Læknablaðið - 01.04.2017, Blaðsíða 22

182 LÆKNAblaðið 2017/103
ar (hepaticojejunostomy) (n=1). ASA-flokkun sjúklinganna var 1-2,
aðgerðirnar stóðu yfir í 148-258 mínútur og legutími eftir aðgerð
var að meðaltali 6 dagar. Enginn sjúklinganna fékk fylgikvilla
eftir aðgerð. Stigun sjúkdóms fyrir viðbótaraðgerð var II (n=2)
og IIIB (n=1). Ekki greindist krabbamein hjá þessum sjúklingum
eftir viðbótaraðgerð. Tveir þessara sjúklinga fengu krabbameins-
lyfjameðferð eftir aðgerð (adjuvant chemotherapy). Allir sjúklingarn-
ir eru á lífi. Einn sjúklingur með stig II sjúkdóm sem ekki fékk
lyfja meðferð eftir aðgerð hefur greinst með endurkomu sjúkdóms
í kviðvegg 29 mánuðum eftir aðgerð. Beitt hefur verið geisla- og
lyfjameðferð í líknandi tilgangi.
Eftirlit og samráðsfundir
Átján sjúklingar voru í eftirliti hjá skurðlækni og/eða krabba-
meinslækni í kjölfar greiningar, tveir af þeim voru settir á líkn-
andi meðferð í kjölfar greiningar. Einn var í eftirliti hjá öldrunar-
lækni bæði fyrir og eftir greiningu. Engar upplýsingar fundust í
sjúkraskrárkerfum spítalanna um 5 sjúklinga þar sem eftirlit fór
fram utan spítala.
Af 24 sjúklingum sem greindust með gallblöðrukrabbamein á
tímabilinu voru 5 ræddir á samráðsfundi samkvæmt nótum. Þrír
af þeim fóru í viðbótaraðgerð. Tveir sjúklingar fengu lyfjameðferð
eftir viðbótaraðgerð og voru það einu sjúklingarnir sem fengu
slíka meðferð. Af sjúklingum greindum á Sjúkrahúsinu á Akur-
eyri fundust nótur um fjóra sjúklinga þar sem haft var samráð við
krabbameinslækni. Fyrir aðra sjúklinga (n=15) virðast þeir ekki
hafa verið ræddir eða niðurstöður fundanna ekki verið skráðar.
Umræða
Fá tilfelli af gallblöðrukrabbameini greinast á ári hverju á Íslandi
og hefur tíðni þessarar tegundar krabbameins farið minnkandi
hérlendis, sérstaklega hjá konum.27 Eina mögulega lækning sjúk-
dómsins er skurðaðgerð. Sjúklingar greinast hins vegar oft með
langt genginn sjúkdóm og margir greinast óvænt eftir gallblöðru-
töku sem gerð er á grundvelli verkja sem taldir eru tengjast gall-
steinum. Sé greiningin óvænt er mælt með viðbótaraðgerð fljótt
eftir gallblöðruaðgerð ef um skurðtækan sjúkdóm er að ræða,
nema í T1a sjúkdómi (tafla I) þar sem ekki er þörf á frekari að-
gerð.28 Myndrannsóknir fyrir aðgerð gegna mikilvægu hlutverki
þegar kemur að greiningu. Grunur fyrir aðgerð getur breytt með-
ferð frá kviðsjáraðgerð í opna aðgerð og umfangsmeiri aðgerð í
stað einfaldrar gallblöðrutöku. Ómskoðun ein og sér er ekki nægj-
anleg rannsókn til greiningar nema ef um er að ræða greinilega
fyrirferð. Gallblöðrukrabbamein vex hins vegar oft (um það bil
20%) sem flatt svæði innan gallblöðrunnar.18 Margir sjúklinganna
í samantekt okkar höfðu verið rannsakaðir með fleiri myndrann-
sóknum en ómskoðun fyrir aðgerð. Myndrannsóknum sem undir
venjulegum kringumstæðum eru notaðar til greiningar og stig-
unar á gallblöðrukrabbameini. Þrátt fyrir þetta fóru 10 af 15 sjúk-
lingum í aðgerð án gruns um undirliggjandi illkynja orsök, sem
undirstrikar hversu erfiður sjúkdómurinn er í greiningu. Ekki
var hægt að draga ályktanir af mælingu æxlisvísa hjá sjúkling-
um í rannsókninni, þar sem mælingar höfðu verið gerðar á svo
fáum sjúklingum. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að þær mælingar
hjálpa ekki við greiningu þar sem hækkaðir æxlisvísar í blóði eru
oft merki um lengra genginn sjúkdóm.10 Hins vegar eru æxlisvísar
ein leið til að meta sjúklinga með tilliti til krabbameins í gallblöðru
og hjálpar í vissum tilfellum í greiningarferli sjúklings.
