Læknablaðið - 15.11.2006, Blaðsíða 76

SÉRLYFJATEXTAR / TILKYNNING
Lamotrin dreifitöflur
Lamótrigín 25,50,100 og 200 mg.
Virki innihaldsefni og styrkleikar: Hver dreifitafla
inniheldur 25,50,100 eða 200 mg lamótrigín.
Ábendingar: Einlyfjameðferð gegn flogaveiki hjá full-
orðnum og unglingum gegn hlutaflogum með eða án
alfloga og frumkomnum alflogum. Viðbótarmeðferð frá
2 ára aldri gegn hlutaflogum með eða án alfloga,
frumkomnum alflogum og flogum er tengjast Lennox-
Gastraut heilkenni ef aðrar fyrirliggjandi samsettar
lyfjameðferðir gegn flogaveiki gagnast ekki.
Fyrirbyggjandi meðferð gegn þunglyndislotum hjá
sjúklingum með geðhvarfasjúkdóm. Skammtar og
lyfjagjöf: Ráðlagt er að taka töflurnar á sama tíma dags,
fyrir eða eftir máltíð. Fyrir inntöku skal hræra
dreifitöflurnar upp í hæfilegu magni af vatni (1/2 glasi)
þar til einsleit dreifa fæst. Töflunum má kyngja heilum
eða tyggja. Ef reiknaður skammtur samsvarar ekki
heilum töflum, skal miða skammt við færri heilar töflur.
Upphafsskammtur við meðferð með lamótrigíni einu sér
er 25 mg/dag 1 sinni á dag í 2 vikur, fylgt eftir með 50
mg/dag 1 sinni á dag í 2 vikur. Síðan skal hækka skammt
að hámarki um 50-100 mg á 1 -2 vikna fresti þar til
fullnægjandi svörun fæst. Venjulegur viðhaldsskammtur
er 100-200 mg/dag, gefinn 1 sinni á dag eða í 2
skömmtum. Sumir sjúklingar hafa þurft 500 mg/dag til
að fá fram fullnægjandi svörun. Viðbótarmeðferð:
Fullorönirog unglingar:a) Hjá sjúklingum sem taka
samhliða lyf sem hamla glúkúróníðtengingu lamótrigíns,
er upphafsskammtur af lamótrigíni 25 mg annan hvern
dag í 2 vikur og síðan 25 mg 1 sinni á dag í 2 vikur. Eftir
það má auka skammt að hámarki um 25-50 mg á 1-2
vikna fresti þar til fullnægjandi svörun er náð. Venjulegur
viðhaldsskammtur er 100-200 mg/dag í 1 -2 skömmtum.
Sumir sjúklingar hafa þurft allt að 500 mg/dag til að fá
fram æskilega svörun. b) Við samhliða notkun lyfja er
virkja glúkúróníðtengingu lamótrigíns hjá sjúklingum
sem ekki taka hemla, er upphafsskammtur lamótrigíns
50 mg 1 sinni á dag í 2 vikur, síðan 100 mg/dag í 2
skömmtum í 2 vikur. Eftir þetta má auka skammt um allt
að 100 mg á 1 -2 vikna fresti þar til fullnægjandi svörun
fæst. Venjulegur viðhaldsskammtur er 200-400 mg/dag
skipt í 2 skammta. Sumir sjúklingar hafa þurft allt að 500
mg/dag til að fá fram æskilega svörun. Hjá þeim
sjúklingum sem þegartaka oxkarbazepín án annarra
lyfja sem vitað er að virkja eða hamla glúkúróníð-
tengingu lamótrigíns er upphafsskammtur af lamótrigíni
25 mg 1 sinni á dag í 2 vikur, síðan 50 mg/dag í 2 vikur.
Eftir þetta má auka skammtinn um allt að 100 mg á 1-2
vikna fresti, þar til fullnægjandi svörun fæst. Venjulegur
viðhaldsskammtur er 100-200 mg/dag í 1 -2 skömmtum.
