Læknablaðið - sep. 2019, Síða 28

388 LÆKNAblaðið 2019/105
Y F I R L I T S G R E I N
treyst í aðgerð, er stundum gripið til haulbeltis (truss) sem er gjörð
sem heldur kviðslitinu inni. Þetta þykir hins vegar ekki jafn góð
meðferð og skurðaðgerð og fyrirbyggir síður kreppuhaul.37
Hjá ungum og hraustum karlmönnum með einkennalaus nára-
kviðslit hafa áhrif þess að bíða með aðgerð verið rannsökuð (watch-
ful waiting)38,39 og niðurstöðurnar sýna að árlega þurftu 20% þeirra
sem fóru ekki í aðgerð að gangast undir aðgerð vegna einkenna39
og eftir tæplega 8 ár höfðu 72% þeirra gengist undir aðgerð.
Sjúklingum með kreppuhaul eru yfirleitt gefin verkjastillandi
og róandi lyf og síðan er reynt að ýta innihaldi haulsins aftur inn
í kviðarholið. Gangi það, er oft beðið með skurðaðgerð til næsta
dags en annars er gerð bráðaaðgerð. Ef einkenni garnastíflu hafa
verið til staðar í lengri tíma er ekki talið ráðlagt að reyna að ýta
haulnum aftur inn heldur taka sjúklinginn strax í aðgerð. Þar er
metið hvort görnin sé með drepi og hvort þurfi að fjarlægja hluta
hennar.14
Skurðmeðferð
Ítalski skurðlæknirinn, Eduardo Bassini (1844-1924), lýsti fyrstu
aðgerðinni sem markaði upphaf nútíma nárakviðslitsaðgerða árið
1877.40 Síðan þá hefur ýmsum aðgerðum verið lýst sem allar eiga
það sameiginlegt að reynt er að styrkja bakvegg nárans með ein-
hverjum hætti. Tegundir aðgerða á síðustu öld voru margar en
vandamálið var há tíðni endurtekinna kviðslita í flestum rann-
sóknum eða frá 7 og upp í 27%.35,41 Í byrjun 10. áratugarins urðu
miklar breytingar á meðferð nárakviðslita á Vesturlöndum, ekki
síst í Svíþjóð. Frá því að vera sú aðgerð sem ungir, óreyndir að-
stoðarlæknar framkvæmdu nær eftirlitslaust, varð aðgerðin ein
aðal kennsluaðgerð sérnámslækna þar sem farið var nákvæmlega
í líffærafræði nárans og meinafræði kviðslita. Í upphafi þessa
tímabils var Shouldice-aðgerðin höfuðaðgerð þessarar endur-
reisnar (sjá töflu III). Hluti þessara breytinga fólst í aukinni skrán-
ingu og gæðaeftirliti sem síðar varð Sænski nárakviðslitsgagna-
grunnurinn (Svenska bråckregistret5). Nokkrum árum síðar var
farið að nota nælonnet til að styrkja bakvegg nárans42 og hafa
rannsóknir sýnt að með því að nota net má lækka tíðni endurtek-
inna kviðslita um 50-75%.42 Því eru í dag allt að 98% nárakviðslits-
aðgerða á Vesturlöndum gerðar með neti.5,43
Aðgerðir með neti er bæði hægt að gera með opnum skurði
eins og við Lichtenstein-aðgerð eða með holsjáraðgerð. Í nýjum
evrópskum leiðbeiningum European Hernia Society er mælt með
Lichtenstein-aðgerð eða holsjáraðgerð með neti öðru megin,44 eftir
því hvaða sérfræðikunnátta er til staðar. Mælt er með TEP umfram
aðrar holsjáraðgerðir þar sem ekki er farið inn í kviðarhol en þar
með minnka líkur á garnaskaða.
