Morgunblaðið - 26.01.1989, Blaðsíða 21

MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 26. JANÚAR 1989
21
Gunnar Ingi Gunnarsson
„Hér er á ferðinni
spurningin um verndun
einkalífs, verndun mik-
ilvægustu mannrétt-
inda. Hér er Qallað um
verndun trúnaðar milli
læknis og sjúklings, já
og verndun trúnaðar
almennt! Trúnaður er
forsenda skráningar í
sjúkraskýrslur. “
konar erindum, eigi lagalegan rétt
á þeirri rannsóknaraðferð sem þeir
vildu nota í Árbæ og hafa nýlega
beitt annars staðar, eins og sagt
verður frá síðar.
„Árbæjaraðferðin.
Áður en fógeti kom með úrskurð
sinn, hafði deilan verið til með-
ferðar hjá Guðmundi Bjamasyni,
ráðherra, Ólafi Ólafssyni, land-
lækni, Læknafélagi íslands,
Læknafélagi Reykjavíkur, Félagi
íslenskra heimilislækna og samn-
inganefndum lækna og Trygginga-
stofnunar ríkisins. Landlæknir
hafði einnig fengið í hendur álits-
gerð próf. Sigurðar Líndal varðandi
eftirlitsákvæði gjaldskrársamning-
anna. Niðurstaða hans varð sú, að
hann taldi ákvæðið bijóta í bága
við gildandi læknalög og Codex
Ethicus. Guðmundur Bjamason,
ráðherra, mun hafa fengið Eirík
Tómasson hrl. til að leggja mat á
sama eftirlitsákvæði og mun Eirík-
ur hafa komist að svipaðri niður-
stöðu. Þannið skapaðist smám sam-
an vilji fyrir breytingum á eftirlits-
aðferðinni og fulltrúar deiluaðila
funduðu oftsinnis.
í febrúar og mars sl. var síðan
gerður samningur milli Læknafé-
lags íslands og T.r. um aðra leið
til eftirlits með framkvæmd gjald-
skrársamninganna og þar með rétt-
mæti reikninga lækna. Þessi leið,
eða aðferð, hafði áður verið reynd
við eftirlit með reikningum sérfræð-
inga. Menn urðu sammála um að
nota þá aðferð til reynslu. Þama
var kominn samningur um eftirlit
sem allir áttu að geta sætt sig við.
Kjarni þessa samnings er sá, að
reynist þörf á að gera samanburð
á reikningi læknis og skráningu
hans í sjúkraskrá, þá er það gert
þannig, að læknirinn sjálfur er lát-
inn sýna fram á samræmi milli inn-
sendra reikninga (sem valdir em
án vitundar læknisins og hann fær
hvorki að sjá né kynna sér fyrir-
fram) og þess sem skráð er í sjúkra-
skýrslu, án þess að óviðkomandi
aðilar þurfi að skoða hin skráðu
samskipti. Þannig er læknirinn lát-
tcvss - .'si’iCtó k~ ,-jií>d Wiovd fte •softc
inn rekja úr sjúkraskýrslu sinni það
sem þar er skráð af reiknings-
hæfum verkum og fulltrúar hins
opinbera geta þá séð hvort upplest-
urinn sé í samræmi við innsenda
reikninga. Hér kemur aðeins fram
það sem hefði hvort sem er birst á
reikningi. Engar aðrar upplýsingar.
Ef ósamræmi er milli sjúkraskrár
og reiknings við slíkan samlestur,
eða þá að aðrar ástæður gefa til-
efni til, ber að snúa sér beint til
sjúklinganna sjálfra, til að fá úr því
skorið, hvort læknirinn hafi veitt
þá þjónustu, sem hann gerði reikn-
ing fyrir.
Þess má raunar geta hér að mér
hefur verið tjáð að Kanadamenn
láti trúnaðarmál í sjúkraskýrslum
alveg í friði við sams konar eftirlit
og hafr aðeins beint og reglulegt
samband við sjúklinga til að kanna
réttmæti reikninga þarlendra lækna
með því að taka jafnóðum stikk-
prufur úr innsendum reikningum.
Ég veit ekki betur en að það hafi
gefíst vel.
Þáttur Rannsóknarlögreglu
ríkisins.
Ekki vildi Ríkisendurskoðun
kæra úrskurð borgarfógeta til
Hæstaréttar, heldur afhentu þeir
Rannsóknarlögreglu ríkisins mál
hins grunaða læknis í Árbæ. Þar
með hlutu þeir, þá þegar, að hafa
haft nægjanleg málsgögn í höndun-
um til þess að flokka það undir lög-
reglumál.
