Læknablaðið - 01.11.2021, Blaðsíða 27

L ÆKNABL AÐIÐ 2021/107 531
Y F I R L I T S G R E I N
mennt er mælt með rúmlegu og hvíld og þessir sjúklingar ættu
að vera fastandi þar til tekin hefur verið ákvörðun um annað.6,7
Mikilvægt er að meðhöndla ógleði og uppköst og ef líkamshiti er
hækkaður er mikilvægt að ná honum í eðlilegt horf.6
Niðurstöður rannsókna hafa sýnt að notkun tranexamsýru hjá
sjúklingum með sjálfsprottna innanskúmsblæðingu gæti minnk­
að líkur á endurblæðingu. Samkvæmt niðurstöðum Cochrane­
safngreiningar frá árinu 2013 virðist sú meðferð þó ekki bæta
horfur þessara sjúklinga og gæti raunar tengst aukinni hættu á
æðasamdrætti og heilablóðþurrð. Í flestum þeirra rannsókna sem
lágu til grundvallar safngreiningunni var meðferðarlengdin þó
talsvert löng, eða að minnsta kosti 10 dagar.10 Nýlega voru birtar
niðurstöður fjölsetra og framskyggnrar slembirannsóknar (multi-
center prospective randomized controlled trial) þar sem meðferð með
tranexamsýru var hafin um leið og greiningin hafði verið staðfest
og stöðvuð innan sólarhrings. Rannsóknin sýndi hvorki fram á
marktækt lægri tíðni alvarlegra fylgikvilla samanborið við sjúk­
linga sem ekki fengu tranexamsýru né jákvæð áhrif á horfur.11 Því
er almennt ekki mælt með notkun tranexamsýru hjá sjúklingum
með sjálfsprottna innanskúmsblæðingu.10,11
Æðasamdráttur og heilablóðþurrð
Æðasamdráttur og heilablóðþurrð eru algengir og alvarlegir fylgi­
kvillar sjálfsprottinna innanskúmsblæðinga og meðferð þeirra
getur verið erfið.1 Einkennagefandi æðasamdráttur hefst oft á 3.­4.
degi, nær hámarki á 7­10 dögum og gengur yfir á 14.­21. degi.2,4,7,9
Fyrirbyggjandi aðferðir
Eina lyfið sem tekist hefur að sýna fram á að minnki hættuna á
æðasamdrætti og bæti horfur sjúklinga með sjálfsprottna inn­
anskúmsblæðingu er kalsíumhemillinn nímódipín.3,4,8,9,17 Ekki
hefur tekist að sýna með óyggjandi hætti fram á að meðferð með
nímódipíni í æð sé fremri töflumeðferð4,6,7,9,17 en hér á landi er al­
mennt notast við nímódipín í æð í dreypi strax við innlögn en
skipt yfir í töflumeðferð þegar ástand er orðið stöðugt. Tímalengd
meðferðarinnar ætti að vera alls 2­3 vikur.4,8
Mikilvægt er að viðhalda eðlilegum vökvabúskap með hæfi­
legri vökvagjöf til að tryggja góða æðafyllingu og forðast skal
neikvætt vökvajafnvægi.2­4,6,8,9,18 Fylgjast þarf náið með blóðsöltum,
einkum natríumgildi þar sem lækkun á natríum í sermi er algeng
hjá sjúklingum með sjálfsprottnar innanskúmsblæðingar.2­4,6,8,9 Al­
gengt er að þvagútskilnaður aukist og verði meiri en eðlilegt getur
talist. Mikilvægt er að bregðast við því á réttan hátt til að vinna
gegn óæskilegu vökvatapi og hugsanlegum blóðsaltaröskunum.19
Til að tryggja að súrefnisinnihald blóðsins sé nægjanlegt skal
halda hemóglóbíngildi í blóði >90 g/L og súrefnismettun >95%.3,4,7,9
Sé sjúklingur í öndunarvél þarf að stilla öndunina þannig að hlut­
þrýstingur koltvísýrings í blóði sé innan marka eða á bilinu 35­48
mmHg þar sem koltvísýringur getur haft áhrif á vídd heilaæða.