Börn2-I2ára:a) Hjá börnum sem taka samhliða lyf sem
hamla glúkúróníðtengingu, er upphafsskammtur af
lamótrigíni 0,15 mg/kg/dag í 1 skammti í 2 vikur og
síðan 0,3 mg/kg/dag í 1 skammti í 2 vikur. Eftir þetta má
auka skammtinn um 0,3 mg/kg/dag á 1-2 vikna fresti þar
til fullnægjandi svörun er náð. Venjulegur viðhalds-
skammtur er 1-5 mg/kg/dag (að hámarki 200 mg/dag) í
1-2 skömmtum. b) Við samhliða notkun lyfja er virkja
glúkúróníðtengingu lamótrigíns hjá börnum sem ekki
taka hemla, er upphafsskammtur lamótrigíns 0,6 mg/kg/
dag í 2 skömmtum í 2 vikur, síðan 1,2 mg/kg/dag í 2
skömmtum í 2 vikur. Eftir þetta má auka skammt um allt
að 1,2 mg/kg/dag á 1 -2 vikna fresti þar til fullnægjandi
svörun fæst. Venjulegur viðhaldsskammtur er 5-15 mg/
kg/dag (að hámarki 400 mg/dag) í 2 skömmtum. Hjá
börnum sem þegar taka oxkarbazepín án annarra lyfja
sem vitað er að virkja eða hamla glúkúróníðtengingu
lamótrigíns er upphafsskammtur af lamótrigíni 0,3 mg/
kg/dag 1 sinni á dag í 2 vikur, síðan 0,6 mg/kg/dag í 2
vikur. Eftir þetta má auka skammt um allt að 0,6 mg/kg/
dag á 1-2 vikna fresti, þar til fullnægjandi svörun fæst.
Venjulegur viðhaldsskammtur er 1 -10 mg/kg/dag (að
hámarki 200 mg/dag) í 2 skömmtum.Til þess að tryggja
að börn fái hæfilega skammta ætti að fylgjast með
þyngd þeirra. Geöhvarfasiúkdómur. Fullorönir (>18ára):
Upphafsskammtur af lamótrigíni er 25 mg 1 sinni á dag í
2 vikur, síðan 50 mg 1 sinni á dag í 1-2 skömmtum í 2
vikur. Skammt ætti að auka í 100 mg/dag gefin í 1-2
skömmtum í viku 5. Venjulega er áætlaður skammtur
sem þarf til að fá hámarksárangur 200 mg/dag í 1 -2
skömmtum. Þó voru skammtar á bilinu 100-400 mg
notaðir í klínískum rannsóknum háð klínískri svörun
hvers einstaklings. Börnyngrien 18ára:Öryggi og verkun
lamótrigíns gegn geðhvarfasjúkdómi hjá þessum
aldurshópi hefur ekki verið rannsökuð. Samhliöagjöf
annarra lyfja sem hafa áhrifá lyfjahvörflamótrigíns: a) Hjá
sjúklingum sem taka samtímis lyf er hamla glúkúróníð-
tengingu lamótrigíns er upphafsskammtur 25 mg annan
hvern dag í 2 vikur, fylgt eftir með 25 mg/dag í 2 vikur.
Síðan er skammtur aukinn í 50 mg/dag gefin í 1-2
skömmtum í viku 5. Venjulegur viðhaldsskammtur er
100 mg á dag í 1 -2 skömmtum. Hins vegar má auka
skammta að hámarksdagsskammti 200 mg gefin í 1-2
skömmtum, háð klínískri svörun hvers einstaklings. b)
Við samhliða notkun lyfja er virkja glúkúróníðtengingu
lamótrigín hjá sjúklingum sem ekki taka hemla, er
upphafsskammtur lamótrigíns 50 mg 1 sinni á dag í 2
vikur, fylgt eftir með 100 mg/dag í 2 skömmtum í 2 vikur.
