Morgunblaðið - 09.02.1996, Qupperneq 27

26 FÖSTUDAGUR 9. FEBRÚAR 1996
MORGUNBLAÐIÐ
MORGUNBLAÐIÐ
FÖSTUDAGUR 9. FEBRÚAR 1996 27
JMfógiiiittbitoÍi
STOFNAÐ 1913
UTGEFANDI
FRAMKVÆMDASTJÓRI
RITSTJÓRAR
Árvakur hf., Reykjavík.
Hallgrímur B. Geirsson.
Matthías Johannessen,
Styrmir Gunnarsson.
TIMABÆR
ÁKVÖRÐUN
SÚ ÁKVÖRÐUN forsætisráðherra að leggja niður emb-
ætti húsameistara ríkisins er tímabær og mun leiða til
þess að númtímalegri vinnubrögð verða tekin upp á þessu
sviði, dregið verður úr kostnaði hins opinbera, jafnframt því
sem dregið verður úr miðstýringu stjórnvalda.
Embætti húsameistara ríkisins átti ugglaust fullan rétt á
sér og var þarft, þegar til þess var stofnað árið 1919 er
Guðjón Samúelsson varð fyrsti húsameistari ríkisins og
gegndi því embætti til ársins 1950. Frá 1904 til 1919 hafði
ríkisstjórn íslands haft sérfróðan ráðunaut um húsagerð.
Margt hefur breyst í íslensku þjóðfélagi frá stofnun þessa
embættis fyrir 77 árum og raunar hefur geysilega margt
breyst frá því að ný reglugerð um embættið tók gildi árið
1973. Því er eðlilegt að þörfin á embætti sem þessu sé endur-
skoðuð, í ljósi breyttra aðstæðna, breytts vinnufyrirkomu-
lags, skipulags, tækni og áherslna.
Samkvæmt gildandi reglugerð um embættið er því ætlað
að hafa umsjá með embættisbústað forseta íslands, gestahús-
næði ríkisins, alþingishúsi, Hæstarétti, skrifstofuhúsnæði
stjórnarráðsins, Safnahúsinu í Reykjavík og Þjóðleikhúsinu.
Auk þess er embættinu ætlað að annast frumathugun og
áætlanagerð varðandi opinberar byggingar.
Af þessari upptalningu má ljóst vera, að það fyrirkomu-
lag, að reka sérstaka ríkisstofnun um slíka starfsemi, er
hrein og klár tímaskekkja. Stjórnvöld eiga auðvitað að beina
starfseminni inn á nútímalegri brautir, eins og þær sem
felast í útboðum slíkra verkefna, hvort sem um viðhald bygg-
inga er að ræða eða breytingar á þeim eða frumathuganir
og áætlanagerð. Jafnframt ættu stjórnvöld, þegar tilefni
gefast til, að efna til samkeppni meðal arkitekta um hönn-
un, frumathuganir og áætlanagerð. Slíkt hleypir nýju lífi
og grósku í starfsemi þeirra.
Óánægja Arkitektafélags íslands með þessa ákvörðun er
því lítt skiljanleg, þar sem ætla mætti að aukin útboð um
verkefni og þjónustu væru í þágu allra sjálfstætt starfandi
arkitekta á landinu. Nær væri að þeir fögnuðu ráðstöfun,
sem að öllum líkindum kemur til með að auka umsvif í stétt
þeirra.
VARNAÐARORÐ
FRÁ DAVOS
*
ARLEGA koma margir af helstu forráðamönnum stjórn-
mála- og viðskiptalífs heimsins saman í bænum Davos
í Sviss til að ræða stöðu mála í heiminum.
Að þessu sinni kom fram í máli nokkurra af stjórnendum
helstu stórfyrirtækja Evrópu að þeir hefðu miklar áhyggjur
af stöðu álfunnar gagnvart umheiminum. Stjórnmálamenn
væru uppteknir af aukaatriðum á meðan samkeppnisstaða
álfunnar versnaði stöðugt. „Evrópa er að staðna, umheimur-
inn er að vaxa. Við verðum að tengja okkar vöxt við þeirra
vöxt,“ sagði til dæmis varaformaður stjórnar Asea Brown
Boweri.
Það hefur blasað við um langt skeið, að Evrópa á undir
högg að sækja. Helstu vaxtarbroddana í efnahagslífi heims-
ins hefur verið að finna í Asíu og Bandaríkjunum. Evrópa
hefur ekki sýnt sama efnahagslega sveigjanleika og lífs-
þrótt og þessi ríki.
Stjórnmálaumræða álfunnar hefur verið innhverf og að
mestu snúist um aukinn samruna Evrópuríkjanna á sem flest-
um sviðum, þróun sem rekja má'til áranna eftir síðari heims-
styrjöldina er talið var nauðsynlegt að efla innbyrðis tengsl
Evrópuríkja í þágu friðar. Samruni, hvort sem er pólitískur
eða efnahagslegur, er hins vegar engin lausn á þeim grund-
vallarvanda sem Evrópa á við að stríða.
Þó svo að áform Evrópusambandsins yrðu að veruleika
myndi hagvöxtur ekki sjálfkrafa glæðast, atvinnuleysi hverfa
og evrópskar vörur verða eftirsóttar á alþjóðlegum mörkuð-
um. Vandi Evrópu er djúpstæðari en svo og felst kannski
ekki síst í því evrópska þjóðfélagskerfi, sem byggt hefur
verið upp á síðustu áratugum. Ríkis.afskipti eru of mikil,
skattbyrði of þung, reglur er hefta framtak of margar og
flóknar. Hvert Evrópuríkið á fætur öðru hefur á síðustu
árum lent í alvarlegum efnahagserfiðleikum vegna þessa.