Algengt er að líkamshiti hækki hjá sjúklingum með sjálf­
sprottnar innanskúmsblæðingar, líklega vegna mikils bólgusvars
sem verður fyrir tilstilli blóðsins og niðurbrotsefna þess. Mikil­
vægt er að viðhalda eðlilegum líkamshita þar sem rannsóknir
hafa bent til þess að hækkun á líkamshita tengist verri horfum
þessara sjúklinga.2,3,8,9 Auk þessa skal halda blóðsykri innan eðli­
legra marka.2,3,7­9 Í töflu III má sjá gátlista yfir meðferðarmarkmið.
Greining æðasamdráttar og heilablóðþurrðar
Greining byggir á klínískum einkennum með stuðningi rannsókna.
Ein helsta rannsóknaraðferðin sem notast er við er ákveðin gerð
ómskoðunar, transcranial doppler, sem felur í sér lítið inngrip.1,2,6­9
Mældur er flæðishraði í stórum æðum heilans, einkum miðlægu
heilaslagæðinni (middle cerebral artery) og fremri heilaslagæðinni
(anterior cerebral artery). Flæðishraði >120 cm/sekúndu bendir til
æðasamdráttar.2,8 Einnig kemur til greina að gera tölvusneiðmynd,
segulómun með æðamyndatöku eða hefðbundna æðamyndatöku
til að greina teikn um æðasamdrátt og heilablóðþurrð.1,7­9
Meðhöndlun æðasamdráttar og heilablóðþurrðar
Þegar æðasamdráttur er kominn fram er áhersla lögð á að
viðhalda sem bestu blóðflæði til heilans. Lykilatriði í því sam­
bandi er að halda blóðþrýstingi háum en þó er ekki að fullu ljóst
við hvaða gildi skal miða.2,4,8,9 Hér á landi hefur verið miðað við
slagbilsþrýsting á bilinu 140­180 mmHg. Til að ná því markmiði er
fyrst og fremst beitt ríkulegri vökvagjöf (saltlausnir og oft einnig
onkótískar lausnir) en stundum þarf að grípa til æðavirkra lyfja,
einkum noradrenalíns. Í völdum tilvikum kemur til greina að gera
æðaþræðingu með belgvíkkun eða staðbundinni gjöf æðavíkk­
andi lyfja.1,2,6,8,9
Fylgikvillar sjálfsprottinna innanskúmsblæðinga
Blóðnatríumlækkun
Allt að helmingur sjúklinga með sjálfsprottna innanskúmsblæð­
ingu fær blóðnatríumlækkun.20,21 Talið er að blóðnatríumlækkun
hafi neikvæð áhrif á horfur þessara sjúklinga þar sem hún getur
stuðlað að heilabjúg og hækkuðum innankúpuþrýstingi, lækkað
krampaþröskuld og aukið hættu á taugakerfisskemmdum.6 Hætt­
an á blóðnatríumlækkun í tengslum við sjálfsprottna innanskúms­
blæðingu er talin meiri ef blæðingin orsakast af brostnum æða­
gúl í fremri heilablóðveitunni heldur en þeirri aftari. Einnig hafa
niðurstöður sumra rannsókna gefið til kynna að hærri Hunt&Hess
stigun tengist aukinni hættu á blóðnatríumlækkun.9,22 Almennt er
miðað við að halda natríumgildi í sermi á bilinu 140­145 mmól/L.
Ekki er að fullu ljóst hvað veldur blóðnatríumlækkun hjá
sjúklingum með sjálfsprottna innanskúmsblæðingu en talið
er að algengustu orsakirnar séu heilkenni óviðeigandi losunar
Tafla III. Gátlisti fyrir meðferðarmarkmið sjúklinga með
innan skúmsblæðingu.
Nímódipín 1-2 mg/klst
Blóðþrýstingur 140-180 mmHg
S-Natríum 140-145 mmól/L
Líkamshiti 37°C
Blóðsykur 5-10 mmól/L
Hemóglóbín >90 g/L
Súrefnismettun >95%
Hlutþrýstingur koltvísýrings 35-48 mmHg
Miðbláæðaþrýstingur 6-12 mmHg