Enginn sjúklingur fór á tímabilinu í umfangsmeiri aðgerð frá
byrjun vegna gruns um gallblöðrukrabbamein eins og alþjóðlegar
leiðbeiningar mæla með. Fimm sjúklingar fóru í aðgerð þar sem
grunur var um krabbamein fyrir aðgerð en enginn þeirra hefur
fengið endurkomu af sjúkdómnum. Þrír sjúklingar fóru hins vegar
í viðbótaraðgerð eftir að krabbamein greindist í gallblöðrutöku.
Níu sjúklingar til viðbótar voru með kirtilfrumukrabbamein stig
I-III þar sem meta ætti sjúkling með tilliti til viðbótaraðgerðar. Á
tímabilinu varð algengara eftir því sem leið á að sjúklingar væru
ræddir á samráðsfundi og allir sjúklingar sem fóru í viðbótarað-
gerð voru ræddir á slíkum fundi. Hins vegar er viðbótaraðgerð
mikið inngrip sem ekki öllum er treyst í og að minnsta kosti þrír
voru útilokaðir frá stærri aðgerð vegna annarra þátta, svo sem al-
menns heilsufars.
Hjá þeim þremur sjúklingum sem gengust undir viðbótarað-
gerð fannst ekki æxlisvöxtur við meinafræðirannsókn eftir viðbót-
araðgerð. Hins vegar er það eins og komið hefur fram viðurkennd
meðferð þar sem vitað er að æxlisfrumur geta verið til staðar og
jafnvel þrátt fyrir að ekkert finnist í meinafræðirannsókn.28 Einn
sjúklinganna fékk ekki lyfjameðferð eftir viðbótaraðgerðina sam-
kvæmt niðurstöðu samráðsfundar. Sá sjúklingur fékk endur-
komu af sjúkdómnum í kviðvegg, þrátt fyrir að í upphaflegu að-
gerðarlýsingunni hafi ekki verið talað um rof á gallblöðru sem er
þekktur áhættuþáttur eins og komið hefur fram23,24 og þekktur
krabbameinsvöxtur í gallblöðru er í dag frábending fyrir aðgerð
í kviðsjá.6,13-15 Vitað er að við rof á gallblöðru í aðgerð hjá sjúklingi
með gallblöðrukrabbamein getur orðið dreifing á krabbameins-
frumum. Í kviðsjáraðgerð er hætta á að þær dreifist í kviðvegg,
þar sem loft (CO2) sem notað er í aðgerðinni er losað um inngangs-
stað og því hætta á að æxlisfrumur sem eru í kviðarholi þröngvi
sér út með loftinu og setjist í kviðvegg.22 Í krabbameinsaðgerðum
sem framkvæmdar eru í aðgerðarþjarka eða kviðsjá er mælt með
því að lofttæma kvið með vinnuport í kviðvegg þannig að frum-
ur og loft fari um verkfærin úr kviðnum og þessi áhætta þannig
minnkuð.29 Hins vegar er það vandamál þegar ekki er vitað að um
krabbameinsvöxt sé að ræða.
Hjá sjúklingum með gallblöðrukrabbamein sem gengist hafa
undir aðgerð er mikilvægt að meta hvort sjúklingur eigi að fá
krabbameinslyfjameðferð til viðbótar við skurðaðgerð.20 Þar sem
lítið er um annað en afturskyggnar rannsóknir er erfitt að svara
þessari spurningu. Hins vegar er vitað að um helmingur sjúklinga
(47% í okkar rannsókn, tafla IV) sem gengist hafa undir viðeigandi
aðgerð við gallblöðrukrabbameini fá endurkomu af sjúkdómnum,
annaðhvort meinvörp eða staðbundna endurkomu.28 Margt getur
haft áhrif á hvort sjúklingur telst hæfur til slíkrar meðferðar, eins
og undirliggjandi sjúkdómar, og er því mikilvægt að meta hvern
sjúkling fyrir sig.
Afturskyggnar rannsóknir eru takmarkaðar. Í þeim er hægt að
fá grófa mynd af tíðni og meðferð en alltaf er erfitt að fá nákvæmar
upplýsingar þar sem skráningu er oft ábótavant. Hins vegar eru
engar slembirannsóknir til um meðferð á gallblöðrukrabbameini
þar sem sjúkdómurinn er fátíður og er það einnig takmarkandi
þáttur við þessa rannsókn, það er hversu fáir greindust með sjúk-
dóminn á tímabilinu, eða um einn til tveir á ári. Því er mikilvægt
R A N N S Ó K N