Tíminn - 09.10.1990, Síða 7
Þriðjudagur 9. október 1990
Tíminn 7
VETTVANGUR
Hörður Bergmann:
Hjálpum heilbrigðisráóherra
gegn sérfræðingaveldinu
Heilbrigðisráðherra hefur af veikum mætti reynt að gæta al-
mannahagsmuna og framkvæma stjómarsáttmálann með því að
reyna að koma böndum á tvo stóra kostnaðarliði í heilbrigðis-
kerfmu: Iyfjakostnaðinn og kostnaðinn við rekstur sérfræðinga-
þjónustu á einkastofum. Báðir þessir liðir hafa undanfarin ár
jafnan farið út fyrir mörk sett í fjárlögum, eins og lesendur Ttm-
ans hafa oft fengið yfirlit um.
Þeir hafa einnig fengið góðar upp-
lýsingar um fáránleikann sem fylg-
ir því fyrirkomulagi að ríkið greiði
hvers konar reikninga þeirra sér-
fræðinga sem þóknast að opna
stofu og fara að praktisera. Og
heimilar um og yfir 60% álagningu
í ábatasömustu verslun sem stund-
uð er í landinu: lyfjasölu apóteka.
T.d. skýrði Heiður Helgadóttir fyrir
ekki löngu síðan hvernig dreifing-
arkostnaður þeirra væri álíka hár
og innkaupsverð lyfja á ári hverju.
Þær litlu lækkanir, sem ákveðnar
hafa verið á álagningunni, breyta
því miður ekki miklu um fjár-
streymið úr sjóði almennings í vasa
apótekara. Það mun halda áfram að
gera íslenskum stjómvöldum erfitt
um vik. Valda sínu um það að ekki
verða til peningar til að reka
sjúkrahús sæmilega og efla göngu-
deildir þeirra og frumheilsugæsl-
una.
Óánægðir hátekju-
menn
Nú má ráða af fréttum að annar
fjárfrekur einkarekstrarhópur telji
sig ekki hafa nóg. Tvöhundmð og
tuttugu sérfræðingar hafa sagt upp
samningnum sínum við TVygg-
ingastofnun skv. frétt í sjónvarpinu
30. sept. Orsökin er óánægja með
að þurfa að veita stofriuninni af-
slátt, að því er segir í fréttinni.
Högni Óskarsson, formaður
Læknafélags Reykjavíkur, gat þess í
viðtali að kostnaður hefði hækkað
og væri að nálgast 75%! Óánægjan
minnir á það alþekkta lögmál að
mikið vill meira. í umbúðaþjóðfé-
lagi hefur enginn nóg, síst af öllu
þeir sem hafa mest.
Óánægjan stafar, ef að er gáð, af
því að skv. núgildandi samningi
verða sérfræðingar með einka-
rekstur að gefa Tryggingastofriun
10% afslátt af reikningum sem fara
yfir tæp 450 þúsund á mánuði. Og
30% af þeirri upphæð sem kann að
fara yfir 560 þúsund. Þetta gildir
um þá sem hafa reksturinn að aðal-
starfi. Hjá þeim sem hafa hann að
aukastarfi em tölumar helmingi
lægri. Þeir geta haft allt að 225.000
kr. fyrir aukavinnuna sína án þess
að til afsláttar komi. Upphæðin
breytist í samræmi við verð á svo-
kallaðri einingu, verkeiningu í
ákvæðisvinnu sem greiddar eru
um 112 kr. fyrir um þessar mundir.
Þegar samið var um þennan af-
slátt í árslok 1988 vom ábyrgir
stjómmálamenn orðnir hræddir
við veldisvöxtinn sem var hlaupinn
í útgjöld ríkissjóðs vegna læknis-
starfa á einkastofum. Þau höfðu
tvöfaldast að raungildi á fimm ár-
um þótt ekki væri kunnugt um
neinar sérstakar breytingar á
heilsufari þjóðarinnar á þeim tíma.
