Morgunblaðið - 26.08.1988, Blaðsíða 12

12
MORGUNBLAÐIÐ, FÖSTUDAGUR 26. ÁGÚST 1988
Meira um lærdóm-
ana af Landakoti
Hvernig snertir málið lýðræði og al-
mannahag?
eftir Hörð Bergmann
Eftir því sem meira er skrifað
um Landakotsmálið fjölgar lær-
dómunum sem almenningur getur
dregið af. Það gefur ágæta innsýn
í villandi málflutning sem vill ein-
kenna átök milli þeirra sem kjömir
eru af almenninig til að setja lög
og fara með ríkisvaldið annars veg-
ar — og þeirra sem stjóma rekstri
og framkvæmdum fyrir opinbert fé
hins vegar. Og málið varpar óvenju
skýru ljósi á það sem hefur verið
nefnt „hin óviðráðanlega kostnað-
araukning í heilbrigðiskerfmu“.
í Landakotsdæminu birtist vilji
og málflutningur þeirra sem reka
stofnunina með nokkuð sérstökum
hætti. Meðölin, sem þeir beita í því
skyni að fá að fara sínu fram og
láta ríkisvaldið þjóna sjónarmiðum
sínum, virðast óprúttnari en við eig-
um að venjast í átökum af þessu
tagi: glímu ríkisvalds og smákónga
um notkun á almannafé. Að vísu
kynntumst við svipuðum málflutn-
ingi þegar fjármálaráðherra fór að
reyna að láta bygginganefnd Flug-
stöðvarinnar á Keflavíkurflugvelli
halda sig innan ramma fjárlaga.
Og þegar þáverandi menntamála-
ráðherra fór að huga að fram-
kvæmd fjárlaga í fræðsluumdæm-
inu á Norðurlandi eystra. Þegar
smákóngamir vilja sigla á byr úr
ráðuneyti engu að ráða. Lögin eru
þeirra.
Hver brýtur lög?
Framkvæmdastjóri Landakots-
spítala birtir 19. þ.m. grein í Morg-
unblaðinu þar sem margoft er dylgj-
að um að það sé lögbrot af hálfu
ráðherra að láta spítalann ekki fá
það fé sem stjómendum þóknast
að nota hvað sem fjárlögum líður.
Eða em eftirfarandi ummæli um
meinta „vanrækslu" fjármála- og
heilbrigðisráðuneytis eitthvað ann-
að en dylgjur af þessu tagi: „Van-
ræksla þeirra leiðir ekki til þess,
að spítalinn „bijóti flárlög" eins og
það hefur verið orðað af ráðherra.
I þessu sambandi getur aðeins einn
maður brotið fjárlög."
Framkvæmdastjórinn skrifar
langt mál til að sanna að ríkið eigi
lögum samkvæmt að greiða
ákveðna upphæð og á hún greini-
lega að miðast við það sem hann
og stjóm spítalans telur „eðlilegt".
Ekki lýðræðislega kjömir fulltrúar
almennings sem samþykkja fjárlög
sem viðmiðun um hvað teljist eðli-
legt ráðstöfunarfé einstakra stofn-
ana.
Logi varpar fram þessari spum-
ingu í upphafi umræddrar greinar:
„Og hvaða ijárhæð hefur ríkið þá
ábyrgst að greiða?" Og leitar svars-
ins í almennt orðaðri lagagrein.
Hann segir: „í 46. gr. laga um al-
mannatryggingar er það ákveðið á
svo afdráttarlausan hátt, að ekki
getur farið milli mála. Gjaldið skal
ákveðið „þannig að samanlagðar
tekjur stofnunar standi undir eðli-
legum rekstrarkostnaði á hverjum
tíma miðað við þá þjónustu er heil-
brigðis- og tryggingamálaráðherra
ákveður að stofnunin veiti.“.“
Þessa lagaklausu er auðvitað
ekki hægt að nota til að ákveða
„þannig að ekki fari milli mála“ hve
mikið fé stofnun í heilbrigðiskerfinu
skal fá. Það er gert með íjárlögum.
