Læknablaðið - sep. 2019, Síða 27

LÆKNAblaðið 2019/105 387
Y F I R L I T S G R E I N
ástand en getur þó valdið garnastíflu. Þá eru einkennin hviðu-
kenndir kviðverkir, þaninn kviður, ógleði, uppköst og hægða-
tregða. Hjá sjúklingum með læriskviðslit er garnastífla þó mun
algengari og er fyrsta einkenni hjá þriðjungi sjúklinga.25 Skerðist
blóðflæði til garnar í innklemmdum nárahaul kallast það kreppu-
haull (strangulated hernia), en þá er hætta á lífshættulegu drepi í
görninni. Fyrst skerðist bláæða- og sogæðablóðflæði í görninni
þar sem þrengir að henni við háls kviðslitsins svo bjúgmyndun
verður í görninni. Við það eykst þrýstingurinn í görninni sem aft-
ur veldur skerðingu á slagæðablóðflæði til líffærisins og hættu á
drepi. Líkur á kreppuhaul eru taldar vera á bilinu 0,3-2,8% á ári
fyrir nárakviðslit en er allt að 45% á ári fyrir læriskviðslit2 og er
dánarhlutfall sjúklinga með kreppuhaul allt að 30%.26
Greining og mismunagreiningar
Skoðun
Nákvæm sjúkrasaga og skoðun á sjúklingi með óljósan náraverk er
mikilvæg til greiningar en fjölmargir sjúkdómar geta valdið fyr-
irferð eða verkjum á nárasvæði. Þó er mikilvægt að hafa í huga
að kviðslit getur verið til staðar án þess að það skýri óþægindi
sjúklings. Best er að skoða sjúklinginn fyrst standandi og er litið
eftir fyrirferð á nárasvæðinu og staðsetning hennar metin út frá
nárabandinu. Þrýst er varlega yfir ytri hring náragangsins og
sjúklingurinn látinn hósta. Hjá körlum er farið með fingur upp
í gegnum pung að ytri hringnum (mynd 2).24 Jafnframt er þreif-
að eftir eymslum í eistum og fyrirferðum. Sjúklingurinn er síðan
skoðaður liggjandi og athugað hvort hægt sé að ýta fyrirferðinni
aftur inn í kviðarholið. Einnig er kviður þreifaður. Ef einkenni
eru af óljósum toga er ítarleg skoðun stoðkerfis mikilvæg, meðal
annars á vöðvum og sinum rectus, iliopsoas, rectus femoris og add-
uctor vöðvum. Einnig eru mjaðmaliðir, mjóbak og mjaðmagrind
skoðuð,24 ekki síst hjá íþróttamönnum.
Myndgreining
Við óljósa verki á nárasvæði, er ómskoðun yfirleitt fyrsta rann-
sóknin sem gerð er og á það við hvort sem fyrirferð þreifast eða
ekki. Ómskoðun krefst þjálfunar og er næmið á bilinu 29-86% og
sértækni 90-96%.27,28 Einnig má fá tölvusneiðmynd af nárasvæði og
sjúklingar þá gjarnan látnir rembast þegar myndirnar eru teknar.
Næmi tölvusneiðmynda til greiningar nárakviðslits er 77-80% og
sértækni 25-65%.29,30 Segulómun af nárasvæði er næmari en tölvu-
sneiðmynd (91%) og getur einnig reynst vel til að greina bólgur í
vöðva og sinafestum.29,31
Í völdum tilvikum er gerð kviðslitsmyndataka (herniography), en
þá er vatnsleysanlegu skuggaefni sprautað inn fyrir lífhimnuna í
kviðarholið, en utan garna. Við kviðslit sést skuggaefni renna út
í kviðslitið á hefðbundinni röntgenmynd af kvið.32 Þetta er bæði
næm og sértæk rannsókn (91% og 83%) en þar sem gat getur komið
á garnir er aðeins gripið til hennar þegar aðrar rannsóknir hafa
verið reyndar.30
Mismunagreiningar
Mismunagreiningar eru sýndar í töflu II og má skipta þeim gróf-
lega í þrennt: i) fyrirferð í nára, ii) fyrirferð í pung og iii) verk á
nárasvæði án fyrirferðar.24 Algengustu fyrirferðir í nára eru eitla-
stækkanir, æðahnútar á great saphenous bláæðinni, slagæðagúll
og eitlakrabbamein.23 Langalgengasta fyrirferð í pung er vatns-
haull en aðrar vel þekktar orsakir eru æðahnútar á eistnabláæð,
eistnabólga, eistnalyppubólga (epididymitis) og góðkynja eða ill-
kynja æxli í eista.33 Blöðruhálskirtilsbólga er algeng orsök verkja
í nára hjá karlmönnum, en blöðrubólga og þvagrásarbólga geta
valdið svipuðum einkennum. Endaþarmsskoðun er því mikilvæg
hjá karlkyns sjúklingum til að útiloka blöðruhálskirtilsbólgu en
hjá konum geta bólgur í eggjaleiðurum og framfall á legi valdið
verkjum á nárasvæði.24 Stoðkerfistengdir kvillar eru einnig al-
gengar ástæður verkja án fyrirferðar hjá báðum kynjum, sérstak-
lega sinabólga í vöðvum grindarbotns og mjaðmasvæðis. Þetta á
ekki síst við um sjúklinga sem stunda íþróttir og þá sérstaklega
knattspyrnu og ísknattleik.34
Ábendingar fyrir skurðaðgerð
Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárahaulum og er
sjúklingum með einkenni þess næstum alltaf ráðlagt að fara í að-
gerð.35 Þetta á sérstaklega við um sjúklinga sem eru í hættu á að fá
kreppuhaul, það er eldra fólk, konur og þá sem eru með læriskvið-
slit.36 Hjá háöldruðum einstaklingum eða þeim sem ekki er treyst
í aðgerð, er stundum gripið til haulbeltis sem er gjörð sem heldur
kviðslitinu inni. Þetta þykir hins vegar ekki jafn góð meðferð og
skurðaðgerð og fyrirbyggir síður kreppuhaul.37
Tafla II. Helstu mismunagreiningar nárahauls.
Fyrirferð í nára Fyrirferð í pung Verkur án fyrirferðar
Góðkynja eitlastækkun Vatnshaull Sinabólga
Illkynja eitlastækkun Æðahnútar Slitgigt í mjöðm
Æðahnútar Eistnabólga Verkir frá baki
Æðagúll Eistnalyppubólga Blöðruhálskirtilsbólga
Æxli í eista Taugahvot
Mynd 2. Við skoðun er farið með fingur upp í gegnum pung að ytri hringnum (rauði
hringurinn). Því næst er sjúklingurinn látinn hósta, en við það ýtist fyrirferðin út og
þrýstist á móti fingri þess sem skoðar. (Mynd birt með góðfúslegu leyfi höfunda.)59