Neytendablaðið - 01.10.2003, Blaðsíða 3

Frá kvörtunarþjónustunni
Sjúkdómatrygging
Starfsfólk leiöbeinirtga- og kvörtunarþjónustu Neytendasamtakanna, frá vinstri: Brynhildur
Pétursdóttir starfsmaöur Neytendasamtakanna á Akureyri, Ingibjörg Magnúsdóttir fulltrúi, Ceir
Marelsson lögfræðingur, Sesselja Ásgeirsdóttir fulltrúi og Ólöf Embla Einarsdóttir lögfræðingur
og stjórnandi leiðbeininga- og kvörtunarþjónustunnar.
Haustið 2002 var leitað til Neytendasam-
takanna vegna synjunar Lífís á kröfu í
sjúkdómatryggingu. Viðkomandi var ekki
félagsmaður en gekk í samtökin til að
njóta aðstoðar kvörtunarþjónustunnar í
málinu. Forsaga málsins er sú að árið 1998
fékk félagsmaðurinn sér, hér eftir nefndur
Karl, sjúkdómatryggingu hjá Lífís upp á kr.
5.000.000.
I júní 2001 fór Karl að finna fyrir vaxandi
óþægindum í höfði og í desember 2001
var tekin tölvusneiðmynd af höfði hans
og segulómun framkvæmd. Rannsóknin
var svo endurtekin þrisvar sinnum fram
til september 2002. Niðurstaða allra rann-
sóknanna var að um góðkynja fituæxli
(lipoma) væri að ræða en rannsóknirnar
voru framkvæmdar af þremur sérfræðing-
um: heilaskurðlækni, krabbameinslækni
og lækni sérfróðum á sviði myndgrein-
ingarrannsókna.
í júlí 2002 sendi Karl bréf til Lífís ásamt
læknisvottorði og gerði kröfu á greiðslu
úr sjúkdómatryggingu sinni. Af hálfu trygg-
ingafélagsins var kröfu hans hafnað með
bréfi 20. september og sú ástæða tilgreind
að ekki væri um nægilega nákvæma sjúk-
dómsgreiningu að ræða, auk þess sem
veikindin þyrftu að valda varanlegri truflun
á taugastarfsemi, með eða án uppskurðar,
til að um bótaskyldu væri að ræða.
Karl var afar ósáttur við svör trygginga-
félagsins enda búið að segja honum að
betri greining yrði ekki fengin án áhættu-
samrar heilaskurðaðgerðar en hana hafði
heilaskurðlæknir þegar metið óþarfa. Að
auki fann Karl hvergi í skilmálum trygg-
ingarinnar skilyrðið um varanlega truflun
á taugastarfsemi. Við svo búið ákvað Karl
að snúa sér til Neytendasamtakanna og
tóku lögfræðingar samtakanna málið upp
á sína arma.
Þann 15. október sendu samtökin Lífís bréf
þar sem áréttuð var sú afstaða að næg
gögn hefðu verið lögð fram til að fallast
á bótarétt og því hafnað að varanlega
truflun á taugastarfsemi þyrfti til greiðslu
bóta, enda væri það skilyrði ekki að finna í
skilmálum tryggingarinnar. Gerð var krafa
um viðurkenningu á bótarétti eða að öðr-
um kosti betri rökstuðning fyrir synjun og
upplýsingar um hvað vantaði upp á sjúk-
dómsgreiningu. í svari Lífís til Neytenda-
samtakanna var framangreint skilyrði um
varanlega truflun á taugastarfsemi dregið
til baka og upplýst að vegna álitamálsins
hafi Lífís ákveðið að óska eftir greinargerð
frá sérfræðingi í geislagreiningu og mynd-
greiningu miðtaugakerfis um áreiðanleika
segulómunar við greiningu á fituæxli.
Greinargerð sérfræðingsins barst rétt fyrir
áramótin 2002-2003 og töldu Neytenda-
samtökin þá málið í höfn enda var niður-
staðan að mati samtakanna í hnotskurn
sú að segulómun væri „nákvæmasta og
kröftugasta greiningaraðferðin í dag". En
því miður var Lífís enn ekki sammála og
sagði félagið það sitt mat af lestri álitsins að
með segulómun væri ekki hægt með fullri
vissu að greina hvort um fituæxli væri að
ræða eða ekki. Þrátt fyrir framangreinda
niðurstöðu sagðist VÍS reiðubúið til sátta
í málinu og bauð greiðslu á kr. 2.000.000
án viðurkenningu á bótaskyldu.