í viku 5 er skammtur aukinn í 200 mg/dag í 2 skömmt-
um. í viku 6 má auka skammt í 300 mg/dag í 2 skömmt-
um. Venjulegur skammtur er hins vegar 400 mg/dag í 2
skömmtum, sem má gefa frá viku 7. Samhliða notkun
lyfja sem hafa áhrifá lyfjahvörflamótrigíns hætt. a)
Skammt lamótrigíns ætti að auka í tvöfaldan upphaf-
legan viðhaldsskammt og viðhalda honum, þegar hætt
hefur verið meðferð með ensímhemli. b) Lækka skal
skammta af lamótrigíni smám saman á 3 vikum samhliða
því að notkun ensímörva er hætt. Samhliöa meðferð lyfja
sem hafa áhrifá lyfjahvörflamótrigíns hafin. a) Viðhalds-
skammt lamótrigíns ætti að minnka um helming og
þeim skammti viðhaldið þegar hafin er samhliða með-
ferð með ensímhemlum. b)Tvöfalda skal skammta af
lamótrigíni smám saman á 3 vikum samhliða því að
notkun ensímörva er hafin. Sérstakir sjúklingahópar:
Sjúklingar sem nota flogaveikilyfþar sem milliverkanir sem
tengjast lyfjahvörfum lamótrigíns eru ekki þekktar.
Ráðlögð er meðferðaráætlun sem lýst er fyrir sjúklinga
sem samtímis lamótrigíni nota lyf sem hamla glúkúróníð-
tengingu. Börnyngrien 2 ára: Ekki liggja fyrir nægilegar
upplýsingar varðandi notkun. Aldraðir sjúklingar (>65
ára): Lyfjahvörf lamótrigíns hjá þessum aldursflokki eru
ekki verulega frábrugðin lyfjahvörfum hjá yngri
fullorðnum og eru skammtar þeir sömu. Hins vegar skal
gæta varúðar við meðferð aldraðra sjúklinga. Skert
lifrarstarfsemi: Minnka skal upphafsskammt, stigvaxandi
skammta og viðhaldsskammt um u.þ.b. 50% hjá
sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á lifrar-
starfsemi og um 75% hjá þeim sem hafa verulega
skerðingu á lifrarstarfsemi. Aðlaga skal stigvaxandi
skammta og viðhaldsskammt að klínískri svörun. Skert
nýrnastarfsemi: Hjá sjúklingum með nýrnabilun á
lokastigi skal ákvarða upphafsskammt af lamótrigíni m.
t.t. annarra lyfja sem sjúklingurinn tekur; lægri viðhalds-
skammtur getur haft fullnægjandi verkun hjá sjúklingi
með verulega skerðingu á nýrnastarfsemi. Meðferð hafin
að nýju: Læknar skulu meta þörfina fyrir skammta-
aðlögun að viðhaldsskammti þegar meðferð með
lamótrigíni er hafin að nýju hjá sjúklingum sem hafa
hætt töku lyfsins af einhverri ástæðu, þar sem hættan á
alvarlegum útbrotum tengist háum upphafsskömmtum
og skammtaaukningu umfram það sem ráðlagt erfyrir
lamótrigín. Því lengra sem liðið er frá síðasta skammti,
því betur þarf að huga að skammtaaukningu að viðhalds-
skammti. Þegar tímabilið sem liðið er frá því töku
lamótrigíns var hætt er orðið lengra en sem nemur 511/2
lyfsins skal almennt auka skammta samkvæmt viðeig-
andi áætlun um skammtaaukningu. Konursem taka
hormónagetnaðarvarnarlyf. a) Hjá sjúklingum sem taka
hormónalyf og hefja meðferð með lamótrigíni ætti ekki
að þurfa að aðlaga skammtaaukningu lamótrigíns
eingöngu vegna notkunar hormónalyfjanna, þó sýnt
hafi verið fram á að þau auki úthreinsun lamótrigíns.