Með afsláttarfyrirkomulaginu átti
að reyna að gæta almannahags-
muna og stöðva þróun sem fyrir-
sjáanlegt var að endaði með þeim
ósköpum að mest af því fé, sem til-
tækt yrði til heilbrigðisþjónustu,
mundi er árin líða renna í einka-
reknar sérfræðingastofur og apó-
tekara með einkaleyfi. Hvað yrði þá
um fmmheilsugæslu og sjúkra-
hús?
Afsláttarfyrirkomulagið virtist
ætla að skila þeim árangri að koma
jafnvægi á. Veldisvöxturinn var úr
sögunni. Menn höfðu því ástæðu
til að ætla að skynsamleg skipting
fjárveitinga til heilbrigðiskerfisins
væri framundan. Engum datt í hug
að fólk með 450 þúsund í tekjur á
mánuði mundi láta sér detta í hug
að lýsa óánægju með þróunina.
Síst af öllu eftir að ljóst varð að
talsverður áhugi var á því meðal
þjóðarinnar að sætta sig við að
engin kjarabót yrði um skeið. Enda
eins gott eftir að Hafrannsókna-
stofnun hafði kunngjört að fram-
undan væm fimm mögur ár,
þorskveiðar yrðu að byggjast á
fimm lélegum þorskárgöngum.
Þar sem ljóst er orðið að þótt fólk-
ið með 50-100 þúsund á mánuði
ætli að huga að sultarólinni mögl-
unarlaust en þeir sem hafa 4-5
sinnum hærri laun bíta í skjaldar
rendurnar er ljóst að heilbrigðis-
ráðherra þarf móralskan stuðning.
Nú er mikilvægt að fjölmiðlar og
almenningur átti sig á réttri skil-
greiningu almannahagsmuna. Nið-
urstaðan af raunsærri skoðun, sem
byggir á þekkingu, kann að verða
sú að fagna beri uppsögn sérfræð-
inganna. Tækifærið eigi að nota til
að byggja upp nýtt kerfi sem sam-
ræmist vistfræðilegum staðreynd-
um og hugsjónum félagshyggju.
Sóunarkerfíð
Nú greiðir TVyggingastofnun
reikningana frá verktökum sem
vinna læknisverk í ákvæðisvinnu
skv. umsaminni gjaldskrá. Fárán-
leika kerfisins má draga saman
þannig:
1) Það leiðir til oflækninga. Verk-
takinn vill gera sem mest á sem
skemmstum tíma og ákveður sjálf-
ur hvað það er. Því fleiri endur-
komur, rannsóknir og aðgerðir því
betra!
2) Það leiðir til þess að verktakinn
reynir að blása út kostnaðarliðina.
Gjaldskráin er há vegna þess að
kostnaður telst 50% í samningi TR
og læknanna! Þetta er auðvitað
fjarri lagi. Hvað þá fullyrðingin um
75% í kostnað. Sérfræðingamir,
sem senda mánaðarlega frá sér
reikninga til TVyggingastofnunar
uppá hálfa milljón eða svo, hafa
ekki 250.000.- kr. í mánaðarlegan
kostnað eða meira! Almennt hefur
leiga fyrir atvinnuhúsnæði lækkað
og þeir sem leigja stofu hjá apótek-
urum eða gleraugnasölum borga
afar lága húsaleigu. Og kostnaður-
inn getur ekki verið tvöfalt meiri
en hjá þeim sem senda frá sér
helmingi lægri reikninga. Húsa-
leiga er t.d. að líkindum sú sama og
óverulegur munur á símakostnaði.
Einkarekstur, sem leitast við að
hafa kostnaðarliði sem hæsta og
semja um það við ríkið, á ekki rétt
á sér.
Frekari útgjöld ríkissjóðs vegna
ofnotkunar á einkarekinni sér-
fræðiþjónustu ber að stöðva sem
fyrst. Athuganir hafa leitt í ljós að
innan við 2% af heimsóknum íbúa
hinna dreifðu byggða til heilsu-
gæslustöðvar endar með tilvísun
til sérfræðings. Á Reykjavíkur-
svæðinu mun hins vegar meiri-
hluti þeirra, sem sækja til læknis,
fara beint til sérfræðings og þar eru
þeir margfalt fleiri hlutfallslega en
nokkurs staðar annars staðar í ver-
öldinni. Lesendur Tímans hafa oft
séð harða gagnrýni Skúla Johnsens
borgarlæknis á þróunina og m.a.