Nokkru síðar hafði fulltrúi frá
Rannsóknarlögreglu ríkisins sam-
band við mig símleiðis og vildi ræða
við mig nánar um það, hvort þeir
mættu ekki kanna frekar réttmæti
reikninga læknisins í Árbæ með
sama hætti og samkomulag hafði
náðst um. Ég hafði ekkert við það
að athuga. Skömmu síðar kom
rannsóknarlögreglumaður á stofu
til mín og við röktum aðferðina
nákvæmlega svo enginn misskiln-
ingur yrði varðandi framkvæmdina.
Lögreglumaðurinn var afar kurteis
og tillitssamur. Hann stakk meðal
annars upp á því að rannsóknin
færi fram utan starfstíma stöðvar-
innar. Hann spurði jafnframt, hvort
ég vildi vera viðstaddur rannsókn-
ina, en ég taldi ekki ástæðu til þess,
enda treysti ég því að skoðunin
yrði framkvæmd eins og um hafði
verið rætt. Auk þess vildi ég sem
minnst blanda mér í mál kollegans
á stöðinni.
Rannsóknarlögreglan mætti
síðar-á staðinn ásamt fylgdarliði
sínu og hinum grunaða lækni. Skoð-
un fór fram, haft var samband við
sjúklinga og málið síðar lagt í hend-
ur ríkissaksóknara. Ég vissi ekki
betur en að þama hefði hið nýja
samkomulag verið reynt í fyrsta
skipti á heilsugæslustöð og þess
vegna kom til nafnið „Árbæjarað-
ferðin".
Fyrir nokkrum dögum hringdi í
mig blaðamaðurinn SME, frá DV,
og tjáði mér að hann vissi til þess
að hin umsamda aðferð hefði aldrei
verið notuð við rannsókn á _ rétt-
mæti reikninga læknisins í Árbæ,
eins og ég hefði haldið fram. Lækn-
ir í fylgd með Rannsóknarlögreglu
ríkisins hefði einnig skoðað sjúkra-
skrámar! Ekki vildi ég trúa þessu
í fyrstu, en fékk síðar staðfest, að
svo hafi verið. Mér þóttu þetta al-
varleg tíðindi og þá sérstaklega í
ljósi þess, að ég hafði treyst því,
að Rannsóknarlögreglan stæði að
málinu eins og rætt hafði verið um,
bæði í síma og í viðtalinu, sem fram
fór á stofu minni, eins og áður er
getið. Ekki veit ég hvers vegna
þetta fór svona, en fyrir mig var
fregnin mikið áfall eftir allt það
umstang, sem ég hafði staðið í, til
að reyna að vemda trúnaðarmál
skjólstæðinga Árbæjarstöðvarinnar
í samræmi við þær lagalegu og sið-
ferðilegu skyldur, sem ég taldi mig
eiga að sinna.
Annars breytti áfallið engu varð-
andi kjama málsins. „Árbæjarað-
ferðin“ var til sem slík. Hún er
byggð á samkomulagi milli lækna
og hins opinbera. Hins vegar var
„Arbæjaraðferðin" því miður ekki
notuð í Árbæ. Ilún hefur hins veg-
ar verið reynd annars staðar og
hefur fullnægt kröfum beggja aðila.
Hún veitir hinu opinbera aðgang
að þeim nothæfu upplýsingum, sem
kunna að fást úr sjúkraskýrslum
við könnun á reikningum. Hún brýt-
ur ekki í bága við lög og siðareglur.
Með samkomulaginu um „Árbæj-
araðferðina", sem gert var í febrú-
ar/mars sl., lauk prinsípdeilunni um
eftirlitsákvæðigjaldskrársamninga.
Enn er deilan hins vegar í gangi
vegna hlutdeildar Ríkisendurskoð-
unar.
Keflavíkurmálið
Fyrir nokkmm vikum fréttist af
því að menn á vegum Ríkisendur-
skoðunar hefðu mætt á hgst. í
Keflavík, ásamt lækni á þeirra veg-
um, og stæðu þar í vikulöngum
lestri úr sjúkraskýrslum til stað-
festingar á reikningum. Læknum
staðarins var tilkynnt að rannsókn-
in væri ekki gerð vegna gruns um
misferli. Hér væri einungis um al-
menna könnun að ræða. Þetta vakti
furðu mína og margra annarra koll-
ega. Var nauðsynlegt að ögra lækn-
um staðarins og skjólstæðingum
þeirra með slíkri gandreið inn í trún-
aðarmál? Nú hlaut Ríkisendurskoð-
un að þekkja viðkvæmni málsins
af fyrri reynslu. Gátu þeir ekki lát-
ið þessa skoðun fara fram skv. sam-
komulaginu margnefnda? Þannig
hefði hagsmunum ríkisins verið
þjónað jafn vel. Var Ríkisendur-
skoðun einungis að láta reyna á
styrk sinn og stöðu? Hafði Ríkisend-
urskoðun reiðst eða jafnvel of-
metnast? Hver átti frumkvæðið að
þessari rannsókn og þeirri aðferð
sem beitt var?
