Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2017, Blaðsíða 17

Tímarit hjúkrunarfræðinga 17
Lyfjamistök eru talin meðal algengustu mistaka í
heilbrigðisþjónustu og geta haft alvarlegar af-
leiðingar fyrir öryggi sjúklinga (Fathi o.fl., 2017;
Kohn o.fl., 2000). Í nýlegri grein er talið að mistök
í heilbrigðisþjónustu séu þriðja helsta dánarorsök
í Bandaríkjunum (Makary og Daniel, 2016).
Rétt fyrir síðustu aldamót kom út ský rslan To
Err is Human sem varpaði ljó si á að allt að 44–98
þúsund sjúklingar í Bandaríkjunum látast árlega af
völdum mistaka í meðferð. Í framhaldinu upphófst
alþjó ðlegt á tak til að efla ö ryggi og ö ryggissiði
innan spítala til að fyrirbyggja mistö k í meðferð
sjú klinga. Í sömu skýrslu er talið að orsakir mis-
taka í heilbrigðisþjónustu séu í langflestum til-
vikum tengd brotalömum í skipulagi stofnana
(Kohn o.fl., 2000).
Í fyrrnefndri skýrslu er áætlað að um 7.000
manns deyi árlega í Bandaríkjunum vegna lyfja-
mistaka. Þessi tala svarar til nærfellt einni af
hverjum tuttugu sjúkrahúsinnlögnum. Einnig er
bent á í skýrslunni að árið 1993 voru 7.391
dauðsföll af völdum lyfjamistaka samanborið við
2.876 árið 1983 (Kim o.fl., 2011; Kohn o.fl.,
2000). Í annarri skýrslu stofnunarinnar Institute
of Medicine (2007), Preventing Medication Errors,
er ályktað að búast megi við einum lyfjamistökum
á dag fyrir hvern legusjúkling. Á heimsvísu er talið
að skráð lyfjamistök svari til um 2–5% allra inn-
lagna á sjúkrahúsum og koma má í veg fyrir mörg
þeirra (Agency for Healthcare Research and Qual-
ity, 2017; Latimer o.fl., 2017).
Skilgreining á lyfjamistökum
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) tekur
fram í skýrslu frá árinu 2016 um lyfjamistök sem
ber heitið Medication Errors: Technical Series on
Safer Primary Care að einhlít skilgreining á lyfja-
mistökum liggi ekki fyrir. Hins vegar bendir WHO
á skilgreiningu af hálfu stofnunarinnar The United
States National Coordinating Council for Medica-
tion Error Reporting and Prevention (NCCMERP)
að lyfjamistök séu atburður innan heilbrigðisþjón-
unnar sem leiði til rangrar lyfjainntöku og geti
valdið sjúklingi skaða sem hægt hefði verið að
koma í veg fyrir. Slíkur atburður getur tengst
starfsháttum þjónustunnar, eins og verklagsregl -
um, samskiptum, ávísun lyfja, afgreiðslu, gjöf,
dreifingu, blöndun lyfja, menntun, eftirliti og notk-
Lyfjamistök og starfsumhverfi hjúkrunarfræðinga
Guðrún Yrsa Ómarsdóttir, Sigrún Gunnarsdóttir og Þorbjörg Jónsdóttir