Þau afmarka skýrt hvað heilbrigð-
is- og tryggingaráðherra og meiri-
hluti Alþingis á hveijum tíma telur
„eðlilegan rekstrarkostnað" hinna
ýmsu sjúkrastofnana. Ekki stjómir
þeirra. Þær eiga að haga rekstrin-
um í samræmi við ijárveitingamar.
Þrengt að lýðræði
Landakotsdæmið staðfestir al-
varlegar veilur í hinu lýðræðislega
fulltrúakerfí. Lýðræðislega kjömir
fulltrúar og ríkisstjóm með meiri-
hluta á Álþingi virðist að ýmsu leyti
Hörður Bergmann
„Ég þykist hafa fært
rök fyrir því að þróun
lýðræðis í landinu sé
háð því að fjárlög ráði
meira um meðferð og
notkun á almannafé en
sjtórnendur einstakra
stofnana. Og einnig
fyrir því að þegar tekn-
ar verða ákvarðanir um
þróun heilbrigðisþjón-
ustu í framtíðinni verði
litið með gagnrýni á
ákvæðisvinnufyrir-
komulagið sem verið er
að breiða út innan
þess.“
hafa takmarkaða möguleika á að
koma lögum yfir stgömendur og
embættismenn sem ákveða að virða
ekki fjárlög. Sú hætta, sem þetta
felur í sér fyrir þróun lýðræðis í
landinu, er augljós. Því skyldu menn
vera að ómaka sig að kjörborði til
að kjósa sér fuUtrúa til að setja lög
og útfæra þau ef útfærsla eins og
gerð er í íjárlögum á ekki að gilda?
Fái almenningur það á tilfinning-
una að smákóngar séu að seilast
til valda á sífellt fleiri sviðum hlýt-
ur það að draga úr áhuga hans á
að kynna sér stefnu og störf ein-
hverra sem bara þykjast ráða en
gera það ekki í raun. Landakots-
dæmið er ekki eitt um að vekja
slíkar tilfinningar eins og ég vék að
í upphafí. En er það fróðlegasta sem
við höfum nú til skoðunar.
Það dæmi þarfnast líka sérstak-
lega gagnrýninnar skoðunar vegna
þess að þar em í málsvari menn
sem hafa hagað ýmsu í rekstrinum
með hætti sem Fjárlaga- og hag-
sýslustofnun og Ríkisendurskoðun
hefur talið athugavert. Og stjóm-
endumir viðurkennt það að vissu
marki. T.d. greinir Morgunblaðið
þannig frá 5. þ.m. að í athugasemd-
um, sem stjóm spítalans kynnti á
blaðamannafundi segi „ ... að
sennilega sé kominn tími til að taka
upp viðræður við yfirlækni (rann-
sóknajstofunnar um breytta kostn-
aðarskiptingu en yfírlæknirinn fær
í sinn hlut 30% af tekjum sem inn
koma vegna rannsókna".
Sérstaða ákvæðisvinnuspít-
ala
í grein, sem ég fékk birta í Morg-
unblaðinu 3. þ.m. geri ég áhrif hins
sérstaka fyrirkomulags sem er á
greiðslum til lækna Landakots-
spítala að umræðuefni. Þar em
þeir ekki á föstum launum heldur
fá greitt fyrir hvert læknisverk skv.
taxta. Erlendis hafa menn rannsak-
að áhrif ákvæðisvinnu við læknis-
störf á kostnað og gæði þjónustunn-
ar. Einn þeirra sem hefur dregið
saman niðurstöður slíkra athugana
á fyrirkomulaginu (fee system by
private or govemment sponsored
insurance schemes) segir: „Margar
athuganir benda til að það auki
aðeins kostnað án þess að þjónustan
batni.“ (Alaster V. Campell: M_edi-
cine, Health and Justice. Útg.
Churchill Livingstone London
1978.)