Því miður varð ekki komið í veg
fyrir skyndiskoðunina í Keflavík,
skaðinn var skeður. Hins vegar
mótmælti stjóm Félags ísl. heimilis-
lækna þessari skoðun harðlega í
bréfi til stjómar Læknafélags ís-
lands og hvatti til þess að samtökin
reyndu, eftir mætti, að koma í veg
fyrir þvílíkt brot á lögum og siða-
reglum lækna. Jafnframt var bent
á samkomulagið margnefnda.
Hvers vegna var það sniðgengið?
Hvað gera skjólstæðingar heilsu-
gæslulæknanna í Keflavík, ef
Hæstiréttur dæmir skoðun Ríkis-
endurskoðunar ólögmæta?
Verða heilsugæslulæknamir í
Keflavík kærðir fyrir brot á þagnar-
skylduákvæðum læknalaga? Hver
veit?
Grindavíkurmálið
Þegar Ríkisendurskoðun hugðist
næst gera atlögu að sjúkraskýrslum
Grindvíkinga, var læknir staðarins
hvattur til að banna slíka skoðun,
en heimila hins vegar „Árbæjarað-
ferðina". Ríkisendurskoðunarmenn
vildu ekki una því og fyrir vikið
kvaðst læknirinn hafa orðið fyrir
ýmsum hótunum af hálfu rannsókn-
armanna, en hann gaf sig hvergi.
Haldinn var almennur borgarafund-
ur í Grindavík og málið kynnt.
Ríkisendurskoðun skaut máinu til
bæjarfógeta í Keflavík. Hann heim-
ilaði Ríkisendurskoðun aðgang.
Úrskurðurinn var samstundis kærð-
ur til Hæstaréttar, sem vísaði mál-
inu aftur til bæjarfógeta, nú rétt
fyrir áramótin sl., þar eð úrskurður
hans hafði veitt Ríkisendurskoðun
viðtækari heimild en krafa hafði
verið gerð um! Mér er sagt að slíkt
megi dómari ekki gera. Hvers
vegna veitir fógetinn Ríkisendur-
skoðun víðtækari heimild en farið
var fram á? Júridískir leikmenn em
alveg hissa! Mest hissa em kannski
lögmenn? Endurflutningur málsins
hefur þegar átt sér stað og hæsta-
réttardóms er að vænta næstu
daga. Niðurstöðunnar er beðið með
mikilli eftirvæntingu, því hér er
stórt mál á ferðinni. Mun stærra
mál en flestir gera sér grein fyrir.
Nánar um það síðar.
Þáttur ljölmiðla
Það hefur verið óskemmtilega
lærdómsríkt að fylgjast með þætti
fjölmiðla í umfjöllun þeirra mála,
sem getið er í þessari grein. Því
miður hefur þáttur þeirra verið
þannig, þegar á heildina er litið,
að maður ber minna traust til þeirra
að þessari reynslu fenginni. Ekki
vil ég trúa því að frétta- og blaða-
menn leiki sér að því að fara rang-
lega með staðreyndir, en mikið virð-
ist vanta uppá að vandvirkni sé
höfð að leiðarljósi við umfjöllun
svona viðkvæmra mála. Stundum
skín jafnvel æsifréttamennskan í
gegn. Nokkrum sinnum er farið
með rangt mál og stundum er það
leiðrétt og stundum ekki. Skoðum
nokkur dæmi.
í tilefni þess að Ríkisendurskoð-
un hafði verið meinaður aðgangur
að sjúkraskýrslum í Árbæjarstöð-
inni, er haft viðtal í sjónvarpinu við
Halldór V. Sigurðsson, ríkisendur-
skoðanda. í viðtalinu spyr frétta-
maður Halldór um hvaða reiknings-
upphæðir sé hér verið að ræða.
Halldór segir þá að reikningarnir
geti verið á bilinu 300 til 900 þús-
und krónur. Þetta var ósatt og er
það enn. í fyrsta lagi hefur enginn
heilsugæslulæknir í Árbæ nokkum
tíma sent hinu opinbera reikning á
bilinu 300 til 900 þús. kr. í öðm
lagi þá veit ég ekki til þess að nokk-
ur heilsugæslulæknir starfandi í
Reykjavík hafí nokkm sinni sent
frá sér reikning á því bili sem Hall-
dór nefndi í viðtalinu. Og í þriðja
lagi gátu reikningsupphæðimar
sem Halldór var inntur eftir verið
á bilinu nokkur þús. upp í rúmlega
100 þús. hjá þeim læknum, sem til
umfjöllunar vom út af þessu máli!