Við Lichtenstein-aðgerð er gerður láréttur náraskurður niður
að sinafelli external oblique vöðvans (sjá mynd 3A) og það opnað í
gegnum ytri hring náragangsins. Sekkurinn er fjarlægður og stórt
nælonnet saumað við nárabandið með samfelldum saumi frá líf-
beininu miðlægt í átt að mjaðmakambinum hliðlægt. Klauf er gerð
í netið hliðlægt til að hleypa sáðstrengnum í gegn og nýr innri
hringur þannig myndaður.45
TEP-aðgerð er lýst myndrænt á mynd 3B. Þar er holstingur (troc-
ar) settur fyrir neðan nafla og búið til rými með holsjánni milli
bandvefshimnu transversalis vöðvans og lífhimnunnar. Sekkurinn
er fríaður úr kviðslitinu og nælonneti komið fyrir milli lífhimnu
og kviðveggjar og mikilvægt er að það þeki Hasselbachs-þríhyrn-
inginn, innri hringinn og lærisganginn. Ekki er mælt með því að
festa netið nema við stór kviðslit eða kviðslit beggja vegna.46
Í töflu III er yfirlit yfir helstu skurðaðgerðir sem beitt er við
nárakviðsliti í dag og hverjir kostir þeirra og gallar eru.
Við endurtekið kviðslit er mælt með að nota aðra aðferð en við
fyrstu aðgerðina, það er holsjáraðgerð ef fyrri aðgerð var gerð opin
og öfugt. Fyrir sjúklinga með kviðslit beggja vegna er mælt með
Tafla III. Kostir og gallar helstu aðgerða við nárahaulum.
Aðgerð Tegund viðgerðar Styrking Kostir Gallar
Lichtenstein Fremri viðgerð í gegnum
náraskurð
Net sem þekur bakvegg nárans
er saumað við nárabandið og nýr
innri hringur er myndaður
Einföld og auðlærð.
Lág tíðni endurtekinna kviðslita
Langvinnir verkir hjá 10-20%
sjúklinga
Nyhus Aftari viðgerð í gegnum
skurð fyrir ofan nárabandið
Net lagt fyrir aftan bandvefshimnu
transversalis
Nýr innri hringur myndaður
Lág tíðni endurtekinna kviðslita.
Komist er aftan að kviðslitinu án
þess að nota holsjá
Krefst talsverðrar fláningar
Tæknilega krefjandi
Shouldice Fremri viðgerð í gegnum
náraskurð
Ekki notast við net.
Bandvefshimna transversalis
opnuð og saumuð saman í 3-4
lögum
Enginn aðskotahlutur skilinn eftir.
Lág tíðni endurtekinna kviðslita
hjá reyndum skurðlæknum
Tæknilega erfið og tekur
langan tíma að læra
TAPP (trans-abdominal
preperitoneal)
Aftari viðgerð með
holsjártækni
Lífhimnan er opnuð og netið er
lagt fyrir framan lífhimnu, en fyrir
aftan bandvefshimnu transversalis
Lág tíðni endurtekinna kviðslita
og langvinnra verkja
Tekur langan tíma að læra
aðgerðina.
Kviðarholslíffæri geta orðið
fyrir áverka.
Krefst svæfingar
TEP (totally
extraperitoneal)
Aftari viðgerð með
holsjártækni án þess að farið
sé í gegnum lífhimnu
Netið er lagt fyrir framan lífhimnu
en fyrir aftan bandvefshimnu
transversalis
Lág tíðni endurtekinna kviðslita
og langvinnra verkja.
Lítil hætta á áverkum á
kviðarholslíffæri
Tæknilega krefjandi aðgerð
sem krefst svæfingar
Tafla IV. Helstu fylgikvillar nárakviðslitsaðgerða – tíðnitölur eru fengnar úr helstu
rannsóknum14,49-51
Fylgikvilli Tíðni (%)
Skurðsýking 3-5
Bráð þvagtregða 1,5-3
Verkur í eista 1-2
Blæðing 0,1-1
Bráð eistnabólga 0,5