Morgunblaðið - 13.03.1980, Qupperneq 20

20
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 13. MARZ 1980
Sigurður Þórðarson:
I leiðara Morgunblaðsins frá 9.
janúar s.l. er vitnað til ræðu, sem
Ólafur Örn Arnarson, yfirlæknir á
Landakotsspítala, flutti nú um
áramótin, þegar hann tók við
yfirlæknisstarfi við þá stofnun.
Ólafur spyr hvort tilvera þeirra
Landakotsmanna sé tryggð, og
svarar hann sjálfúr og segir „ekki
endilega". Greinir hann síðan frá
því, að stjórnskipuð nefnd vinni að
gerð tillagna um Heilbrigðisstofn-
un íslands, en samfara því væri
komið á miðstýringu allra heil-
brigðisþjónustu, bæði hvað varðar
spítalarekstur og heilsugæslu
utan sjúkrahúsa. Ólafur heldur
Daggjaldakerfið
Frá árinu 1969 hefur kostnaðar-
hlutdeild ríkisins í sjúkrahúsa-
rekstrinum verið ákvörðuð af
daggjaldanefnd. Daggjöld eru
ákveðin út frá fjölda legudaga og
raunverulegum reksturskostnaði.
Frá því að daggjaldanefnd tók til
starfa hefur sjúkrakostnaður far-
ið sí vaxandi. Töluverð gagnrýni
hefur fram komið á framkvæmd
daggjaldakerfisins. Hefur hún
einkum beinst að eftirfarandi at-
riðum. í fyrsta lagi er sterk
tilhneiging til að líta svo á;að
rekstrarfjármögnun sjúkrahús-
brigðisþjónustunni
rekstri þeirra sjúkrastofnanna,
sem stjórnað er af sveitarfélögum
eða einkaaðilum. Þar af leiðandi
er ekki rétt að alhæfa eins og
höfundur leiðara Morgunblaðsins
og Ólafur Örn gera, að rekstur
sjúkrastofnanna í höndum einka-
aðila og sveitafélaga taki rekstri í
höndum ríkisins fram. Nærtækt
dæmi í þessu tilliti er rekstur
þriggja hliðstæðra stofnanna hvað
þjónustu snertir þ.e. Sólvangur í
Hafnarfirði, Hafnarbúðir í
Reykjavík og langlegudeild Land-
spítalans að Hátúni 10B. Daggjald
útreiknað af daggjaldanefnd fyrir
Sólvang er í janúar 1980 22.000 kr.
á hvern legudag. Láta mun nærri
að hliðstætt gjald í Hátúni væri
það notað, væri um 24% hærra.
Daggjald fyrir Hafnarbúðir miðað
áfram og segir, að hér sé á
ferðinni dæmigerð oftrú miðstýr-
ingarmanna á ágæti kerfisins.
Menn líti heilbrigðisþjónustuna
sem færibandavinnu og engin
mannleg sjónarmið komi þar
nærri. Morgunblaðið tekur undir
ofangreind sjónarmið Ólafs í
nefndum leiðara og bætir við, að
blindan sé hættuleg hjá þeim, sem
sitja árið um kring við innvið
kerfisins og ímyndi sér, að hægt sé
að leysa allan vanda, með því að
styrkja það. Vitnar síðan til
þróunar skólamála, máli sínu til
stuðnings. Hvetur síðan þá sem að
þessu vinna, að leita annarra leiða
en þeirra, sem miða að eflingu
miðstjórnarvaldsins.
Sá er þetta ritar hefur haft
nokkur afskipti af þeirri hugmynd
sem vitnað er til í nefndum leiðara
Morgunblaðsins, tel ég því nauð-
synlegt að gera nánari grein fyrir
aðdraganda og tilefni þessa máls.
