Læknablaðið - sep. 2019, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2019/105 387
Y F I R L I T S G R E I N
inn í kviðarholið.24 Þegar það gerist ekki er talað um innklemmd-
an nárahaul (incarcerating hernia) og er það sjaldnast brátt ástand
en getur þó valdið garnastíflu (intestinal obstruction). Þá eru ein-
kennin hviðukenndir kviðverkir, þaninn kviður, ógleði, uppköst
og hægðatregða. Hjá sjúklingum með læriskviðslit er garnastífla
þó mun algengari og er fyrsta einkenni hjá þriðjungi sjúklinga.25
Skerðist blóðflæði til garnar í innklemmdum nárahaul kallast
það kreppuhaull (strangulated hernia), en þá er hætta á lífshættu-
legu drepi í görninni. Fyrst skerðist bláæða- og sogæðablóðflæði í
görninnni þar sem þrengir að henni við háls kviðslitsins svo bjúg-
myndun verður í görninni. Við það eykst þrýstingurinn í görninni
sem aftur veldur skerðingu á slagæðablóðflæði til líffærisins og
hættu á drepi. Líkur á kreppuhaul eru taldar vera á bilinu 0,3-2,8%
á ári fyrir nárakviðslit en er allt að 45% á ári fyrir læriskviðslit2 og
er dánarhlutfall sjúklinga með kreppuhaul allt að 30%.26
Greining og mismunagreiningar
Skoðun
Nákvæm sjúkrasaga og skoðun á sjúklingi með óljósan náraverk er
mikilvæg til greiningar en fjölmargir sjúkdómar geta valdið fyr-
irferð eða verkjum á nárasvæði. Þó er mikilvægt að hafa í huga
að kviðslit getur verið til staðar án þess að það skýri óþægindi
sjúklings. Best er að skoða sjúklinginn fyrst standandi og er litið
eftir fyrirferð á nárasvæðinu og staðsetning hennar metin út frá
nárabandinu. Þrýst er varlega yfir ytri hring náragangsins og
sjúklingurinn látinn hósta. Hjá körlum er farið með fingur upp
í gegnum pung að ytri hringnum (mynd 2).24 Jafnframt er þreif-
að eftir eymslum í eistum og fyrirferðum. Sjúklingurinn er síðan
skoðaður liggjandi og athugað hvort hægt sé að ýta fyrirferðinni
aftur inn í kviðarholið. Einnig er kviður þreifaður. Ef einkenni
eru af óljósum toga er ítarleg skoðun stoðkerfis mikilvæg, meðal
annars á vöðvum og sinum rectus, iliopsoas, rectus femoris og add-
uctor vöðvum. Einnig eru mjaðmaliðir, mjóbak og mjaðmagrind
skoðuð,24 ekki síst hjá íþróttamönnum.
Myndgreining
Við óljósa verki á nárasvæði, er ómskoðun yfirleitt fyrsta rann-
sóknin sem gerð er og á það við hvort sem fyrirferð þreifast eða
ekki. Ómskoðun krefst þjálfunar og er næmið á bilinu 29-86% og
sértækni 90-96%.27,28 Einnig má fá tölvusneiðmynd af nárasvæði og
sjúklingar þá gjarnan látnir rembast þegar myndirnar eru teknar.
Næmi tölvusneiðmynda til greiningar nárakviðslits er 77-80% og
sértækni 25-65%.29,30 Segulómun af nárasvæði er næmari en tölvu-
sneiðmynd (91%) og getur einnig reynst vel til að greina bólgur í
vöðva og sinafestum.29,31
Í völdum tilvikum er gerð kviðslitsmyndataka (herniography), en
þá er vatnsleysanlegu skuggaefni sprautað inn fyrir lífhimnuna í
kviðarholið, en utan garna. Við kviðslit sést skuggaefni renna út
í kviðslitið á hefðbundinni röntgenmynd af kvið.32 Þetta er bæði
næm og sértæk rannsókn (91% og 83%) en þar sem gat getur komið
á garnir er aðeins gripið til hennar þegar aðrar rannsóknir hafa
verið reyndar.30
Mismunagreiningar
Mismunagreiningar eru sýndar í töflu II og má skipta þeim gróf-
lega í þrennt: i) fyrirferð í nára, ii) fyrirferð í pung og iii) verk á
nárasvæði án fyrirferðar.24 Algengustu fyrirferðir í nára eru eitla-
stækkanir, æðahnútar á great saphenous bláæðinni, slagæðagúll
(aneurysm) og eitlakrabbamein.23 Langalgengasta fyrirferð í pung
er vatnshaull (hydrocele) en aðrar vel þekktar orsakir eru æðahnút-
ar á eistnabláæð, eistnabólga, eistnalyppubólga (epididymitis) og
góðkynja eða illkynja æxli í eista.33 Blöðruhálskirtilsbólga (prosta-
titis) er algeng orsök verkja í nára hjá karlmönnum, en blöðrubólga
og þvagrásarbólga geta valdið svipuðum einkennum. Endaþarms-
skoðun er því mikilvæg hjá karlkyns sjúklingum til að útiloka
blöðruhálskirtilsbólgu en hjá konum geta bólgur í eggjaleiðurum
og framfall á legi valdið verkjum á nárasvæði.24 Stoðkerfistengd-
ir kvillar eru einnig algengar ástæður verkja án fyrirferðar hjá
báðum kynjum, sérstaklega sinabólga í vöðvum grindarbotns
og mjaðmasvæðis. Þetta á ekki síst við um sjúklinga sem stunda
íþróttir og þá sérstaklega knattspyrnu og ísknattleik.34
Ábendingar fyrir skurðaðgerð
Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við nárahaulum og er
sjúklingum með einkenni þess næstum alltaf ráðlagt að fara í að-
gerð.35 Þetta á sérstaklega við um sjúklinga sem eru í hættu á að
fá kreppuhaul, það er eldra fólk, konur og þá sem eru með lær-
iskviðslit.36 Hjá háöldruðum einstaklingum eða þeim sem ekki er
Tafla II. Helstu mismunagreiningar nárahauls.
Fyrirferð í nára Fyrirferð í pung Verkur án fyrirferðar
Góðkynja eitlastækkun Vatnshaull Sinabólga
Illkynja eitlastækkun Æðahnútar Slitgigt í mjöðm
Æðahnútar Eistnabólga Verkir frá baki
Æðagúll Eistnalyppubólga Blöðruhálskirtilsbólga
Æxli í eista Taugahvot
Mynd 2. Við skoðun er farið með fingur upp í gegnum pung að ytri hringnum (rauði
hringurinn). Því næst er sjúklingurinn látinn hósta, en við það ýtist fyrirferðin út og
þrýstist á móti fingri þess sem skoðar. (Mynd birt með góðfúslegu leyfi höfunda.)59