Bæði Karl og Neytendasamtökin undruð-
ust mjög synjun Lífís. Mæltu samtökin ekki
með því að sáttatilboði tryggingafélagsins
yrði tekið en vitanlega átti Karl bæði
kvölina og völina. Hans ákvörðun var
að hafna tilboði tryggingafélagsins og fól
hann lögfræðingum Neytendasamtakanna
að senda bréf fyrir sig. Var það auðsótt
mál og nýttu lögfræðingarnir tækifærið og
lýstu þeirri skoðun Neytendasamtakanna
að synjun Lífís á bótakröfu Karls væri sam-
tökunum óskiljanleg. Sömuleiðis var tekið
fram að ef afstaða Lífís til málsins breyttist
ekki yrði því skotið til tjónanefndar vátrygg-
ingafélaganna. Sú varð raunin og komst
tjónanefnd að eftirfarandi niðurstöðu:
Af gögnum málsins má ráða að þrír sér-
fræðingar telja langlíklegast að tjónþoli
sé með góðkynja fituæxli í heila. í 7. gr.
vátryggingaskilmála kemur fram að vá-
tryggingin greiðir bætur þegar vátryggður
greinist með góðkynja heilaæxli innan höf-
uðkúpu þó með þeirri undanþágu sem í
ákvæðinu koma fram. Lífís hefur ekki sýnt
fram á að þær undanþágur eigi við í þessu
máli. Tjónið bætist.
Lífís tók ákvörðun um að una niðurstöðu
tjónanefndar. Var sú ákvörðun Karli mikill
léttir enda málarekstur af þessu tagi mjög
slítandi ogerfiður. Starfsfólk Neytendasam-
takanna gladdist einnig heilshugar yfir þess-
um málalyktum.
Aðeins fyrir borgarbúa!
Kona búsett á Akureyri hafði samband við
Neytendasamtökin vegna viðskiptahátta
verslunarinnar Zöru í Smáralind. Konan
hafði keypt sér flík í búðinni og hafði
áhuga á að kaupa aðra samskonar flík og
fá hana senda í póstkröfu. Hún hringdi því
í verslunina og fékk þá að vita að hvorki
væri sent í póstkröfu né hægt að taka við
greiðslu í gegnum bankareikning. Konan
spurði þá hvort hún gæti fengið sendan
vetrarlistann og fékk þá þau svör að það
þjónaði engum tilgangi að vera að senda
listann út á land þar sem verslunin stæði
hvort eða er ekki í neinu sendingarveseni.
Konunni fannst þetta súrt í broti enda til
þessa tryggur viðskiptavinur Zöru.
Starfsmaður Neytendasamtakanna fannst
þetta einkennileg þjónusta í meira lagi og
hafði samband við verslunarstjóra Zöru
sem staðfesti að verslunin sendi ekki í póst-
kröfu þar sem kassakerfið byði ekki upp á
það. Viðskiptavinur sem ætlaði að versla
við Zöru þyrfti því annað hvort að mæta
í verslunina eða láta einhvern kaupa fyrir
sig. Verslunarstjórinn sagði ekkert því til fyr-
irstöðu að senda lista út á land en annars
væri þetta bæklingur sem viðskiptavinir
fengju með í pokann og ekki pöntunarlisti.
Nú eru engin lög sem skylda verslanir til
að senda vörur í póstkröfu. Hins vegar er
það mjög fátítt að Neytendasamtökin fái
kvartanir sem þessar. Reyndar virðist það
fremur vera raunin að verslanir sendi vörur
landshluta á milli og veiti landsbyggðar-
fólki mjög góða þjónustu.
Bæklingar verslana eru í besta falli góð
auglýsing en að sjálfsögðu er verslunum
í sjálfsvald sett hvort þær senda þá út til
hugsanlegra viðskiptavina.
NEYTENDABLAOIÐ 3. TBL. 2003 3