það að stór hluti af verkum heimil-
islækna sé hjá sérfræðingum. Og
um ástandið segir Guðjón Magnús-
son, þáverandi aðstoðarlandlæknir,
í viðtali við Tímann 20.1. 1989:
„Það er mjög slæmt hvernig þessi
þróun hefur orðið í heilsugæslunni
í Reykjavík. Sérfræðingar hafa í
raun stéttarfélög lækna á valdi sínu
í krafti fjölda síns. Þeir eru að
höfðatölu mun fleiri en heimilis-
læknar og stjóma læknasamtökun-
um.“
Betri leið
Verði samningar við sérfræðinga
ekki endurnýjaðir þarf að leita
nýrra réttlátra leiða í þróun heil-
brigðisþjónustunnar. Hugmyndir
Ingólfs Sveinssonar læknis um
endurvakningu sjúkrasamlaga
koma þá til álita, en slík þróun tek-
ur langan tíma. Þetta segir Gunnar
Ingi Gunnarsson heilsugæslu-
læknir í grein í Morgunblaðinu 7.
des. 1989, sem nefnist „Um heil-
brigðisþjónustuna, sparnað og
hagsmuni". Það em ekki réttindi
að eiga kröfu á framlagi úr opin-
bemm sjóðum vegna ómarkvissrar
leitar að lausn heilsuvanda síns hjá
hinum ýmsu sérfræðingum. Slíkt
fyrirkomulag getur varla verið fag-
legt kappsmál nokkurs læknis.
Hins vegar eiga allir sjálfsagðan
rétt á því að fara milliliðalaust til
hvaða sérfræðings sem er, ef við-
komandi vill greiða heildarkostn-
aðinn að fullu."
Margt vinnst með því að allir, sem
sækja til sérfræðings, greiði reikn-
inginn að fullu og sjái um hver
verðlagningin er. Það eykur t.d.
kostnaðarvitund sem full þörf er á.
En hins vegar hafa ekki allir, sem
hafa ástæðu til að sækja til sér-
fræðinga, jafn-góð efni á að borga
kostnaðinn. TVyggingastofnun get-
ur þá komið inn í myndina og
greitt eftir því sem tekjur viðkom-
andi gefa tilefni til. T.d. alveg fyrir
þá sem hafa tekjur undir skattleys-
ismörkum og að nokkm fyrir þá
sem hafa tekjur undir 100.000.- kr.
Með því að efla göngudeildir
sjúkrahúsa og heilsugæslustöðvar
má sinna mörgum sem hingað til
hafa sótt til sérfræðinga, t.d. vegna
endurtekinnar meðferðar húð- og
gigtarsjúkdóma. Einfaldar sjón-
prófanir þurfa ekki að vera í hönd-
um sérfræðinga í augnsjúkdómum
og meðferð hálsbólgu á ekki endi-
lega heima hjá sérfræðingi í háls-,
nef- og eymasjúkdómum. Með
slíkum ráðstöfunum mundu heim-
sóknir til sérfræðinga fljótlega faila
í svipað horf á Reykjavíkursvæðinu
og annars staðar á landinu. Of-
framboð á sérfræðiþjónustu á
frjálsum markaði mundi lækka
taxtana samkvæmt lögmálinu um
framboð og eftirspum. Sérgreina-
læknamir myndu leitast við að
draga úr kostnaði en ekki blása
hann út eins og gerist með ríkis-
greiðslunum.
Með markvissum aðgerðum í
þessa vem getum við eignast skil-
virkara heilbrigðiskerfi en nú er
rekið. Ég vil að lokum skora á les-
endur Tímans að leggja sitt til upp-
byggilegrar umræðu um hvað við á
að taka í stöðunni. Hyggja að því
hvaða skipan þjónar best almanna-
hagsmunum þegar til lengdar læt-
ur í landi með auðlindir sem
greinilega eru takmörk sett og
meðal þjóðar sem ekki hefur tekist
að framkvæma réttláta tekjuskipt-
ingu meðal þegnanna.
