við aðra
langvinna lifrarsjúkdóma (17).
Ónæmisbæling og eftirlit
Meðferð með ónæmisbælandi lyfjum er hafin strax
við lifrarskiptaaðgerðina. Allir sjúklingar fá annað
hvort cýklósporín eða takrólímus sem varanlega
meðferð (11). Azatíóprín er oft notað með. Allir fá
Sérstök vandamál við lifrarígræðslur
Helstu vandamál sem glíma þarf við hjá sjúklingum
eftir lifrarígræðslu eru sameiginleg öðrum ígræðslu-
sjúklingum, það er höfnun ígrædda líffærisins og
fylgikvillar ónæmisbælandi meðferðar (2). Bráð
Læknablaðið 2000/86 581