Þetta er sannleikurinn. Ekki veit
ég hvers vegna Halldór V. Sigurðs-
son gefur þama upp hæstu tölur á
launa- og kostnaðarreikningum sér-
fræðinga, þegar verið var að fjalla
um rannsókn áreikningum heilsu-
gæslulæknis í Árbæ. Ekki trúi ég
því að hann hafí ekki vitað betur.
Ríkisendurskoðandi hlýtur að vita
um hvaða tölur hann er að tala
hveiju sinni.
Reynt var að fá fréttastofu sjón-
varps til að gefa fulltrúa heimilis-
og heilsugæslulækna kost á að leið-
rétta þessar tölur og koma á fram-
færi mótmælum, en það tókst aldr-
ei. Læknar sendu kvörtunarbréf.
Úr leiðara DV 3. feb. 1988, und-
ir fyrirsögninni Lögvemdað mis-
ferli..., „Nú er vel hægt að skilja
að sjúkraskrár séu trúnaðarmál
milli læknis og sjúklings en það er
á hinn bóginn fáránleg regla að sá
trúnaður sé skálkaskjól fyrir lækna
til að svindla á reikningum og hafa
þannig fé af almenningi." (Ellert
B. Schram).
Úr DV 3. des. 1988 undir fyrir-
sögninni Heilsugæslulæknar:
Einn neitar rannsókn, annar hef-
ur hlotið dóm. í þessari grein seg-
ir blaðamaðurinn SME að heilsu-
gæslulæknirinn í Grindavík hafi
neitað Ríkisendurskoðun um rann-
sókn á sjúkraskrám stöðvarinnar.
Hann segir einnig undir þessari
fyrirsögn um heilsugæslulækna, að
læknir á Akureyri hafi þegar hlotið
dóm. Síðar í greininni er haft eftir
Halldóri V. Sigurðssyni ríkisendur-
skoðanda að ákveðinn gmnur um
misferli liggi að baki þeirri rann-
sókn í Keflavík sem ijallað er um
í greininni.
Úr DV 6. des. 1988 undir fyrir-
sögninni Neitar ekki skoðun held-
ur aðferðum. Hér leiðréttir SME
allt það sem að ofan er rakið úr
DV þann 3. des. Læknirinn hafði
ekki neitað skoðun. Hann neitaði
aðferðinni. Heilsugæslulæknir á
Akureyri hafði ekki hlotið dóm.
Heilsugæslulæknarnir í Keflavík
em ekki gmnaðir um misferli. í
þessari grein er þó beðist velvirðing-
ar á rangindunum frá 3. des. Hér
hefur SME farið miður fijálslega
með mjög alvarlegt mál. Ekki verða
fleiri dæmi rakin hér.
Þáttur Ríkisendurskoðunar
Ríkisendurskoðun er mjög mikil-
væg stofnun í þjóðfélaginu. Mörg
dæmi em því til sönnunar. Lögin
sem marka starfsemi stofnunarinn-
ar gefa henni mikil völd. Valdsvið
hennar verður að gera starfsmönn-
• um hennar kleift að sinna hlutverk-
um sínum. Ríkisendurskoðun er
dæmi um stofnun þar sem einkar
mikilvægt er að aðeins vandaðir
hæfileikamenn veljist til starfa. Því
er ég þess fullviss að Halldór V.
Sigurðsson og hans menn skilja vel
nauðsyn þess trúnaðar, sem verður
að fá að vera ótmflaður milli lækn-
is og sjúklings. Þeir skilja einnig
að sá trúnaður er oft falinn í sjúkra-
skrám og að hann er varinn í lækna-
lögum og Codex Ethicus. Þeir hljóta
einnig að skilja, starfs síns vegna,
að sjúkraskrámar era oftast lítils
virði sem sönnunargögn við eftirlit
með reikningum lækna. Þeir vita
vel að þótt læknisverk, sem reikn-
ingur hefur verið gerður fyrir,
standi ekki skráð í sjúkraskrá, þá
sannar það ekkert varðandi rétt-
mæti reikningsins. Þeir vita einnig
að jafnvel þótt verkið sé skráð í
sjúkraskrá, þá sannar það heldur
ekki réttmæti reikningsins. Þeim
er því jafn ljóst og okkur hinum
að það þarf ávallt að snúa sér til
sjúklinganna sjálfra til að fá raun-
hæfan botn í slíka rannsókn. Það
er því ekki bara lögbrot að fara í
sjúkraskýrslumar, heldur líka al-
gjör óþarfí! Það er hægt að snúa
sér beint að sjúklingnum sjálfum
og spyija hann hvort hann hafr
fengið þá þjónustu sem viðkomandi
læknir gerði reikning fyrir. En ef
menn vilja endilega kanna sjúkra-
skrána fyrst, þá er hægt að nota
Árbæjaraðferðina. Atlagan að trún-
aðinum er því óþörf.
