Pressan - 30.09.1988, Page 6

6, í íiti't **
.il m

88fif isdmeJqea OC upsbuíácH
\Föstadagitr-'30..*öéþtfe>mbéM988
, Þegar sýktu börnin voru orðin
5 þrjú fóru læknar að efast um að um
ftilviljun gæti verið að ræða og var
íþá strax hafin mikil rannsókn á
jmálinu á vegunt sjúkrahússins.
Leitin að sýkingarvaldinum beind-
ist fljótlega að mjólkinni, sem
börnunum hafði verið gefin, vegna
•greinar um hugsanlegar sýkingar af
þeim völdum í útlendu læknatíma-
riti. Erlendis hafði mönnum hins
vegar aldrei tekist að sanna tengslin
þarna á milli með óyggjandi hætti,
en það hal'a íslenskir læknar nú gert
og er í smíðum grein um efnið til
birtingar í erlendu visindariti.
Niðurstaða rannsóknarinnar á
Landspítalanum varð sent sagt sú,
að veikindi barnanna þriggja mtetti
: rekja til mjólkurinnar, sent löguð
hafði verið úr erlendu NAN-
jmjólkurdufti.
NÝBURUM HÆTTAST VID
SÝKINGU
• Margar bakteríur er raunar að
, | finna í allri þurrmjólk, eins og í mat
. r almennt. Það er óframkvæmanlegt
‘ að framleiða gjörsamlega sýkla-
laust mjólkurduft. Um það gilda
hins vegar ákveðnar reglur hvenær
||duftið telst komið yfir leyfileg
niörk og er þess vandlega gætt að
‘MÍeinungis vara í hæsta gæðaflokki sé
II flutt hingað til lands.
;; Þarmabakterían, sem olli heila-
himnubólgunni hjá nýburunum,
ij nefnist Enterbacter sakazaki. Þessa
harðgeru bakteríu er að finna í
mörgum tegundum mjólkurdufts,
en hingað til hefur hún verið álitin
ineinlaus með öllu. Að sögn lækna
á Landspítalanum getur bakterían
heldur ekki skaðað fullorðið fólk
og börn eru talin óhult fyrir henni
um leið og þau hafa náð 2—3 vikna
aldri. Fram að þeim tíma er
ónæmiskerfi þeirra hins vegar við-
kvæmara, þar sem þau eru ekki
komin með eðlilega bakteríuflóru í
líkamann.
Eins og fyrr segir er engin hætta
á að börn vejkist undir venjulegum
kringumstæðum af því að drekka
þurrmjólkurblöndu. Greinilegt var
þess vegna að einhverjar þær að-
stæður höfðu skapast á sjúkrahús-
inu, sem gerðu það að verkum að
bakterían kom fram í mjólkinni í
svo miklu magni að sýking hlaust
af. Læknarnir, sem rannsökuðu
þetta mál, kynntu sér því meðferð
mjólkurinnar á spítalanum. Niður-
staðan var sú, að ekkert væri
athugavert við það hvernig duftið
var blandað vatni í mjólkureldhús-
irtu. Beindust því grunsemdir að
meðhöndlun mjólkurblöndunnar á
barnastofunni, þar sem hún var
geymd í kæli og hituð upp.
OF LENGI í HITARA
í Ijós kom að bakterían
Enterbacter sakazaki getur fjölgað
sér í pela inni í kæli og einnig í
pelum, sem hitaðir eru lengur en
leiðbeiningarnar á þurrmjólkur-
umbúðunum segja til um. Gunnar
Biering yfirlæknir sagði í samtali
við Pressuna að mjólkurpelarnir
hefðu „væntanlega ekki lengið full-
nægjandi meðferð“ á barnastof-
unni. Það „gæti verið“ að ein-
hverjir pelar hefðu verið hitaðir
lengur en í þær þrjátíu mínútur,
sem framleiðandinn tiltekur utan á
umbúðunum. Þar gæti því „hugs-
anleg orsök“ sýkinganna legið.
Um leið og þetta mál kom upp
var skipt um þurrmjólkurtegund á
fæðingardeildinni, þó svo nú sé
Ijóst að umrædd baktería getur
verið til staðar í hvaða dufti sem er.
Síðar voru ráðstafanir gerðar til að
kaupa frá útlöndum dauðhreinsaða
og tilbúna mjólkurblöndu í litlum
glösum, sem hituð eru í örbylgju-
ofni jafnóðum og þeirra er þörf.
Það er því tryggt að bakteríusýking-
arnar munu ekki geta komið upp
aftur á Landspítalanum.
Þegar niðurstöður Itinnar farald-
ursfræðilegu rannsóknar innan
sjúkrahússins lágu fyrir höfðu
læknar samband við foreldra barn-
anna þriggja. Samkvæmt upplýs-
ingum Gunnars Biering var það
m.a. gert til þess að fólkið gæti leit-
að réttar sins í málinu. Stjórn Land-
spítalans ákvað líka að setja málið
í hendur ríkislögmanns. Einnig
hafði landlækni verið tilkynnt um
sýkingarnar og rannsóknina á or-
sökum þeirra, svo hann gæti varað
aðrar sjúkrastofnanir á landinu við
hættunni af rangri meðhöndlun
mjólkurblöndunnar. Hættan er
hins vegar mun minni í dreifbýlinu,
þar sem einungis eru lagaðir pelar
fyrir eitt eða tvö börn i einu og þá
oftast jafnóðum og þeirra gerist
þörf.
Gunnar Biering lagði ríka
áherslu á að þau sýkingartilfelli sem
hér um ræðir væru algjör undan-
tekning. Milljónum barna um heim
allan hefði verið gefin þurrmjólk-
urblanda — áratugum saman — án
þess að tilefni hefði gefist til
hræðslu við sýkingar. Foreldrar
ungra barna þyrftu því ekkert að
óttast. Þeim væri óhætt að halda
áfram að nota mjólkurduftið, af
hvaða tegund svo sem það væri.