Skammtaaukning skal fara fram samkvæmt ráðlegg-
ingum er byggjast á því hvort lamótrigín sé notað
samhliða lyfi sem hamlar, virkjar eða hefur engin áhrif á
glúkúróníðtengingu lamótrigíns. b) Þegar meðferð er
hafin með hormónalyfjum hjá sjúklingum sem eru á
lamótrigíni og ekki taka lyf sem virkja glúkúróníð-
tengingu lamótrigíns, getur þurft allt að því að tvöfalda
viðhaldsskammta lamótrigíns í samræmi við klíníska
svörun. c) Þegar meðferð með hormónalyfjum er hætt
hjá sjúklingum sem eru á lamótrigíni og ekki taka lyf
sem virkja lamótrigín glúkúróníðtengingu, getur þurft
að lækka viðhaldsskammt lamótrigíns um allt að 50% í
samræmi við einstaklingsbundna klíníska svörun.
Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða
hjálparefnum. Varnaðarorð og varúðarreglur: Gæta
skal sérstakrarvarúðarvið notkun lamótrigíns hjá
einstaklingum sem vitað er að hafa ofnæmi fyrir karba-
mazepíni og fenýtóíni vegna mögulegrar víxlsvörunar.
Húðbreytingar hafa komið fram, einkum á fyrstu 8 vikum
meðferðar. í flestum tilfellum er um vægar húðbreyt-
ingar að ræða sem ganga yfir. Hins vegar hefur mjög
sjaldan verið greint frá alvarlegum og jafnvel lífshættu-
legum húðbreytingum, þ.m.t. Stevens Johnson heilkenni
(SJS) og drepi í húðþekju (toxic epidermal necrolysis,
Lyell heilkenni). Hættan er meiri hjá börnum en fullorðn-
um en minni hjá sjúklingum með geðhvarfasjúkdóm.
Hjá börnum geta ofnæmisviðbrögð í upphafi verið
misgreind sem sýking. Læknar ættu að hafa í huga
möguleikann á að um viðbrögð við lyfinu sé að ræða hjá
börnum sem fá útbrot og hita á fyrstu 8 vikum með-
ferðar. Þó að flestir nái sér er töku virka efnisins er hætt,
er um óafturkræfa örmyndun að ræða hjá sumum sjúk-
lingum og í einstökum tilvikum hafa dauðsföll tengst
notkun lyfsins. Hætta á útbrotum eykst með stórum
upphafsskömmtum af lamótrigíni, því að skammtar eru
auknir hraðar en mælt er með og samhliða notkun
valpróats. Alla sjúklinga sem fá útbrot skal skoða án tafar
og stöðva meðferð með Lamotrin samstundis, nema
staðfest hafi verið að útbrotin séu ekki tengd virka
efninu. Ekki er ráðlagt að hefja meðferð með lamótrigíni
að nýju hjá sjúklingum sem hafa hætt meðferð vegna
útbrota í tengslum við fyrri meðferð með lamótrigíni,
nema væntanlegur ávinningur vegi greinilega upp
áhættuna. Einnig hefur verið greint frá útbrotum sem
hluta af ofnæmisheilkenni sem kemur fram á mismun-
andi hátt með almennum einkennum, svo sem hita,
eitlastækkunum, bjúgi í andliti og frávikum í blóði og
lifur. Heilkennið getur verið misalvarlegt og getur, í
sjaldgæfum tilvikum, leitt til blóðstorkusóttar og fjöl-
líffærabilunar. Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að
fyrstu einkenni um ofnæmi (t.d. hiti, eitlastækkanir) geta
verið til staðar jafnvel þótt útbrot sjáist ekki. Ráðleggja
skal sjúklingum að leita læknis strax ef einkenni koma
fram. Ef slík einkenni eru til staðar skal meta sjúklinginn
án tafar og stöðva meðferð með Lamotrin ef ekki er
hægt að sýna fram á aðrar orsakir fyrir viðbrögðunum í
húðinni. Meðferð með lamotrígínihætt: Floaaveiki: Eins
og á við um önnur flogaveikilyf geta flog komið fram ef
meðferð með Lamotrin er hætt skyndilega. Minnka skal
skammt Lamotrins smám saman á 2 vikum, svo framar-
lega sem ekki þarf að hætta meðferð skyndilega af
öryggisástæðum.Taka skal tillit til hugsanlegra milli-
verkana í tengslum við lyfjahvörf við breytingar á með-
ferð. Lamótrigín getur aukið flog hjá sumum sjúklingum.