Áður en vikið verður frekar að
þeim hugmyndum um hlutverk
Heilbrigðisstofnunar íslands í
stjórn heilbrigðismála hér á landi
og þeim öðrum leiðum, sem nefnd
er fjallaði um breytta fjármögnun
heilbrigðisþjónustunnar benti á,
er nauðsynlegt að gera grein fyrir
stöðu þessara mála nú og þeim
annmörkum, sem menn hafa kom-
ið auga á, við framkvæmd núver-
andi skipulags.
Ríkisspítalar
Sjúkrast. Reykjavíkurborgar
Landakotsspítali
St. Jósepsspítali, Hafnarf.
Sólvangur, Hafnarf.
í ræðu Ólafs Arnar, yfirlæknis
og leiðara Morgunblaðsins kemur
fram, dæmigerð oftrú á ágæti
einkageirans til þess að leysa öll
mál á betri veg en önnur rekstr-
arform. Lagður er fyrirfram dóm-
ur á allt það, sem gert er á vegum
hins opinbera, að það sé óhæfa og
bein sóun fjármuna. Svo vel vill
til, að hægt er að leggja nokkurt
mat á ágæti einkarekstursins ann-
ars vegar og reksturs í höndum
sveitarfélaga og ríkisins hins veg-
ar innan heiibrigðisþjónustunnar.
Vekur þetta til umhugsunar um
hagkvæmni þess að ekki fari
saman fjárhagsábyrgð á rekstri
og stjórnunarábyrgð.
Á árinu 1979 má ætla að hlutur
ríkissjóðs í tilkostnaði sjúkrahúsa
í landinu hafi numið um 38
milljörðum króna, þar af er hlutur
ríkissjóðs í tilkostnaði (þ.m.t.
ríkisspítalar) 34,4 milljarðar
króna, sem svara til um 14 -16%
af áætluðum útgjöldum ríkissjóðs
á því ári. Ríkisvaldið sjálft fer
ekki með beina stjórn þessara
mála nema að 'h hluta. % hlutar
eru tilfærslur til heilbrigðisstofn-
enna sem sveitarfélög og einkaað-
ilar veita stjórn.
við rekstraráætlun Borgarspítal-
ans fyrir árið 1980 er hins vegar
um það bil 60% hærra en dag-
gjaldið á Sólvangi. í þessu tilliti er
rétt að hafa í huga að þessar þrjár
rekstrareiningar að sumu leyti
mismunandi. I fyrsta lagi, er rétt
að slá þann varnagla að þjónusta
við hina öldruðu kann að vera
eitthvað frábrugðin án þess þó að
það ráði úrslitum. I öðru lagi, og
það sem mestu skiptir er að
rekstrareiningarnar eru mjög
misstórar. Á Sólvangi eru um 100
sjúkrarúm, í Hátúni um 70 en í
Hafnarbúðum einungis um 25
rúm. Ákvörðunin um rekstur
Hafnarbúða þrátt fyrir óhag-
kvæmni er fyrst tekin af yfirvöld-
um Reykjavíkurborgar, sem síðan
er samþykkt af heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytinu og þar
með veitir stofnuninni rekstrar-
leyfi. Nú má færa þau rök að
þörfin fyrir vistrými fyrir aldraða
hafi verið slík að nauðsyn bar til
að opna Hafnarbúðir, þó svo um
mjög óhagstæðan rekstur yrði að
ræða. Hvað sem því líður, þá eru
það stjórnvöld Reykjavíkurborgar
en ekki ríkisvaldið sem knýr á um
að þessi stofnun taki til starfa,
vitandi það að ríkissjóður greiðir
allan kostnað við vistun langlegu
sjúklinga og þar með rekstur
Hafnarbúða.
Á undanförnum árum hefur
tala fæddra barna farið lækkandi
hér á landi. Á sama tíma hefur
aðstaða fyrir þessa þjónustu verið
bætt og aukin. í því sambandi má
benda á nýju fæðingardeild
Landspítalans og nú endurbygg-
ingu gömlu fæðingardeildarinnar.
