Læknablaðið - 01.11.2021, Blaðsíða 26

530 L ÆKNABL AÐIÐ 2021/107
eins og gildir um aðra bráðveika sjúklinga.2,4 Í öllum tilfellum ber
að leggja þessa sjúklinga inn á gjörgæsludeild þar sem hægt er
að fylgjast náið með lífsmörkum og breytingum á meðvitundar­
ástandi eða öðrum einkennum frá taugakerfi.2,6­8
Mikilvægt er að meta meðvitundarástand, til að mynda með
Glasgow Coma­kvarðanum, en einnig þarf að leggja mat á alvar­
leika blæðingarinnar með nákvæmari kvörðum. Stigunarkvarði
Hunt&Hess hefur mest verið notaður (sjá töflu I) en einnig er oft
notast við kvarða frá alþjóðlegum samtökum heila­ og taugaskurð­
lækna (World Federation of Neurosurgical Societies, WFNS) sem
byggir á Glasgow Coma kvarðanum og því hvort hreyfibrottfall er
fyrir hendi (sjá töflu II).1,2,4,7,9
Tölvusneiðmynd af höfði án skuggaefnis er fyrsta rannsóknin
sem ber að framkvæma ef grunur vaknar um sjálfsprottna innan­
skúmsblæðingu en hún getur einnig sýnt fram á blæðingu í heila­
vefnum, vatnshöfuð eða heilabjúg. Næmi rannsóknarinnar er hátt
í upphafi en það fellur síðan dag frá degi. Ef tölvusneiðmynd af
höfði sýnir ekki fram á innanskúmsblæðingu en klínískur grunur
er samt sem áður sterkur er hægt að gera mænuástungu. Dæmi­
gerður mænuvökvi við innanskúmsblæðingu er blóðugur eða
með gulleitri slikju (xanthochromia).1,2,4,6,9 Mænuvökvarannsókn
framkvæmd til greiningar á innanskúmsblæðingu er ekki fylli­
lega áreiðanleg fyrr en að minnsta kosti 12 klukkustundum eftir
upphaf einkenna.1­3,7
Sjáist innanskúmsblæðing á tölvusneiðmynd er til viðbótar
gerð tölvusneiðmynd með æðamyndatöku til að greina og stað­
setja æðagúlinn. Gefi sú rannsókn ekki nógu nákvæmar upp­
lýsingar getur þurft að gera hefðbundna æðamyndatöku. Þessar
Y F I R L I T S G R E I N
rannsóknir veita lykilupplýsingar fyrir val á meðferðarformi, það
er hvort loka skuli blæðingarstað með innæðaaðgerð (endovascular
treatment) eða opinni skurðaðgerð þar sem sett er klemma á æða­
gúlinn.1­4,6,7,9
Meðvitundarástand
Náið eftirlit með meðvitundarástandi er lykilatriði í meðferð sjúk­
linga með sjálfsprottnar innanskúmsblæðingar. Minnkuð með­
vitund eða nýtilkomin brottfallseinkenni geta átt sér alvarlegar
og oft bráðar undirliggjandi skýringar, svo sem endurblæðingu,
heilabjúg, heilablóðþurrð eða vatnshöfuð og er því mikilvægt að
bregðast hratt og rétt við. Þessir sjúklingar eru metnir reglulega
með klínískri skoðun og meðvitundarstig þeirra metið samkvæmt
skilgreindum kvörðum, til að mynda Glasgow Coma­kvarðan­
um.12­14
Í alvarlegum tilfellum og þegar erfitt er að meta meðvitundar­
ástand, svo sem þegar ástand sjúklingsins krefst öndunarvéla­
meðferðar og notkunar svæfingalyfja, kemur til greina að notast
við þrýstingsmæli sem komið er fyrir í heilahólfi sjúklingsins.
Með slíkum mæli er hægt að fylgjast með innankúpuþrýstingi
sem er oft hækkaður í alvarlegum tilfellum en hækkaður innan­
kúpuþrýstingur dregur úr gegnumflæðisþrýstingi heilans (cer-
ebral perfusion pressure) og getur valdið varanlegum blóðþurrðar­
skemmdum.13,14 Miðað er við að halda innankúpuþrýstingi ≤20
mmHg.13,15 Sé um að ræða hækkaðan innankúpuþrýsting er mik­
ilvægt að hækka höfuðendann á rúmi sjúklingsins (miðað við
30­45° halla), viðhalda eðlilegu gildi koltvísýrings í blóði (35­48
mmHg) og nota slævingar­ og verkjalyf.13,14 Slævingar­ og verkjalyf
lækka innankúpuþrýsting með því að draga úr óróleika, vanlíðan
og verkjum auk þess sem þau hægja á efnaskiptum í heilanum
og draga úr blóðrúmmáli hans.13,16 Oftast er notað propofol sem
slævingarlyf og ópíóíðar (til að mynda fentanyl) sem verkjastilling
en einnig kemur til greina að nota benzódíazepín eða alfa2­agon­
ista. Í alvarlegustu tilfellunum eru notuð barbitúröt.16 Í bráðum
tilfellum getur einnig þurft að að gefa ofþrýstnar (hypertonic)
vökvalausnir, svo sem 3% NaCl eða mannitól, og beita oföndun
(hyperventilation) í stuttan tíma meðan beðið er eftir varanlegri
meðferðarúrræðum.13,14
Endurblæðing
Bráðasti fylgikvilli sjálfsprottinnar innanskúmsblæðingar er
endurblæðing frá æðagúlnum og er því lokun hans með innæða­
eða skurðinngripi hornsteinn meðferðarinnar. Slík inngrip ber að
framkvæma sem fyrst (í síðasta lagi innan 72 klukkustunda) en
fram að því þarf að huga að ýmsum þáttum.1,3,6 Allir sjúklingar
með sjálfsprottna innanskúmsblæðingu ættu að fá slagæðalínu
strax við innlögn svo hægt sé að fylgjast náið með blóðþrýstingi en
góð blóðþrýstingsstjórnun er lykilatriði við að hindra endurblæð­
ingu frá slagæðagúl.2,4,6­9 Miða skal við að halda slagbilsþrýstingi
<160 mmHg þar til blæðingarstað hefur verið lokað.6,9 Þörf getur
verið á að grípa til blóðþrýstingslækkandi lyfja, svo sem labetalol
eða hydralazine. Slæmir verkir geta hækkað blóðþrýsting og því
mikilvægt að sinna verkjastillingu vel.2,6,7 Almennt er parasetamól
notað sem grunnverkjastilling en ópíötum bætt við ef þörf er á
frekari verkjastillingu. Einnig má íhuga notkun COX­2 hemla. Al­
Tafla I. Stigunarkvarði Hunt&Hess.
Gráða 1
Sjúklingur er vakandi og áttaður, einkennalaus eða með vægan
höfuðverk og minniháttar hnakkastífleika.
Gráða 2
Sjúklingur er vakandi og áttaður, með miðlungs til
slæman höfuðverk, engin brottfallseinkenni
(að undanskilinni heilataugarlömun).
Gráða 3
Sljóleiki og væg staðbundin brottfallseinkenni.
Sjúklingur illa áttaður.
Gráða 4 Stjarfi, alvarlegri brottfallseinkenni.
Gráða 5
Meðvitundarleysi, merki um alvarlegan skaða á miðtaugakerfi
(svo sem óeðlileg rétta).
Tafla II. Stigunarkvarði alþjóðlegu taugaskurðlæknasamtakanna.
Gráða Glasgow Coma-stig Hreyfibrottfall
I 15 -
II 13-14 -
III 13-14 +
IV 7-12 +/-