Heilbrigðisskýrslur - 02.12.1972, Blaðsíða 50

Prestakall:
TILKYNNING UNI FÆÐINGU 19 _
| Móttökudagur | Númar
Skýrsla þcssi skal gerð I 4 eintökum. Frumritið sendist presti (safnaðarstjóra) I
þvl prestakalli, sem barnið Izddist í, en ef það var í Reykjavfk, Kópavogi eða á
Seltjarnarnesi, skal þó frumritið sent dómprófastinum I Reykjavfk. Annað ein-
takið sendist Fzðingardeild Landspftalans, sem vinnur úr þvf upplýsingar fyrir
Heilbrigðisstofnun Samcinuðu Þjóðanna. Þriðja eintakið sendist Trygginga-
stofnun rlkisins, en skýrslugjafi heldur fjórða eintakinu,. og gengur það inn I
fcðingabók, er fsera ber, sbr. 17. gr. reglugerðar nr. 103/1933. — Skýrslan skal
vélritud eða rituð skýrt með kúlupenna, svo að öll fjögur eintókin verði
greinileg. — Skýrslugjafi tölusetur, f efstu Ifnu til haegri, tilkynningar sfnar I
framhaldandi röð fyrir hvert ár, þannig: 1972/1, 1972/2 o.s.frv. — Prestur (safn-
aðarstjóri) fyllir út reiti 37-39 og ritar dags. og nafn sitt I reit 40. Hann ritar
og móttökudag hverrar tilkynningar I efstu Ifnu fyrir framan númer fzðingar.
MÓÐIR
1 Fullt nafn •
2 Nafnnúmer * 3 Fzðingarnúmer * 4 Aldur •
S Lögheimili og slmi * 5 1 1 1 I I
6 Staða/atvinna 7 Ríkisborgararétcur 8 Kirkjufélag 6 1 1 1 7 I I 8 9 I I I I I I
9 Hjúskaparstétt | flik | | zkilin ~I •kki■ | ógift Búa (oreldrar saman n. n-
10 Giftingard. og ár foreldra, ef giftir 11 Hve mörg ár I skóla 12 Tala áður fzddra barna, lifandi eða andvana *
13 Fyrsti dagur slðustu tfða 14 Tala forskoðana
15 Afbrigði meðgöngu og fzðingar * 15 I I I I I 15 i I I I I I
15 I I l I I 15 I I I I I i
FAÐIR
16 Fullt nafn *
17 Nafnnúmer * 18 Fzðingard., mán • °* ‘r ’ 19 Staða/atvinna 19 I I I 20 l I 21 1 1 1 1 1 1
20 Lögheimili * 21 Rfkisborgararittur
BURÐUR
23 Fzðingarstaður 23 I I I 23 1 1 1 1 1
24 Kyn | barn 1 | barn | óvfst 25 Barn fzddist • j lifandi | andvana 24 I I 25 I I 26 1 L
26 | einburi | | tvlburi | þrfburi 27 Ef fleirburi, hvar ( röð
28 Þyngd við fzðingu grömm 29 Lengd við fzðingu 30 Lengd meðgöngu
31 Meðfzddir vanskapnaðir * □ - □» hvaða 31 I I I I I 31 1 1 1 1 1 1

32 Aðrir sjúkdómar * 32 I I I I I 32 1 1 1 1 1 1
ANDVANA FÆÐING EÐA DAUÐI
33 Dánardagur * 34 Barn dó | fyrir fzðingu | 1 fzðingu | | efti'ryfzðingu 33 I I I I I 34 1 1 1 I 1
35 Einkenni til staðar við fzðingu (J : Já; N : Nei; Ve: Veit ekki) 35
. | slátur | | f nallastr. | hreyfingar | öndun I I I | I
36 Dánarorsök | vegna sjúkdóms móður hvaða 36 I I I I I 36 1 1 1 1 1 I
| vegna sjúkdóms fóstur/barns hvaða 41-42 I I
ÁRITUN PRESTS VIÐSTÖDD FÆÐINGU
37 Númer f kirkjubók * 38 Skfrnardagur • 41 Naln Ijósmóður •
39 Fullt nafn barns • 42 Nafn Izknis *
Undirskrift prests
Eintak sóknarprests og Hagstofu íslands
48