Vandinn er í grundvallaratriðum sá sami hvort sem er í
Þýskalandi, Frakklandi, Svíþjóð eða íslandi. Ef ekki er ráð-
ist að þessum vanda gætu þær hrakspár ræst að Evrópa
verði undir í samkeppninni, jaðarsvæði með glæsta fortíð,
sama hvað líður samruna.
HEILBRIGÐISÞJÓNUSTA
UM ENDURHÆFINGARÞÖRF STÓRU
S JÚKRAHÚS ANNA í REYKJAVÍK
UNDANFARIÐ hefur farið fram
töluverð umræða um málefni endur-
hæfingar á höfuðborgarsvæðinu í
kjölfar tillagna stjórnar Sjúkrahúss
Reykjavíkur um mikinn niðurskurð á
starfsemi sjúkrahússins.
Forsaga málsins er sú að í lok
nýliðins árs samþykkti Alþingi fjár-
lög sem m.a. gera ráð fyrir frekari
niðurskurði fjárframlaga til rekstrar
stóru sjúkrahúsanna í Reykjavík.
Nemur samdrátturinn um 700 millj-
ónum. Hlutur Sjúkrahúss Reykjavík-
ur mun þar vera um 380 miljónir og
í ljósi fyrri niðurskurðar og kostnað-
ar við sameiningu sjúkrahúsanna
Borgarspítala og Landakots í Sjúkra-
hús Reykjavíkur má öllum sem til
þekkja vera ljóst að hér er alvarlega
vegið að stofnuninni, ekki síður en
Ríkisspítölum sem gert er að spara
nokkru hærri upphæð í kjölfar mjög
mikils niðurskurðar undanfarin ár.
Vegna þessa gerði stjórn Sjúkra-
húss Reykjavíkur tillögu um niður-
skurð margs konar starfsemi, sendi
heilbrigðisráðherra tillögurnar með
kröfu um að þeim yrði svarað skjótt
þar sem gera þyrfti ráðstafanir fyrir
lok janúar, m.a. til að hafa ráðrúm
til uppsagna starfsfólks fyrir mán-
aðamótin.
Meðal annars var hér lagt til að
starfsemi Grensásdeildar yrði lögð
niður í núverandi mynd, hluti hennar
fluttur í byggingu sjúkrahússins í
Fossvogi en Geðdeild flutt í núver-
andi húsnæði Grensásdeildar. Fleiri
tillögur voru gerðar um niðurlagn-
ingu starfsemi en þær eru ekki til-
efni greinar þessarar og því ekki
gerðar að frekara umtalsefni.
Það má nærri geta að tillagan um
Grensásdeild vakti mjög sterk við-
brögð enda með miklum ólíkindum.
Rituðu nokkrir starfsmenn spítalans,
þar á meðal yfirlæknir deiidarinnar,
greinar í Morgunblaðið auk þess sem
öðrum upplýsingum mun hafa verið
komið til ráðherra frá forsvarsmönn-
um deildarinnar. Svör ráðherrans
urðu m.a. þau að ekki skyldi skert
endurhæfingarstarfsemi Grensás-
deildar, enda væri deildin sérhönnuð
til slíks, m.a. búin vandaðri meðferð-
arlaug. Fylgdi þessu áliti ráðherrans
einnig sú skoðun að þar sem til væri
slík deild ætti ekki að leggja í upp-
byggingu við Endurhæfingardeild
Landspítala í Kópavogi. Virðist svo
sem upplýsingar í tilskrifum for-
svarsmanna Grensásdeildar hafi
komið þeirri skoðun inn hjá heilbrigð-
isráðherra að annars vegar geti
Grensásdeild sinnt frumendurhæf-
ingu fyrir Landspítala og hins vegar
sé ætlunin að leggja í umtalsverðar
og kostnaðarsamar nýframkvæmdir
í Kópavogi til uppbyggingar einhvers
sem ekki er til. Hefur í þessu sam-
bandi verið bent sérstaklega á sund-
laug Grensásdeildar sem hafi verið
dýr framkvæmd.
Greinilegt er að í hita umræðunnar
hafa mikilvægar upplýsingar orðið
útundan og nauðsynlegt að bæta þar
úr og þar sem ráðherra hefur jafn-
framt farið þess á leit við forsvars-
menn viðkomandi deilda að þeir leiti
leiða til samtarfs þykir mér rétt að
skýra stöðu endurhæfingar stóru
sjúkrahúsanna í Reykjavík nú og í
sögulegu samhengi.
Svo byrjað sé á eigin vinnustað,
Endurhæfingar- og hæfingardeild
Landspítala, er saga hennar um ald-
arfjórðungs gömul. Deildin hafði í
upphafi 23 legurúm inni á spítalan-
um. Yfirlæknir hennar var sérfræð-
ingur í endurhæfingu og voru tvær
stöður sérfræðinga til við deildina
þegar mest var auk aðstoðarlæknis.