Þetta þarf auðvitað ekki að koma
á óvart. Seljandi læknisþjónustu
skv. gjaldskrá er í algjörri sérstöðu
miðað við aðra slíka seljendur.
Hann getur nefnilega sjálfur ákveð-
ið hvé mikið neytandinn (sjúklingur
eða heilbrigður maður sem kemur
í skoðun) skal fá. Og í flestum tilvik-
um vilja bæði læknirinn og neytand-
inn að það sé sem mest. Það er jú
öruggast. Og læknirinn eykur jafn-
hliða tekjur sínar.
í mikilli úttekt á heilbrigðismál-
um, sem gerð var af þrettán sér-
fræðingum í sambandi við fram-
tíðarkönnun forsætisráðuneytisins
og gefin er út í bókinni „Gróandi
þjóðlíf", er sagt um þetta efni: „Það
er þekktur ókostur á einkarekstri í
heilbrigðisþjónustu að framboð og
notkun er lítið heft. Seljendur þjón-
ustunnar hafa hagnað af því að
gera sem mest og þetta vill leiða
til ofnotkunar."
Áhrif þess, að eins konar verk-
takastarfsemi eða einkarekstur
lækna þar sem unnið er skv. taxta
í ákvæðisvinnu er starfsgrundvöllur
þeirra á Landakotsspítala, eru auð-
vitað margvísleg. Það sem skiptir
máli í þessari umræðu eru áhrif
þessa fyrirkomulags á vilja stjóm-
endanna til að halda starfseminni
innan ramma fjárlaga — og mögu-
leika ríkisvaldsins, sem fulltrúa al-
mennings gagnvart þeim, til að svo
sé gert. Yfirlæknir spítalans, Ólafur
Öm Amarson, segir í grein í Morg-
unblaðinu 18. þ.m.: „Meginvandi
spítalans er það hvemig meta á til
fjár það pmagn“ þjónustu sem hann
veitir." Eg skil þessi orð þannig að
framboð læknanna á þjónustu við
þá sem lenda inn á spítalanum
(magn þjónustunnar) eigi að ráða
því hve mikið af fé úr almannasjóð-
um er notað þar.
'Vandamálið I hnotskurn
Um þessi mál mætti hafa mörg
orð og ræða þau frá rekstrarfræði-
legu, pólitísku og siðferðilegu sjón-
homi. Ég hef gert þær tvær hliðar
málsins, sem ég tel mikilvægastar,
að umræðuefni. Þær sem snerta
lýðræði — og sjálfan rekstrargmnd-
völlinn. Ég þykist hafa fært rök
fyrir því að þróun lýðræðis í landinu
sé háð því að ijárlög ráði meira um
meðferð og notkun á almannafé en
stjómendur einstakra stofnana. Og
einnig fyrir því að þegar teknar
verða ákvarðanir um þróun heil-
brigðisþjónustu í framtíðinni verði
litið með gagnrýni á ákvæðisvinnu-
fyrirkomulagið sem verið er að
breiða út innan þess. Landakots-
dæmið er tekið hér vegna þess hve
lýsandi það er um vandamálin sem
þessu tengjast. Ég vona að fleiri
en ég séu tilbúnir að ræða málið á.
þessum grundvelli. Fjalla um hvem-
ig þau tengjast lýðræðislegri fram-
vindu og almannahag. Ræða stóra
spumingamar sem málið vekur.
Höfundurer fræðslufulltrúi.
Reykjanesbrautin og umhverfi hennar
Náttúruverndarfélag Suðvest-
urlands fer náttúruskoðunar-
og söguferð og hugar að um-
hverfismálum frá Reylgavík
suður í Keflavík laugardaginn
27. ágúst.
Farið verður frá Norræna hús-
inu kl. 8.00, frá Náttúrafræði-
stofnun íslands kl. 9.10, frá Ár-
bæjarsafni kl. 10.00, frá Sjó-
minjasafni íslands, Hafnarfirði,
kl. 11.30 og úr Vogavík kl. 14.00.
