Læknablaðið - sep. 2019, Blaðsíða 14

374 LÆKNAblaðið 2019/105
R A N N S Ó K N
náð að sýna fram á þessa auknu áhættu þar sem enginn af okk-
ar sjúklingum var greindur með ristilkrabbamein. Þar sem við
erum ekki með gögn úr ristilspeglunum sjúklinga er óvíst hversu
margir sjúklingar hafa verið með ristilsepa sem hafa verið fjar-
lægðir og þar með komið í veg fyrir ristilkrabbamein síðar meir.
Allt að 20% af PSC-sjúklingum erlendis sem þurfa lifrarígræðslu
eru vegna krabbameins í lifur og/eða gallgöngum.22 Í okkar rann-
sókn greindust 10% með krabbamein í gallgöngum (milli 5-20%
í öðrum rannsóknum)19,23,24 en enginn þeirra gekkst undir lifrar-
ígræðslu.
Lifun og lifrarígræðsla
Lýðgrundaðar rannsóknir hafa sýnt fram á að um 12% PSC-sjúk-
linga þurfi lifrarígræðslu.19 Einungis 7% af okkar sjúklingum
fengu lifrarígræðslu innan rannsóknartímabilsins en taka þarf
tillit til þess að einn þeirra þurfti ígræðslu í tvígang. Einnig er
tími frá greiningu að lifrarígræðslu lengri hér en erlendis (67
mánuður hjá okkur á móti 24 mánuðum erlendis).19 Óvíst er hvers
vegna færri fá lifrarígræðslu á Íslandi og tími að aðgerð er lengri
en hugsanlega er aðgangur að lifrarígræðslu hér erfiðari (lifrar-
ígræðslur eru ekki framkvæmdar á Íslandi). Ekki var sérstaklega
skráð hversu margir sjúklingar höfðu fengið lifrarbilun og jafnað
sig án lifrarígræðslu en enginn var með lifrarbilun í lok tímabils-
ins. Þegar lifun er skoðuð í erlendum rannsóknum eru niðurstöð-
ur okkar svipaðar. Sænsk lýðgrunduð rannsókn á PSC-sjúklingum
sýndi fram á að 13% sjúklingar dóu 48 mánuðum frá greiningu
(12% og 51 mánuður í okkar rannsókn).19
Styrkleikar og veikleikar
Helstu veikleikar þessarar rannsóknar eru, eins og annarra rann-
sókna sem gerðar hafi verið á PSC, að ekki eru til sértækur ICD-
kóði fyrir sjúkdóminn. Ekki er hægt að treysta á að sjúklingar
sem greinast með PSC hafa fengið greininguna K83.0, „gallrásar-
bólga“. Þetta eykur hættu á að missa af sjúklingum með grein-
ingu sem getur haft talsverð áhrif á nýgengistölur fyrir svona lítið
þýði. Til að vega á móti þessu var gerð ítarleg leit með fleiri en
einni aðferð, sem verður að teljast styrkleiki fyrir þessa rannsókn.
Einnig geta sjúklingar hafa fengið greiningu utan Landspítala eða
Sjúkrahússins á Akureyri. Þar sem við skoðuðum öll vefjasýni með
Bólgusjúkdómar í meltingarvegi
Niðurstöður fyrri rannsókna hafa sýnt að mikill meirihluti sjúk-
linga hefur sáraristilbólgu eða Crohns-sjúkdóm þegar þeir grein-
ast með PSC.6-10 Hátt hlutfall sjúklinga okkar með PSC var með
bólgusjúkdóm í meltingarvegi og er það með því hæsta sem lýst
hefur verið og þá sérstaklega varðandi sáraristilbólgu. Erfitt er að
túlka hvers vegna, en hugsanlega endurspeglar það gott eftirlit
með sjúklingum með sáraristilbólgu eða Crohns-sjúkdóm. Hjá
þessum sjúklingahópi er reglulega fylgst með lifrarprófum bæði
vegna lyfja meðferðar og vegna hættu á að þróa með sér PSC. Í
okkar sjúklingahópi var það yfirleitt hækkun ALP í blóði sem
vakti grun um sjúkdóminn og sjúklingur þá sendur í frekari rann-
sóknir. Áður en segulómun af gallvegum kom til var yfirleitt gert
ERCP til greiningar, en nú á síðari árum byggir greiningin á MRCP
og stundum á vefjasýnum úr lifur ef myndgreining nægir ekki.14
Þannig geta sjúklingar greinst með smásæja bólgu (small-duct PSC)
sem þarfnast lifrarsýnis til greiningar. Okkar niðurstöður leiddu
í ljós að 10% sjúklinga voru með smásæja bólgu, sem er svipað
og í öðrum rannsóknum.15 Þær niðurstöður benda til að okkar
sjúklingar hafi verið rannsakaðir ítarlega eða að minnsta kosti
jafn vel og sjúklingar í öðrum vestrænum löndum. Hins vegar má
einnig koma með þá kenningu að einstaklingar sem eru með PSC
án bólgusjúkdóms í meltingarvegi séu vangreindir þar sem ekki
er reglulega fylgst með lifrarprófum hjá þeim sjúklingahópi fyrir
greiningu. Einnig er mögulegt að sá sjúklingahópur sé líklegri til
að fá ranga greiningu, til dæmis PBC í stað PSC, þar sem tenging
lækna milli PSC og bólgusjúkdóma í meltingarvegi er sterk.
Lyfjameðferð
Lyfjameðferð með UDCA var mikið rannsökuð sem meðferð við
PSC til að bæta horfur sjúklinganna í lok síðustu aldar og fyrsta
áratug þessarar og reyndist lækka lifrarpróf.16 Stór rannsókn sýndi
hins vegar fram á að PSC-sjúklingar á UDCA-meðferð í háum
skömmtum hefðu verri horfur en þeir sem fengu lyfleysu og því
hefur dregið mjög úr meðferð með þessu lyfi og henni verið hætt í
flestum tilfellum.17 Þessi breytta stefna í lyfjameðferð endurspegl-
ast vel í okkar sjúklingahópi þar sem einungis 8 af þeim 19 sjúk-
lingum sem fengu UDCA-meðferð voru ennþá á lyfinu árið 2010.
Auk þess var einn þeirra með skörunarheilkenni og því einnig
með PBC þar sem UDCA er kjörmeðferð.18
Krabbameinsáhætta
Aukin hætta á krabbameini, sérstaklega í gallvegum, er vel þekkt
hjá PSC-sjúklingum. Helst er um að ræða gallgangakrabbamein
en lifrarkrabbamein er einnig þekkt. Líkt og í okkar rannsókn þá
hafa fyrri rannsóknir sýnt að sjúklingar með PSC eru allt að 161-
177 sinnum líklegri (162 sinnum líklegri í þessari rannsókn) en al-
mennt þýði til að greinast með krabbamein í lifur og/eða gallgöng-
um.3,19 Mikilvægt er því að skima reglulega fyrir krabbameini í
þessum sjúklingum með árlegum myndrannsóknum.20 Sjúklingar
með sáraristilbólgu eru með aukna áhættu fyrir ristilkrabbameini
og eldri rannsóknir hafa sýnt fram á að greining PSC-sjúkdóms
auki talsvert á þá áhættu.3,21 Nýlegri rannsóknir hafa þó ekki allar
náð að sýna fram á þessa auknu áhættu.19 Við höfum ekki heldur
Mynd 1. Fjöldi sjúklinga greindir á hverju ári 1992-2012.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Greining PSC
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12