Lengi var vandamál deildarinnar
skortur á sérfræðilæknum en af
sömu ástæðum hafði fyrsti yfirlækn-
ir hennar aðalstarf sitt annars stað-
ar. Þegar þessi vandi fór að leysast
um 1980 hafði þegar verið þrengt
verulega að deildinni, Fór því svo að
er tveir vel menntaðir endurhæfing-
arlæknar komu til starfa frá útlönd-
um þótti þeim aðstæður svo erfiðar
að þeir sneru báðir aftur og hafa
síðan setzt að erlendis. Enginn vafi
er á að þetta varð mjög afdrifaríkt
og þegar önnur starfsemi á spítalan-
um jókst og nýir þættir lækninga
voru teknir upp var gengið á pláss
Endurhæfingardeildar. Engu að síð-
ur hefur ávallt verið
haldið uppi öflugri
sjúkraþjálfun á deildinni
og nokkurri iðjuþjálfun
þótt henni hafi verið
skorinn þröngur stakk-
ur. Hins vegar hefur
aldrei tekizt að koma á
eiginlegri teymisvinnu á
deildinni með þátttöku
t.d. sálfræðings, tal-
meinafræðings, félags-
ráðgjafa, næringarfræð-
ings og annarra sem
geta þurft að koma að
vanda sjúklings auk of-
annefndra þriggja
starfsstétta. Smám
saman missti deildin öll
legurúm en sá áfram um þjónustu
læknis, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfa
við sjúklinga hinna ýmsu deilda.
Lengi vel var þjálfunarrýmið í kjall-
ara gamla Landspítalahússins,
þröngt og gluggalaust.
Þegar komið var fram yfir 1990
sáu menn betur og betur að þessi
skipan mála gekk ekki lengur. Mönn-
um var þá farin að verða ljós hver
helsta forsenda endurhæfingar í
tengslum við bráðaspítala er og vil
ég hér skýra hana nánar.
Þjóðhagslegur ávinningur
Á allra síðustu árum hafa kröfur
manna bæði austan hafs og vestan
til bráðadeilda spítala aukizt veru-
lega. Hátæknideildir eru mjög dýrar
og þrýstingur á að stytta legutíma á
slíkum deildum því mikill. Hér er
komið að helzta vanda hátækni-
sjúkrahúsanna í dag. Hann verður
ekki leystur með því að einblína að-
eins á einn spítala heldur verður að
skoða allt sjúklingaupptökusvæðið í
einu. Það verður að tryggja fráflæði
frá bráðahluta spítalans til þess að
nýta hin dýru pláss. Sé ekki hægt
að skrifa út sjúkling þegar hann er
ekki lengur „bráðveikur", liggur
hann í umhverfi sem er þrisvar til
fjórum sinnum dýrara, að minnsta
kosti, en ef hægt er að flytja hann
á „réttan stað“. „Réttur staður“ er
í langflestum tilvikum annað tveggja,
endurhæfingardeild eða öldrunar-
deild, hið síðarnefnda af þeirri ein-
földu ástæðu að meðalaldur sjúklinga
bráðadeilda sjúkrahúsa er í dag hár.
Endurhæfingardeildin getur í mjög
mörgum tilvikum gert fólk aftur
vinnufært, eða a.m.k. komið því í
nægilega gott ástand til að takast á
við lífið, í stað þess að verða sjúkling-
ar til frambúðar. Um þjóðhagslega
kosti þessa svo ekki sé talað um lífs-
fýllingu hvers einstaklings deila
menn ekki lengur.
Miklar breytingar hafa á síðustu
árum orðið á lækningum á sjúkra-
húsum. Segja má að skurðlækningar
gangi nú í gegnum einhveijar mestu
breytingar sem orðið hafa í grein-
inni sl. eitt hundrað ár með aðgerða-
tækni við speglanir svo sem kviðsjá.
Legutími við t.d. gallskurð styttist
úr 3-5 dögum í 1 dag en það sem
mest er um vert, sjúklingurinn er
orðinn vinnufær innan viku saman-
borið við 4-6 vikur áður. Hinn þjóð-
hagslegi ávinningur er gífurlegur
en „bráðarúmið“ sem slíkt verður
dýrara. Ekki verður um heildar-
sparnað að ræða nema til komi hlut-
fallsleg fækkun „bráðarúma". Á ís-
landi þýðir þetta einfaldlega fækkun
sjúkrahúsa sem gera sömu aðgerð-
irnar, m.ö.o. ákveða verður hver á
að gera hvað. í lyflækningum hafa
speglanir og aðrar aðgerðir svo sem
kransæðavíkkun stytt legutíma
verulega með sömu hagrænu afleið-
ingunum.
Þótt kostnaðargreiðslur og trygg-
ingakerfi fyrir sjúklinga séu með
ólíkum hætti í ýmsum löndum er það
nú samdóma álit heilsuhagfræðinga
og annarra rekstraraðila sjúkrahúsa
að líta beri á sjúkrahúsarekstur í dag
sem annars vegar „acute care“,
bráðalækningar, dýrar
hátæknilækningar þar
sem öll áherzla er lögð
á að gjörnýta dýra
starfsmenn og tækja-
búnað og ljúka verkinu
á stytzta mögulega
tíma, og hins vegar
„subacute care“ sem
tekur til þeirra sjúklinga
sem ekki geta skrifazt
út af sjúkrahúsinu en
eru ekki „bráðveikir"
lengur. Hér er eingöngu
átt við þá sem þurfa að
ná nægilegri starfrænni
getu til að bjarga sér
utan sjúkrastofnunar.
Eins og áður sagði er
hér nær því að öllu leyti um að ræða
sjúklinga sem þarfnast endurhæfíng-
ar eða öldrunarlækningaþjónustu.