Þá hefur aðstaða úti á lands-
byggðinni, til að taka við þessari
þjónustu aukist til muna, með
tilkomu nýrra sjúkrahúsa á Akra-
anna, sé sjálfvirkt og sjálfstýrt.
Höfuðvandamálið í sjúkrahúsmál-
um, sé fjáröflun til nýbygginga.
Stofnkostnaður er hinsvegar til-
tölulega lítill miðað við reksturs-
kostnað. Talið er að 2—3 ára
reksturskostnaður jafngildi
stofnkostnaði við heilbrigðisstofn-
anir.
í öðru lagi er bent á að stjórnend-
ur sjúkrastofnana hafa litið svo á
og reynsla sýnt, að rekstrarhalli
fæst jafnan bættur fyrr eða síðar.
Þar af leiðandi forðast stjórnend-
ur þessara stofnanna að sýna
rekstrarafgang. Svo má ætla að
minnsta kosti.
í þriðja lagi að þar sem fjöldi
legudaga, er höfuðatriði á ákvörð-
un þess fjármagns sem viðkom-
andi stofnun fái, hafi það leitt til
þess að sjúklingar liggi lengur
inná stofnunum en þörf krefur.
Með fjárlögum ársins 1977, var
sú ákvörðun tekin að ríkisspítalar
skyldu teknir útaf daggjaldakerf-
inu og fengju bein framlög af
fjárlögum, en með þessari ákvörð-
un var ætlunin að gera samanburð
við daggjaldakerfið og kanna rétt-
mæti þeirrar gagnrýni sem fram
hefur komið á daggjaldakerfið.
Ef borin er saman kostnaður
nokkurra sjúkrastofnanna á ára-
bilinu 1976^1978 þ.e.a.s. heild-
argjöld að frádregnum sértekjum
kemur eftirfarandi í ljós.
Fjárhæðir í m.kr. Prósentur
1976 1978 hækkanir
3.903 9.159 134%
1.727 4.040 134%
816 2.100 157%
120 335 179%
190 433 128%
Þegar þessar tölur eru skoðaðar
nánar, kemur í ljós að kostnaðar-
„Er tilvera
okkar
tryggð?
Ekki
endilega?“
Fyrri hluti
hækkanir eru mestar hjá Landa-
kotsspítala og St. Jósepsspítala í
Hafnarfirði. Á þessu tímabili hafa
verið gerðar formbreytingar á
rekstrarstjórn þessara stofnanna,
þar sem kaþólska reglan hefur
látið af stjórn eða dregið verulega
úr áhrifum sínum. Á þessu árabili
hafa ekki orðið umtalsverðar
breytingar á legudagafjölda þess-
ara stofnanna.
Aíleiðing núverandi
skipulags
Þó mikilvægt sé, að bera saman
tölur segja þær ekki ætíð allt. Um
nokkurt árabil hef ég haft tæki-
færi til að fylgjast með gangi
mála innan heilbrigðisgeirans. Á
þeim tíma hafa komið í ljós ýmis
atriði, sem ætla mætti að betur
geti farið og eru bein afleiðing
þess skipulags, sem ríkir innan
heilbrigðisþjónustunnar.
Ýmislegt bendir til þess að ekki
sé ætíð mestrar hagkvæmni gætt í
Miðstýring í heil-
nesi, Akureyri, Neskaupstað og
Selfossi.
Þrátt fyrir þessa þróun hefur
nánast engin endurskipulagning á
rekstri fæðingastofnanna átt sér
stað, á höfuðborgarsvæðinu, ef
undan er skilin að fæðingardeild
hjá Sólvangi í Hafnarfirði, var
lögð niður þegar nýja fæðingar-
deild Landspítalans var tekin í
notkun. Nýverið hefur verið gerð
athugun á því, hvað þurfi að efla
starfsemi fæðingardeildar Land-
spítalans mikið, til þess að hún ein
gæti veitt þá þjónustu sem innt er
af hálfu annarra heilbrigðisstofn-
ana á höfuðborgarsvæðinu. Niður-
staða þessarar athugunar er að
með tiltölulega litlum viðbótar-
kostnaði vegna aðstöðusköpunar,
geti fæðingardeild Landspítalans
sinnt þessari þjónustu fyrir um
40% af þeim tilkostnaði, sem
núverandi þjónusta kostar hjá
Fæðingarheimili Reykjavíkur-
borgar, en sú stofnun er við sömu
götu og fæðingardeild Landspítal-
ans.