Lokaorð
Nú liggur fyrir Hæstarétti krafa
Ríkisendurskoðunar um að fá að-
gang að sjúkraskrám heilsugæslu-
stöðvarinnar í Grindavík fyrir milli-
göngu læknis á þeirra vegum. Ef
Hæstiréttur ákveður að læknirinn
megi fara í sjúkraskýrslurnar í hlut-
verki trúnaðarlæknis Ríkisendur-
skoðunar, vegna þess að hann er
læknir og bundinn þagnarskyldu,
þá byltir slíkur dómur ekki aðeins
gildi og hlutverki sjúkraskráa hér
á landi til frambúðar, heldur einnig
skilgreiningu þagnarskyldunnar.
Þá er hún ekki lengur aðeins lög-
boðin skylda læknis til að varðveita
trúnaðarmál , heldur einnig réttur
til að fara í trúnaðarmál. Gæfi
slíkur dómur þá ekki öllum þeim
sem era bundnir þagnarskyldu í
starfí sínu sambærilega heimild?
Slíkt fær að sjálfsögðu ekki staðist.
Ekki veit ég hvort mér hefur
tekist að útskýra eðli deilunnar með
þessarf grein, en vonandi verðuf
hún til þess að fólk geri sér betur
grein fyrir því, hversu stórt mál
þetta er. Hér er á ferðinni spurning-
in um vemdun einkalífs, vemdun
mikilvægustu mannréttinda. Hér er
§allað um vemdun trúnaðar milli
læknis og sjúklings, já og vemdun
trúnaðar almennt! Trúnaður er for-
senda skráningar í sjúkraskýrslur.
Sjúklingar heimila yfírleitt skrán-
ingu trúnaðarmála sinna vegna
þess, einmitt, að þeir treysta því
að læknar gegni þagnarskyldu
sinni, sem og aðrir, er hafa með
hagsmunamál þeirra að gera. Ef
óviðkomandi aðila verður gert
heimilt að skoða sjúkraskýrslur
hvenær sem er og hvar sem er, þá
hrynur núverandi form á skráningu
upplýsinga í sjúkraskýrslur. Þá yrði
skráning heilbrigðisþjónustunnar
ómarktæk í framtíðinni. Sjúklingar
kæmu sennilega til með að tak-
marka það, sem læknar þeirra
mættu skrá, með hliðsjón af því,
að óviðkomandi hefðu fengið að- V
gang að sjúkraskránum. Svo má
aldrei verða
Heimildir
1. Lœknalög (16. gr.) frá 1. júli 1988.
2. Codex Ethicus.
3. Gjiddskrá heilsugæslulœkna.
4. Sérfræðigjaldskrá LR.
6. Lög um heilbrigðisþjónustu nr. 67,
20. mai 1978.
6. Erindisbréf heilsugæslulækna.
7. Álitsgerð próf. Sigurðar Líndal
vegna eftirlitsákvæðis gjaldskrár-
samninga.
8. Úrskurður borgarfógeta i málinu
Rikisendurskoðun gegn læknum og
stjórn heilsugæslustöðvarinnar i
Árbæ.
9. Minnispunktar LÍ vegna samkomu-
lags um nýja aðferð við eftirlit með
framkvæmd gjaldskrársamninga.
10. Sjónvarpsupptaka (RÚV) vegna við-
tals við Halldór V. Sigurðsson rikis-
endurskoðanda i tilefni Árbæjar-
málsins.
11. Leiðari DV 3. febrúar 1988.
12. Greinar úr DV 3. og 6. des. 1988.
13. Úrskurður siðanefndar Læknafé-
lags tslands.
14. Opið bréf til alþingismanna vegna
beiðni rikisendurskoðanda um laga-
breytingar.
15. Mótmælabréf frá stjóm Félags
íslenskra heimilislækna til stjómar
Læknafélags tslands vegna
Keflavikurmálsins.
Höfundur er yfírlæknir heilsu-
gæslustöðvarinnar í Árbæ.