Aðstæður Landspítalans hvað
varðar öldrunarlækningar hafa batn-
að verulega á undanförnum árum,
m.a. með bættri starfsemi öldrunar-
deildanna í Hátúni og nýlegri tilkomu
s.k. vistunarmats en talsvert vantar
enn á til þess að þessi hluti fráflæðis-
ins sé viðunandi. Með níðurskurð-
arkröfum síðustu fjárlaga er starf-
semi einnar öldrunardeildar í Hátúni
í hættu og væri það mjög alvarlegt
fyrir spítalann.
Kópavogshæli
Víkjum nú aftur að stöðu mála í
upphafi þessa áratugar. Á vegum
Ríkisspítala hefur um langt skeið
verið rekin stofnun fyrir íjölfatlaða
einstaklinga, Kópavogshæli. Um
tveggja áratuga skeið hefur þróazt
sú alþjóðlega skoðun að slíkar stórar
sólarhringsstofnanir þar sem fólk
býr, sækir nám, vinnu og jafnvel
einnig tómstundastarf, allt á sömu
torfunni, séu ómanneskjulegt, úrelt
fyrirbæri. Þegar allt er talið eru þess-
ar stofananir alls ekki ódýrar í
rekstri. Margar rannsóknir sýna að
einstaklingar í minna heimilisum-
hverfi þar sem hæfileikar þeirra
þroskast og notast betur, eru „ódýr-
ari í rekstri" í öllum tilvikum nema
þegar um allra mest fötluðu (og þar
með oft einnig sjúku) einstaklingana
er að ræða. Það er því nú orðin yfir-
gnæfandi samstaða um það meðal
fagfólks, hagsmunafélaga fatlaðra
og aðstandendafélaga að stefnt skuli
að eins litlum, heimilislegum búsetu-
einingum og kostur er. Það er orðið
langt síðan fyrstu reglugerðirnar um
niðurlagningu Kópavogshælis voru
settar, samkvæmt þeirri síðustu átti
helmingur heimilismanna að vera
fluttur í byijun þessa áratugar. Sam-
kvæmt lögum um málefni fatlaðra,
síðast settum 1992, heyrir mála-
flokkurinn undir félagsmálaráðu-
neyti. Þar með fékkst löngu tímabær
staðfesting á því að menn geri nú
skýran greinarmun á fötlun og sjúk-
dómi og Kópavogshæli er því nú
ranglega staðsett „í kerfinu". Ljóst
var að nú væri ekki langt að bíða
formlegrar ákvörðunar um að leggja
Kópavogshæli niður enda var það
gert með ákvörðun Stjórnarnefndar
Ríkisspítala í september 1992.
Undanfari þessa var forvinna við-
komandi ráðuneyta því ljóst var að
málið yrði samstarfsverkefni félags-
málaráðuneytis og heilbrigðisráðu-
neytis.
Hér kemur nú aftur að þörfum
endurhæfingar fyrir Landspítala.
Þær voru nú orðnar mjög brýnar
þrátt fyrir tilvist annarra endurhæf-
ingarstofnana á höfuðborgarsvæð-
inu. Kem ég nánar að því síðar.
Menn voru nú sammála um að mikil-
vægt væri að nota mjög góða endur-
hæfingaraðstöðu Kópavogshælis til
hæfingar og endurhæfingar íjölfatl-
aðra einstaklinga á höfuðborgar-
svæðinu sem ekki gætu nýtt sér al-
menna þjónustu t.d. sjúkraþjálfunar-
stofa og einnig til endurhæfingar
þeirra sjúklinga bráðadeilda Land-
spítala sem ekki væru lengur bráð-
veikir en kæmust annars vegar ekki
heim og ættu hins vegar ekki kost
á þjónustu annarra endurhæfingar-
stofnana.
Hér kemur að þeim alvarlega
ókunnugleika sem fram hefur komið
í nýlegri umijöllun um málefni end-
urhæfingar á höfuðborgarsvæðinu. Á
síðasta áratug var veitt umtalsvert
fé úr Framkvæmdasjóði fatlaðra til
endurnýjunar allrar endurhæfing-
araðstöðu í Kópavogí. Framkvæmdir
og ijárframlög tóku yfir nokkurra
ára tímabil og voru ákvarðanir þar
um teknar í tíð Alexanders Stefáns-
sonar þáverandi félagsmálaráðherra.
Þess má auk þess geta að ákvörðun-
in um lokaijárfestingar þær sem hér
um ræðir voru teknar af Stjórnar-
nefnd um málefni fatlaðra í stjórnar-
setutíð Ingibjargar Pálmadóttur, nú-
verandi heilbrigðisráðherra.
I Kópavogi er nú ekki aðeins rúm-
góð og mjög hentug sjúkraþjálfun
og aðstaða fyrir aðra hæfingu og
Vilji menn bæta heildar-
nýtingu sjúkrarúma
á höfuðborgarsvæðinu
er mikilvægast, að mati
Gísla Einarssonar,
að gera betri nýtingu
bráðaplássa Landspítala
mögulega svo fljótt
sem verða má.
