Læknablaðið - 01.04.2017, Blaðsíða 47

LÆKNAblaðið 2017/103 207
L Y F J A S P U R N I N G I N
Rúmlega áttræð kona lagðist inn á
sjúkrahús vegna byltu og kom í ljós að hún
hafði til margra ára notað þrenns konar
benzódíazepín-lyf við kvíða og svefnleysi:
díazepam 5 mg kvölds og morgna, alpr-
azolam 0,5 mg fjórum sinnum á dag og
triazolam 0,25 mg við svefnleysi. Reyndar
hafði staðið til að konan hætti meðferð
með díazepami þegar alprazolam-meðferð
hófst, en af því hafði ekki orðið. Konan
mældist nú með skerta andlega getu og
hafði ítrekað dottið heima hjá sér. Talið
var að notkun benzódíazepína til langs
tíma gæti verið hluti af skýringunni og
að framtíðarhorfur væru ekki góðar á
þessari lyfjameðferð. Konan sjálf vildi ekki
láta hrófla við meðferðinni sem hún taldi
ganga vel. Miðstöð lyfjaupplýsinga fékk
beiðni um að gera tillögu að áætlun til að
minnka smám saman lyfjanotkun þessa
sjúklings.
Benzódíazepín (BZD) er einn þeirra
lyfjaflokka sem telst óviðeigandi fyrir
aldraða, sérstaklega þau sem eru langvirk
eins og díazepam en einnig önnur BZD
með styttri verkun, eins og alprazolam.
Aldraðir eru næmari fyrir áhrifum og
aukaverkunum þessara lyfja og niðurbrot
þeirra geta verið hægari hjá öldruðum
og helmingunartími lengst. Almennt eru
benzódíazepín slævandi, auka byltuhættu,
og þar með hættu á beinbrotum, og geta
dregið úr vitrænni færni aldraðra.1,2
Engar klínískar leiðbeiningar eru til um
hvernig hætta skuli meðferð með BZD hjá
öldruðum en slíkt getur verið vandmeð-
farið vegna hættu á fráhvarfseinkennum
og að einkenni kvíða og svefnleysis versni
þegar lyfjameðferð er hætt. Paquin og
félagar gerðu kerfisbundið yfirlit í heim-
ildum 2014 og fundu margar rannsóknir
sem sýna að það er öruggt og getur verið
árangursríkt að hætta meðferð í áföngum
hjá öldruðum einstaklingum, með niður-
tröppun, án þess að alvarlegir fylgikvillar
verði.1
Tannenbaum og félagar sýndu með
slembaðri samanburðarrannsókn að notk-
un fræðsluefnis til sjúklinga um áhættu
meðferðar með BZD fyrir aldraða hefði
jákvæð áhrif á árangur niðurtröppunar.2
Í leiðbeiningum frá Bretlandi3 er mælt
með því að umreikna þau BZD sem sjúk-
lingur tekur yfir í hið langvirka díazepam
og minnka skammtinn síðan á mörgum
vikum og jafnvel mánuðum. Þannig verði
jafnari lækkun á þéttni í blóði yfir langan
tíma sem dragi úr hættu á fráhvarfsein-
kennum. 0,5 mg af alprazolam jafngilda
10 mg díazepam sem getur verið stór
skammtur fyrir aldraðan einstakling og
því þarf að aðlaga umreiknaðan skammt
að hverjum einstaklingi.
Aðrir benda á að einnig megi halda
áfram með skammvirkari formin og
minnka skammta um 25% á tveggja vikna
fresti án þess að skipta yfir í langvirkt
form.1,2,4 Báðar aðferðirnar virðast geta ver-
ið árangursríkar. Hægja skal á minnkun
skammta ef fráhvarfseinkenni koma fram
og staldra við á þeim skammti sem sjúk-
lingur er kominn á en ekki fara til baka og
auka skammta. Ekki er alltaf markmið að
hætta meðferð með BZD alveg, það getur
líka verið markmið að minnka skammta
og einfalda meðferð.4
Tillaga að upphafsáætlun skammtaminnk-
unar í okkar tilfelli:
• Mæla sterklega með þessu við sjúkling
með fræðslu og sannfæra hann um að
þetta sé hægt.
• Leggja upp með langt plan og óska eftir
aðstoð lyfjaskömmtunarfyrirtækis til
að fylgja niðurtröppun en slík þjónusta
er í boði.
• Mögulega er ráð að halda áfram með-
ferð með triazolam að kvöldi til að taka
ekki allt af sjúklingi í einu.
• Sjúklingur er fyrir á díazepam 5 mg
kvölds og morgna og mælt með að
halda því og hefja fyrst að minnka
alprazolam um 0,25 mg á tveggja vikna
fresti, einn skammt í einu, þar til það
er farið út. Ef það gengur má síðan
minnka díazepam um 1 mg á 1-2 vikna
fresti, einn skammt í einu. Huga að lok-
um að triazolam, gangi þetta allt eftir.
• Sjúklingur þarf öfluga eftirfylgni lækn-
is eða lyfjafræðings meðan niðurtröpp-
un stendur.
Heimildir
1. Paquin AM, Zimmerman K, Rudolph JL. Risk versus risk:
a review of benzodiazepine reduction in older adults.
Expert Opin Drug Saf 2014; 13: 919-34.
2. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A,
Ahmed S. Reduction of inappropriate benzodiazepine
prescriptions among older adults through direct patient
education: the EMPOWER cluster randomized trial.
JAMA Intern Med 2014; 174: 890-8.
3. The Ashton Manual. benzo.org.uk/manual/index.htm –
mars 2017.
4. open-pharmacy-research.ca/wordpress/wp-content/
uploads/deprescribing-algorithm-benzodiazepines.pdf. -
deprescribing.com – mars 2017.
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir í
lyflækningum við læknadeild
Háskóla Íslands og
lyflækningasvið Landspítala.
einarsb@landspitali.is
Hvernig á að venja aldraða
sjúklinga af benzódíazepínum?