Þrjú börn sýktust
alvar/ega á fœðingar-
deild Landspítalans
vegna þess að
þurrmjólkurblanda
var ekki meðhöndluð
á réttan hátt og
hœttuleg baktería
fékk tœkifœri til að
fjölga sér í pelunum.
Augljóst að ekki
var farið að
settum reglum
segir Ólafur Ólafsson landlceknir.
„Það fer ekki á milli mála að
þarna urðu ákveðin mistök við
meðferð þurrmjólkur. Það er alveg
augljóst að það var ekki farið að
settum reglum. Þetta var niður-
staða landlæknisembtettisins sem
send var í álitsgerð til heilbrigðis-
ráðherra vegna þessa hörmulega
máls,“ segir Ólafur Ólafsson land-
læknir i samtali við Pressuna.
Landlæknir segir að embætti
hans hafi fyrir u.þ.b. einu og hálfu
ári sent sjúkrastofnunum bréf þar
sem bent var á hætturnar af með-
ferð þurrmjólkur. „Þetta gerðum
við strax eftir að þetta mál lá ljóst
fyrir,“ segir Ólafur.
„Það sem þarna gerðist er mjög
óvenjulegt og ekki vitað til þess að
slíkt hafi gerst áður. En þetta er
stórt mál og við töldum að ekki
hefði verið farið að settum reglum.
Því sendum við ættmennum barn-
anna þetta álit embættisins,“ segir
Ólafur.
— Nú hefur Landspitalinn grip-
ið til þess ráðs að hœtta að gefa
þessa þttrrinjólk og flytja þess í stað
inn dauðhreinsaða tnjólk. Hafið
þið beint því lil annarra sjúkrahúsa
að gera slíkt hið sama?
„Nei, en aftur á móti gera þessar
stofnanir þær ráðstafanir sem
nauðsynlegar eru og þetta á ekki að
geta komið fyrir aftur ef farið er að
settum reglum. Við verðum Iíka að
gera okkur það alveg Ijóst að ævin-
lega má búast við einhverjum mis-
„Landlæknisembættið sendi
sjúkrastofnunum bréf á siðasta
ári þar sem bent var á hættuna af
meöferð þurrmjólkur."
Ólafur Ólafsson landlæknir.
tökum hvar og hvenær sem er og
þetta tiltekna dæmi, sem er senni-
lega einsdæmi í heiminunt, sýnir að
mistök geta alltaf átt sér stað.“
— Telurðu einhverja hœttu stafa
af notkun þurrmjólkur í heimahús-
um?
„Það held ég að sé alveg útilokað.
En þetta sýnir bara það að menn
verða alltaf að vera vel á verði.“
Róðherrar
haffa viðurkennt
bótaskyldu
segir Guðmundur Bjarnason
heilbrigðisráðherra
„Það er ljóst að þarna hafa orð-
ið mistök. Það liggur fyrir álit
ríkislögmanns á málinu og hefur
hann gert það að tillögu sinni að
bótaskylda ríkissjóðs sé viður-
kennd,“ segir Guðmundur
Bjarnason heilbrigðisráðherra.
„Hins vegar segir ríkislögmaður
að bótauppgjör sé e.t.v. ekki tíma-
bært, þar sem ekki er ljóst hvernig
fer með endanlegt heilsufar barn-
anna þar sem enn er það skammt
um liðið frá því að þetta gerðist.
Þetta verði auðvitað gert með
samkomulagi við foreldra barn-
anna eða forráðamenn.“ Hafa
heilbrigðisráðherra og fjármála-
ráðherra þegar samþykkt bóta-
skyldu vegna þeirra þriggja barna
sem veiktust.
Ráðherra segir að forráða-
mönnum hafi þegar verið gert
ljóst hvert málin séu komin. „Það
er álit ríkislögmanns að bíða eitt-
hvað með sjálft bótauppgjörið og
eftir að bæði heilbrigðisráðherra
og fjármálaráðherra samþykktu
þessa tillögu og málsmeðferð rík-
islögmanns fyrir u.þ.b. mánuði
gerði hann foreldrum og forrráða-
mönnum barnanna grein fyrir
þessari niðurstöðu okkar,“ segir
ráðherra.
„Ég ætla ekki að setjast í dóm-
arasæti yfir því sem þarna gerðist
en það liggur fyrir að þarna hafa
orðið mistök með hörmulegum
afleiðingum og staðan í dag er sú
að fjármálaráðherra og heilbrigð-
isráðherra viðurkenna að bóta-
skylda sé tvímælalaust fyrir hendi
af hálfu ríkissjóðs. Eftir því sem
ég best veit hefur foreldrum þegar
„Heilbrigðisráðherra og fjármála-
ráðherra samþykktu tillögu og
málsmeðferð rikislögmanns um
bótaskyldu rikisins."
Guðmundur Bjarnason heil-
brigðisráðherra.
verið kynnt þetta og jafnframt sú
tillaga að rétt sé að bíða með
samninga um hugsanlegar bæt-
ur. “
Ráðherra segir að þegar hafi
verið gerðar ráðstafanir til að
fyrirbyggja að svona atvik geti
endurtekið sig, „en þetta kallar
kannski á að menn hugi enn frek-
ar að varúðarráðstöfunum á öðr-
um sviðum og hefur þegar verið
rætt við forstjóra ríkisspítalanna
um þau mál“. Að sögn ráðherra
hefur stjórnarnefnd ríkisspítal-
anna einnig fylgst með þessu
máli.