þjálfun heldur einnig glæsileg með-
ferðarlaug sem ekki stendur lauginni
á Grensásdeild mikið að baki hvað
notagildi snertir, þótt sú sé raunar
enn fínni. Öll búningsaðstaða, böð
og aðgengi er lagfærð með tilliti til
mjög líkamlega fatlaðra einstaklinga,
stór hluti gatnakerfis og aðgengis á
lóð er lagfært nýlega. Húsakostur
er mikill og að mestu í ágætu eða
mjög sæmilegu ástandi. Allt eru
þetta eignir ríkisins í umsjá heilbrigð-
isráðuneytis, tilbúið til notkunar mið-
svæðis á eftirsóttu fallegu landi á
höfuðborgarsvæðinu. Auk þessa er
stór lóðin sérlega hentug til hreyfi-
þjálfunar og útivistar. Þær lagfær-
ingar sem gera þarf eru allar innan
þeirrar stærðargráðu sem teljast má
meiri háttar viðhald og í flestum til-
vikum minniháttar. Kostnaður þætti
ekki stórvægilegur við ýmsar aðrar
framkvæmdir ríkisins.
Hafa menn nú gleymt þessu öllu?
Er ekki skynsamlegt að nýta allt
þetta sem stendur tilbúið á besta
hátt fyrir Landspítala sem líður veru-
legan skort á slíkri aðstöðu nú þegar
íbúum fyrrum Kópavogshælis hefur
fækkað verulega? Er eitthvert vit í
að kasta þessum fjárfestingum á
glæ?
Nærri má geta að það þótti skyn-
samleg ráðstöfun þegar Stjórnar-
nefnd Ríkisspítala ákvað að leggja
niður gömlu Endurhæfingardeildina
og stofna nýja Endurhæfingar-og
hæfingardeild. Annars vegar var um
að ræða nýtt og glæsilegt þjálfunar-
húsnæði ofan á -eldhúsbyggingu
Landspítalans, til þjónustu við sjúkl-
inga á hinum ýmsu bráðadeildum
spítalans byggt á ákvörðun tekinni
í tíð Guðmundar Bjarnasonar þáver-
andi heilbrigðisráðherra og 'Guð-
mundar G. Þórarinssonar þáverandi
(og núverandi) stjórnarformanns
Ríkisspítala. Hins vegar var um að
ræða áður nefnda nýtingu aðstöð-
unnar í Kópavogi þegar útflutningur
heimilismanna yrði kominn vel af
stað.
Nefnd um útfærslu þessarar
ákvörðunar ver sett á laggirnar. Var
hún undir forsæti Davíðs Á. Gunn-
arssonar, þáverandi forstjóra RSP,
núverandi ráðuneytisstjóra. Skilaði
hún áliti til Stjórnarnefndar RSP í
marz 1994 og samþykkti Stjórnar-
nefnd skýrsluna sem stefnu RSP,
eftir umfjöllun, í september sama ár.
Heilbrigðisráðuneyti var tilkynnt
ákvörðun Stjórnarnefndar og félags-
málaráðherra skipaði síðan nefnd
tveggja fulltrúa hvors samstarfs-
ráðuneytanna um framkvæmd út-
skriftanna. Var í maí 1995 gengið
frá útskriftum 37 einstaklinga í sam-
býli á fjárlagaárinu 1996 og seint á
þessu ári mun íbúafjöldinn verða ca.
75 manns en var 129 í upphafi árs
1994. Nauðsynlegt er að benda á að
samstaða var í síðustu ríkisstjórn um
þessa niðurstöðu sem er á sama tíma
skynsamleg nýting fjárfestinga sem
þegar eru til og einnig gætti nefnd
Davíðs Á. Gunnarssonar þess mjög
að eingöngu væri gerð áætlun varð-
andi bráðnauðsynlega endurhæfingu
fvrir Landspítala og sem löng reynsla
væri fyrir að ekki væri hægt að sinna
annars staðar. Þannig voru annars
vegar kannaðar þarfir bráðadeilda
Landspítalans og hins vegar tekið
tillit til þeirra þátta endurhæfingar
sem þegar væri sinnt til fyrirmyndar
annars staðar og kem ég að því síðar.
Fjölmargir aðilar hafa unnið mikið
starf á grundvelli þessarar stefnu-
mótunar heilbrigðisyfirvalda. Það er
nauðsynlegt að ekki séu nú á grund-
velli takmarkaðra og að nokkru
rangra upplýsinga og í tímahraki
teknar ákvarðanir sem kollvarpa öll-
um fyrri ákvörðunum og mun ég í
framhaldinu rökstyðja hvers vegna
það er hvorki nauðsynlegt né skyn-
samlegt.
Grensásdeild
Víkjum nú að öðrum endurhæfing-
armöguleikum sem hafa komið að
þörfum Ríkisspítala. Bytjum á Grens-
ásdeild:
Deildin var stofnsett 1973 og hét
lengi framan af Hjúkrunar- og end-
urhæfingardeild Borgarspítala.
Grensásdeild er nú hins vegar í raun
tvær deildir, endurhæfingardeild og
taugadeild og endurspeglast það í
nafni hennar síðustu árin. Yfirlæknir
deildarinnar er sérfræðingur í tauga-
sjúkdómum. Auk þess hafa lengstum
verið á deildinni tvær stöður sérfræð-
inga í taugalækningum og rúmlega
ein staða giktarsérfræðings en aðeins
ein staða endurhæfingarsérfræðings
er við deildina. Aðstoðarlæknar hafa
lengst af verið tveir. Deildin hefur
að öðru leyti verið ágætlega mönnuð
fagfólki, s.s. sjúkraþjálfurum, iðju-
þjálfum, félagsráðgjafa, talmeina-
fræðingi o.fl. að ógleymdu hjúkrun-
arfólki. Rúmafjöldi hefur verið 60,
síðustu árin, skipt milli taugadeildar
og endurhæfingardeildar. Auk þessa
lengst af 10 dagvistarrými og nokkur
göngudeildarþjónusta, aðallega
sjúkraþjálfara skv. sérstökum samn-
ingi við Tryggingastofnun.