:
ÚR VIPSKIPTALIFINU
Kreppir að Fílabeinsströnd
Kakaóverð í heiminum
Daglegt verð ICCO (cent á pund að meðaltali)
Fílabeinsströnd hefur fram til
þessa verið eitt þeirra lýðvelda í
Afríku sunnan Sahara, sem allvel
hefur vegnað, þótt vel hafi ekki ár-
að fyrir landinu að undanförnu.
Tveir þriðjungar landsmanna, sem
telja 11 milljónir, hafa viðurværi af
ræktun kaffibauna og kakaó, sem
eru nálega eini útflutningur lands-
ins. En frá 1986 til 1989 lækkaði
útflutt kaffi og kakaó um 48% og
55% að raunvirði. Samanlagður
útflutningur þeirra lækkaði að
andvirði úr 1,5 milljörðum $ 1985
í 776 milljónir $ 1988. Þótt úr inn-
flutningi væri dregið, tvöfaldaðist
greiðsluhalli landsins á tveimur
síðastliðnum árum upp í 1,2 millj-
aröa $. Af þeim sökum hefur Fíla-
beinsströnd ekki staðið í skilum á
greiðslum vaxta og afborgana af
útlendum skuldum sínum, um 14
milljörðum $.
Til að skýla ræktendum við verð-
fallinu hefur markaðsstofnun kaffi
og kakaó, Caistab, ríkisstofnun,
greitt þeim eigið ábyrgðarverð,
hærra markaðsverði. Til þess tók
Caistab lán hjá innlendum bönk-
um, allflestum í tengslum við út-
lenda banka. En stofnunin komst
fljótlega í vanskil, sem námu 145
milljónum $ í júlí 1989. í nóvem-
ber 1989 stungu bankar við fæti.
Hljóp Alþjóðlegi bankinn þá undir
bagga með 216 milljóna $ láni, en
setti upptöku nýrrar stefnu í efna-
hagsmálum að skilyrði fyrir frekari
fyrirgreiðslu. Við því varð ríkis-
stjórn Houphouet-Boigny forseta.
Og fýrir áramótin síðustu boðaði
hún aðgerðir sínar í þremur meg-
inliðum: (i) Markaðsverð á kaffi-
baunum og kakaó til ræktenda, en
jafnframt stuðning við nýmæli í
landbúnaði. (ii) Einkavæðing í
iðnaði. (iii) Lækkun útgjalda ríkis-
ins og bætt skattheimta. Á fram-
fylgd stóð ekki.
I árslok 1989 lækkaði Caistab
kaupverð kakaó um 50% og kaffi
um 33,3%. — Frá 1980 til 1987
voru sett á fót 5.400 fýrírtæki, en
aðeins 13% þeirra til framleiðslu á
iðnvarningi og um 60% þeirra í
verslun. Á vegum ríkisins var 71%
iðnframleiðslu 1987. Er nú einka-
væðing hafin. — Ríkisstarfsmönn-
um verður fækkað, jafnvel ráð-
herrum (úr 39 í 29). Hert verður á
innheimtu jarðaskatta og aðstöðu-
gjalda (sem leggja bæjum til 40%
tekna þeirra). Vænst er, að á fjár-
lögum verði útgjöld ríkisins lækk-
uð um 993 milljónir $ 1990.
Efnahagsstefnu þessari til árétt-
ingar hefur Alþjóðlegi bankinn
veitt Fflabeinsströnd 819,5 millj-
óna $ lán og útlendir opinberir
lánaaðilar og lánastofnanir (París-
ar-klúbburinn) hafa veitt landinu
frest á greiðslu 700 milljóna $
vegna vaxta og afborgana. Tilsvar-
andi fyrirgreiðslu mun Fflabeins-
strönd líka hafa hlotið frá öðrum
lánadrottnum sínum, viðskipta-
bönkum og lánastofnunum einka-
aðila (Lundúna-klúbbnum).
Stígandi