Fólk hafí með sér nesti en Lauf-
skálinn í Flugstöðinni bíður upp
á síðdegiskaffi. Allir era velkomn-
ir. Áætlað er að ferðinni ljúki um
kl. 20.00. Fargjald verður 800 kr.
Ráðgert er að stansa á eftirtöldum
stöðum og víðan Valhúsahæð,
Árbæjarsafni, Straumsvík,
Vogavík, Leifsstöð, Vatnsnes
(Byggðasafn), Snorrastaðatjam-
ir, Tóur II, Hvassahraunskatlar
og Óttarstaðanámur.
Tilgangur ferðarinnar er að
vekja athygli á þrem samsíða leið-
um á milli Reykjavíkur og
Keflavíkur, þ.e. Reykjanesbraut-
inni, gamla bílveginum og gömlu
þjóðleiðinni og hve stutt er í fjöl-
breytilegt náttúralegt umhverfi
frá þeim og miklar minjar um
búskaparhætti og lífsbaráttu
íslensku þjóðarinnar. Að áliti
þeirra sem vel til þekkja er af
fáum leiðum á landinu hægt að
kynnastjafnvel jarðfræði íslands.
Þess vegna er afar mikilvægt
að umhverfí leiðanna sé snyrtilegt
og þeim sem um þær fara sé gert
auðvelt að skoða það sem þær
hafa upp á að bjóða s.s. með út-
skotum á veginum, leiðbeininga-
spjöldum og auðkenningu ýmissa
náttúru- og mannvistarminja.
Þá þarf að varðveita og hlúa
að þeim stöðum sem era á nátt-
úruminjaskrá og veija þá fyrir
spjöllum vanhugsaðra fram-
kvæmda. Einnig þarf að lagfæra
og endurbæta mannvirki frá fyrri
tfð og tengja þau leiðinni.
Það fyrsta sem erlendir ferða-
menn sjá af landinu eftir að þeir
hafa stigið út úr fiugvélinni, er
það sem fyrir augun ber af
Reykjanesbrautinni frá Leifsstöð
til Reykjavíkur og einnig það
síðasta sem þeir sjá af landinu
þegar þeir yfirgefa það.
Um allt þetta verður fjallað í
ferðinni og það mun áreiðanlega
koma flestum á óvart hve mikið
þessar leiðir hafa upp á að bjóða
og hve margt má frá þeim kynna.
Kynntir verða bæklingamir:
Suður með sjó, leiðsögn um Suð-
umes eftir Jón Böðvarssori, Nátt-
úrminjaskrá Náttúravemdarráðs
1988, Gönguleiðir um ísland, Suð-
vesturhomið eftir Einar Guðjo-
hnsen og Gönguleiðir á höfuð-
borgarsvæðinu eftir Sigurð Sig-
urðsson og Tómas Jónsson. Við
höfum fengið okkur til aðstoðar
ýmsa fróða menn sem verða með
okkur alla leiðina eða hitta okkur
á leiðinni. Þeir era: Sigmundur
Einarsson, jarðfræðingur,
Reykjavík, Jóhann Guðjónsson,
líffræðingur, Hafnarfírði, Stefán
Bergmann, líffræðingur, Seltjam-
amesi, Páll Líndal, lögfræðingur,
Reykjavík, Páll Bjamason, arki-
tekt, Haftiarfirði, Ragnheiður
Þórarinsdóttir, minjavörður,
Reykjavík, Bjöm Þorsteinsson,
bæjarritari, Kópavogi, Stefán Jú-
líusson, rithöfundur, Hafnarfirði,
Gunnar Erlendsson, bóndi, Kál-
fatjöm, Helga Ingimundardóttir,
launafulltrúi, Njarðvík, Guðleifur
Siguijónsson, safnvörður,
Keflavfk, Jón Böðvarsson, ritstjóri
Iðnsögu íslands, Njarðvík.
Þetta verður einstök ferð fyrir
þá sem vilja kynna sér þessi mál
og afla sér fróðleiks.
(Frá N.V.S.V.)