Grensásdeild hefur frá upphafi
lagt áherzlu á endurhæfingu tauga-
sjúkdóma og skaddana. Þar er helzt
að telja endurhæfingu mænuskaða
sem er mjög sérhæfð og ekki æski-
legt að dreifa henni. Þannig nýtist
bezt sú sérþekking sem til þarf svo
að þetta starf verði vandað og hefur
þetta tekizt mjög vel á Grensásdeild.
Einnig hefur deildin lagt áherzlu á
endurhæfingu við heilaskaða sem er
erfið endurhæfing. Er deildin ágæt-
lega tækjum búin vegna þessa, m.a.
svokölluðum taugagreini. Auk þessa
sinnir deildin almennri endurhæfingu
mikið slasaðra (s.k. fjöláverka), gikt-
ar- og bæklunarendurhæfingu o.fl.
Fyrir rúmum 10 árum var tekin í
notkun mjög vönduð meðferðarlaug
við deildina, án efa sú bezta á land-
inu.
Við starf nefndar Davíðs Á. Gunn-
arssonar um nýtingu aðstöðunnar í
Kópavogi var sérstaklega tekið tillit
til góðrar stöðu og glæsilegs árang-
urs Grensásdeildar hvað varðar end-
urhæfingu mænuskaddaðra og að
nokkru heilaskaddaðra. Sjálfsagt var
talið að taka ekki upp slíka þjónustu
annars staðar enda heildarinnar vel
gætt í starfi nefndarinnar.
Grensásdeild hefur stærstan hluta
starfstíma síns verið rekin á fullum
afköstum, nema við sumarlokanir,
ef undan eru skilin 5 síðustu ár en
þá hafa að meðaltali 10-15 rúm
verið lokuð vegna sparnaðar eða
hjúkrunarfræðingaskorts. Þrátt fyrir
þetta hefur það heyrt til algjörra
undantekninga að sjúklingar hafi
verið teknir frá Landspítala. Þetta
hefur ekki stafað af því að ekki hafi
verið beðið um þessa þjónustu og
ekki heldur vegna andstöðu forsvars-
manna Grensásdeildar heldur vegna
þess að frumskyldur hennar hafa
verið gagnvart Borgarspítalanum.
Raunar er það svo að deildinni hefur
aldrei tekizt að fullnægja þeirri þörf
einni saman algjörlega og vissar
deildir Borgarspítala talið sig að
nokkru afskiptar hvað endurhæfingu
varðar. Það kemur því verulega á
óvart ef það nú skyndilega er mögu-
legt að fullnægja einnig endurhæf-
ingarþörf Landspítala svo um mun-
ar. Við sem þekkjum málaflokkinn
vitum vel að það er ekki mögulegt.
Eftir að Grensásdeild var skipt í
taugadeild og endurhæfingardeild
hefur þjónusta batnað verulega við
taugasjúklinga Borgarspítala, sér-
staklega heilablæðingarsjúklinga.
Allir slíkir sjúklingar eru nú teknir
nánast viðstöðulaust á Grensásdeild
til meðferðar og endurhæfingar. Slíkt
er án nokkurs vafa verulega til bóta.
Að Grensásdeild geti bætt við sig
um 100 heilablæðingarsjúklingum
frá Landspítala árlega (jafnmörgum
og þeir eru á Sjúkrahúsi Reykjavík-
ur), auk allra annarra taugasjúklinga
sem á Landspítala koma og þarfnast
slíkrar þjónustu, að ekki sé talað um
aðra sjúkdómaflokka, er fullkomlega
fráleitt.
Það er mjög slæmt að slíkum hug-
myndum sem þessum hafi nú verið
komið inn hjá ráðamönnum sem ekki
geta verið upplýstir um alla hluti.
Á hinn bóginn er sjálfsagt að stilla
saman strengi allrar endurhæfingar
uppptökusvæðis stóru sjúkrahúsanna
og með skiptingu verkefna má vel
vera að það verði heppileg lausn að
taugasjúkdómar tilheyri að mestu
Grensásdeild. Það verður við samráð
forsvarsmanna deildanna einfaldlega
að koma í ljós. Nú hefur hins vegar
aðeins unnizt varnarsigur í bili hvað
varðar deildina, sem á að sameina
tauga- og endurhæfingarhlutann á
einum 30 rúma gangi og síðan á að
taka upp 20 rýma dagdeild á hinum
ganginum. Lausnin er að vísu mjög
praktísk og grunnhugmyndin góð en
hér er þó um samdrátt að ræða. Það
er fullkomlega fráleitt að stilla mál-
um þannig upp að leggja eigi Grens-
ásdeild niður og ráðast síðan að
ímyndaðri dýrri nýbyggingu endur-
hæfingar á Landspítala. Þetta væri
auðvitað jafn fráleit ráðstöfun og
gagnrýniverð ef rétt væri. Hefðu
menn hins vegar viljað auðvelda
Sjúkrahúsi Reykjavíkur rekstur
bráðahluta spítalans átti þvert á
móti að efla Grensásdeild, ekki veikja
hana.