Geðhvarfasjúkdómur: Hægt er að hætta notkun lamó-
trigíns án þess að minnka skammta smám saman. Engu
að síður er ráðlagt að sjúklingar hætti ekki að taka lamó-
trigín án þess að ræða það áður við lækni. Önnur líffæri:
Heimildir greina frá því að alvarleg krampaflog, þ.á m.
sífelld flog geti leitt til rákvöðvalýsu, vanstarfsemi fjölda
líffæra og blóðstorkusóttar, sem í sumum tilvikum hafa
leitt til dauða. Greint hefur verið frá svipuðum tilvikum í
tengslum við notkun lamótrigíns. Umbrotfólínsýru:
Lamótrigín er vægur hemill á díhýdrófólat afoxunar-
miðilinn og getur því mögulega haft áhrif á umbrot
fólats við langtímanotkun. Langtímanotkun lamótrigíns
hjá mönnum hafði samt sem áður hvorki marktæk áhrif
á þéttni hemóglóbíns, MCV eða þéttni fólats í sermi eða
rauðum blóðkornum í allt að 1 ár, né þéttni fólats í
rauðum blóðkornum í allt að 5 ár. Skertnýrnastarfsemi: í
rannsóknum þar sem sjúklingar með nýrnabilun á
lokastigi fengu staka skammta, urðu ekki marktækar
breytingar á þéttni lamótrigíns í plasma. Hins vegar má
búast við uppsöfnun glúkúróníð umbrotsefnisins; því
skal gæta varúðar þegar lamótrigín er gefið sjúklingum
með nýrnabilun. Sjúklingarsem taka önnurlyfsem
innihalda lamótrigín: Gæta skal varúðar við notkun
lamótrigíns hjá sjúklingum með geðhvarfasjúkdóm, þar
sem þeir gætu þegar verið að taka lyf sem innihalda
lamótrigín. Fenýlalanín: Lyfið inniheldur hráefni sem í er
fenýlalanín. Getur verið skaðlegt fyrir fólk með fenýl-
ketónmigu. Geðhvarfasjúkdómur. Hætta á sjálfsvígs-
tilraunum fylgir geðhvarfasjúkdómi. Fylgjast skal náið
með sjúklingum í aukinni sjálfsvígshættu, einkum í
þunglyndislotu, meðan á lyfjameðferð stendur.
Milliverkanir: Lamótrigín umbrotnar fyrir tilstilli UDP-
glúkúrónýl transferasa. Ekkert hefur komið fram er
bendir til þess að lamótrigín valdi klínískt marktækri
örvun eða hindrun ensímkerfa er stýra oxunarumbrotum
á lyfjum í lifur og milliverkanir á milli lamótrigíns og
virkra efna sem umbrotin eru fyrir tilstilli cýtókróms P450
eru ólíklegar. Valpróat hindrar glúkúróníðtengingu
lamótrigíns, dregur úr umbrotum og tvöfaldar næstum
meðal helmingunartíma þess. Því þarf að lækka
skammta lamótrígíns við samhliða notkun valpróats.
Fenýtóín, karbamazepín, fenóbarbítal og prímidón virkja
umbrotaensím lyfja í lifur og virkja glúkúróníðtengingu
lamótrigíns og auka þannig umbrot þess. Því þarf að
hækka skammta lamótrigíns við samhliða notkun lyfja er
örva glúkúróníðtengingu lamótrigíns. Þrátt fyrir að
breytingar á plasmaþéttni annarra flogaveikilyfja hafi
verið skráðar, benda samanburðarrannsóknir ekki til
þess að lamótrigín hafi áhrif á plasmaþéttni flogaveiki-
lyfja sem gefin eru samhliða því. Niðurstöður in vitro
824 Læknablaðið 2006/92