Reykjalundur
Víkjum þá að Reykjalundi, sem
endurhæfingarkosti fyrir Landspít-
ala: Á stofnuninni sem er í eigu SIBS
og á daggjaldarekstri með samningi
við heilbrigðisráðuneyti eru nú 166
rúm sem greitt er fyrir. Yfirlæknir
er endurhæfingarlæknir og þar
starfa auk hans fjórir sérfræðingar
í endurhæfingarlækningum, einn sér-
fræðingur í giktarlækningum, einn í
lungnalækningum, rúmlega ein staða
geðlækningasérfræðings er á staðn-
um, auk tveggja staða aðstoðar-
lækna. Hlutastaða ráðgefandi taug-
asérfræðings er einnig til staðar og
heilsugæzlulæknar Mosfellsumdæm-
is vinna á staðnum og skipta með
sér ákveðnu starfi á endurhæfingar-
hlutanum einnig. Annað starfsfólk
endurhæfingarteymis er flest til stað-
ar, það fagfólk sem áður hefur verið
nefnt en sálfræðingsstaða er ekki á
staðnum. Hins vegar hafa ráðgefandi
næringarfræðingar komið nokkuð
við sögu hin síðari ár. Auk þessa
einnig hjúkrunarfræðingar og annað
hjúkrunarfólk. Reykjalundur er því
langstærsta endurhæfingarstofnunin
á höfuðborgarsvæðinu og sinnir
margvíslegri endurhæfingu í því sem
kalla mætti milliflokk, þ.e. þeirra
sjúklinga sem rólfærir eru orðnir.
Nokkur frumendurhæfing er einnig
á staðnum og á ég þá við sjúklinga
sem að talsverðu leyti eru enn rúm-
lægir eða eiga mjög erfitt með eigin
flutninga. Stærð staðarins, fátt
starfsfólk og að nokkru húsakynni
hafa komið í veg fyrir að mögulegt
sé að hafa mjög marga slíka inni
liggjandi.
Verkefni Reykjalundar markast
talsvert af eigandanum, Sambandi
bijóstholssjúklinga, sem saman-
stendur af Sambandi berklasjúkl-
inga, Astma- og ofnæmissamtökun-
um og Landssamtökum hjartasjúkl-
inga. Þannig er rekin öflug endur-
hæfing lungnasjúkra og hjartaend-
urhæfing sem hvor tveggja hefur
gagnazt Landspítalanum, sérstak-
lega þó hjartaendurhæfingin. Hún
er óijúfanlegur hluti þess glæsilega
árangurs sem náðst hefur í krans-
æða- og hjartalokuaðgerðum á Land-
spítala sl. 10 ár. Sú endurhæfing er
að vísu í eðli sínu dagdeildarendur-
hæfing þar eð allir sjúklingarnir eru
vel rólfærir. Svo er einnig um endur-
hæfingu sjúklinga með langvinna
verki og að nokkru geðsjúkra en
endurhæfing þeirra er mjög athyglis-
verður hluti starfs Reykjalundar.
Giktarendurhæfing hefur að nokkru
getað létt á Landspítala svo og end-
urhæfing taugasjúklinga, aðallega
heilablæðingarsjúklinga með helft-
arlömun. Vegna staðhátta á Reykja-
lundi er þó mjög langur vegur frá
því að þetta mikilsverða framlag
dugi til að leysa vanda Landspítala
og þessir sjúklingahópar bíða oft vik-
um og mánuðum saman inni á spíta-
lanum eftir úrræði. Endurhæfingar-
teymi hinna ýmsu sjúkdómaflokka
starfa á Reykjalundi og skipulag er
gott. Hefð hefur mótazt um það að
Reykjalundur sinnir landsbyggðinni
utan Reykjavíkursvæðisins og hefur
gert það vel. Ef breyta á rekstri stað-
arins þannig að hann geti sinnt um-
talsverðri frumendurhæfingu fyrir
Landspítala verður að fækka pláss-
um, auka starfsframlag á hvern
sjúkling og gera einhveijar breyting-
ar á húsnæði. Það er auðvitað tómt
mál að ræða slíkt án sérstaks samn-
ings við forráðamenn staðarins og
þessi breyting kemur þá niður á hluta
þeirrar millistigsendurhæfingar sem
er þar rekin með miklum ágætum.
Það ber að athuga að enda þótt segja
megi að talsverður hluti sjúklinga
Reykjalundar sé í eðli sínu dag- eða
göngudeildarsjúklingar er kostnaður
ótrúlega lágur, innan við 8.000 kr.
á dag sem er vart meira en gott
hótelherbergi með morgunverði.
Þetta er aðeins brot af kostnaði við
sambærilega þjónustu erlendis, en
það á raunar við um alla endurhæf-
ingu á íslandi.
I samantekt er Reykjalundur stórt
endurhæfingarsjúkrahús sem sinnir
takmarkaðri frumendurhæfingu,
umfangsmikilli millistigsendurhæf-
ingu og raunar einnig hæfingu fatl-
aðra. Það má hugsa sér að staðurinn
geti tekið mikilvægan þátt í að leysa
frumendurhæfingarvanda Landspít-
ala en þá þarf að breyta rekstri.
Ekki er gefið að forsvarsmenn og
aðildarfélög eigenda telji það bezt
þjóna sínum hagsmunum en undirrit-
uðum finnst sjálfsagt að ræða slíka
möguleika í heildarskipulagningu
endurhæfingarmála.
Hveragerði
Þá vil ég taka upp hlut Heilsu-
stofnunar Náttúrulækningafélags ís-
lands í Hveragerði í þessu sam-
hengi. Yfirlæknir er sérfræðingur i
endurhæfingarlækningum, auk hans
er annar slíkur starfandi við stofnun-
ina. Þess utan sérfræðingur í hjarta-
og lyflækningum og fjórða staðan
hefur lengi undanfarin ár verið setin
reyndum heimilis- og héraðslækni.
Gísli
Einarsson
Því hefur verið haldið fram að á
HNLFÍ séu 160 endurhæfingarrúm.
Þetta er ekki rétt. Hið sanna er að
aldrei hafa verið skilgreind þar fleiri
en 30 slík rúm, þ.e. rúm þar sem
segja má að unnið sé alhliða að vanda
sjúklings, í teymi. Um tíma var þessi
fjöldi rúma fullgreiddur á daggjöld-
um af heilbrigðisráðuneyti en að
frumkvæði yfirlæknis var því hætt,
m.a. vegna erfiðleika gagnvart þeim
sjúklingum sem urðu að greiða hluta
kostnaðar sjálfir. Svo er nú um öll
rúmin en það hindrar ekki að ágæt
endurhæfing er veitt í sem svarar
30 rúmum. Hér er hins vegar ekki
um frumendurhæfingu að ræða sem
gæti nýtzt Landspítala nema að mjög
takmörkuðu leyti. Ástæðan er húsa-
kynni og mönnun en vegalengdir,
herbergi, hurðaop o.s.frv. leyfa í raun
enga vistun rúmliggjandi sjúklinga
nema í algjörum undantekningartil-
vikum. Hjúkrun slíkra er vart mögu-
leg enda við byggingu húsakosts
ekki reiknað með slíku. Á HNLFÍ fer
hins vegar fram umfangsmikil „létt“
endurhæfing, í eðli sínu dagþjónusta
við sjúkrahótel. Hér má leysa marg-
víslegustu vandamál, s.s. vegna of-
fitu, langvinnra verkja, hjartasjúk-
dóma, stoðkerfisvanda o.m.fl. Tilval-
ið er að halda hér námskeið t.d. í
forvarnamálum s.s. fyrir fólk sem
vill hætta að reykja en hefur mistek-
izt og fellur það vel að hugmyndum
núverandi heilbrigðisráðherra. Um
greiðsluþáttinn ætla ég ekki að fjöl-
yrða en mér finnst eðlilegt að t.d.
sjúkrasjóðir verkalýðsfélaga sjái
hagsmunum félagsmanna sinna vel
borgið með greiðsluþátttöku og þessi
leið hefur verið notuð. Einnig má vel
hugsa sér þátttöku tryggingafélaga
eða hugsanlega Tryggingastofnunar
vegna ákveðinna verkefna. Staðurinn
er mjög vel sniðinn að dagendurhæf-
ingar- og forvarnastarfi og ég tel að
hann eigi sem slíkur framtíðina fyrir
sér. Hann mun hins vegar aldrei leysa
vanda frumendurhæfingar stóru spit-
alanna í Reykjavík nema að mjög
takmörkuðu leyti.
Ég vil hér að lokum aðeins nefna
brýna og tímabæra uppbyggingu
Fjórðungssjúkrahússins á Akureyri á
endurhæfingardeild á>Kristnesi. Sú
deild er nú í öruggri uppbyggingu
og mun ásamt öldrunardeild á sama
stað verða mjög góður kostur til
frumendurhæfingar F'SA. Með eðli-
legu upptökusvæði í Norðurlands-
fjórðungi og a.m.k. hluta Austur-
landsfjórðungs mun deildin óbeint
létta á þörf Landspítala.
Sjúklingahópar
Hvaða sjúklingahópar eru það þá
sem helzt brennur á að þjónusta frá
Landspítala við núverandi aðstæður?
• í fyrsta lagi taugasjúklingar,
(heilablæðingar með eða án helftarlö-
munar, MS, Parkinsons sjúkdómur
o.m.fl.) sem oftast liggja lengi á
taugadeild eða öðrum bráðadeildum
án möguleika á markvissri endurhæf-
ingu og í allt of dýru umhverfi.
• I öðru lagi giktar- og bæklunar-
sjúklingar sem nú þarf reglubundið
að skrifa út án viðhlítandi þjónustu
vegna plássleysis á bráðadeildunum.
• I þriðja lagi hjarta- og æðasjúkl-
ingar í frumendurhæfingu eftir
kransæðavíkkun eða æðaaðgerðir á
ganglimum.
• í fjórða lagi aflimunarsjúklingar.
• í fimmta lagi langtímasjúk börn
af öðrum landsvæðum en höfuðborg-
arsvæði. Hér er um að ræða börn
með gikt annars vegar og krabba-
mein hins vegar. Þau koma til lyfja-
meðferðar um tíma og falla ekki vel
inn á bráðadeildir Barnaspítalans
heldur má vel koma þeim fyrir í
sjúkrahótelsumhverfi ásamt foreldr-
um í húsnæði sem þegar er til í
Kópavogi. Þetta myndi spara veruleg
fjárútlát til íbúðakaupa vegna þessa
málaflokks, auk þess sem mjög
heppilegt er að fara yfir örorkumöt,
hjálpartækjaþörf og veita endurhæf-
ingarmeðferð í Kópavogi í hléum á
lyfjameðferðinni.
• I sjötta lagi krabbameinssjúklingar
sem þurfa endurhæfingu. Hér er um
að ræða alla þá sem fengið hafa
frummeðferð, skurð-, lyfja- eða
geislameðferð og eiga langt líf fyrir
höndum. Aðlögun að breyttum að-
stæðum fyrir sjúkling og nánustu
ástvini er oft mikið vandamál og
SJÁ NÆSTU OPNU