Á síðustu árum hefur verið gert
átak í að bæta þjónustu við þá sem
búa við áfengisvandamál. Áhuga-
menn hafa gegnt mikilvægu hlut-
verki í að vekja athygli á þessum
málum. Þá hafa sumir þessara
áhugamannahópa, komið upp að-
stöðu til lækningar, en síðan hefur
ríkið fengið að borga brúsann.
Ríkið sjálft hafði þó fyrir skömmu
bætt skipulag og aðstöðu þessarar
þjónustu m.a. með deild fyrir
drykkjusjúka að Vífilsstöðum.
Spyrja má hvort nægjanlegt
skipulags samstarf og samvinna
hafi verið hjá öllum aðilum og þá
tekið tillit til þess, sem fyrir var
þegar ákvarðað var um aðstöðu-
sköpun og þjónustumagn, „einka-
framtaksins."
Nýverið hefur spurst, að stjórn
Landakots hafi ákveðið kaup
þvottahúss af einkaaðila. Skömmu
fyrir kaupin hófust mikil skrif í
blöðum sem hnigu í þá veru, að
sýna fram á óhagkvæmni reksturs
þvottahúsa ríkisspítalanna. En
þetta átti að sanna, ókosti rekstr-
ar í umsjá hins opinbera svo að
ekki verði um villst. Búið var að
afla þeirra einu sanninda sem
tryggja myndu tilveru þeirra
Landakotsmanna um ókomin ár.
Svo rammt kvað að, að talsmaður
eins stjórnmálaflokks sagði opin-
berlega að hér væri á ferðinni eitt
þeirra atriða, sem staðfesti van-
mátt ríkisins að gera nokkurn
skapaðan hlut af viti.
Af hálfu sjórnarnefndar
ríkisspítala fór fram athugun á
málum þvottahúss ríkisspítalanna
og kannað réttmæti þessarar
gagnrýni. Athugun þessi leiddi í
ljós, að kostnaður hjá þvottahúsi
ríkisspítalanna var hagstæðari,
auk þess sem það veitti meiri
þjónustu, en hjá því þvottahúsi
sem Landakotsmenn skiptu við og
eru nú búnir að kaupa. Þetta er í
sjálfu sér eðlilegt þegar haft er í
huga að þvottahús ríkisspítalanna
er eflaust fullkomnasta þvottahús
sinnar tegundar hér á landi, hvað
tækjabúnað snertir. Afkastageta
þvottahúss ríkisspítalanna er það
mikil, að það getur annað öllum
þvotti frá Landakotsspítala, auk
þeirra verkefna sem það nú hefur,
enda í upphafi hugsað, sem mið-
stöð þvotta fyrir sjúkrahús á
þessu svæði.
Mér er spurn, við hverju eru
menn að vara, þegar deilt er á
miðstýringu í sjúkrahúsmálum.
Ekki verður af því sem að ofan
segir ályktað að sveitarfélögin eða
einkaaðilar beri ögn meiri ábyrgð
á hvernig fjármunum í heilbrigð-
isgeiranum er varið en ríkisstofn-
anir, nema síður sé.
Af dæmunum að framan þarf
ekki að álykta, að rekstri sjúkra-
stofnanna sé almennt svona farið.
Þau vekja þó til alvarlegrar um-
hugsunar um hvort það sé ekki
fyrst og fremst skortur á skipulagi
og ósamræmið milli annars vegar
ákvörðunarvaldsins um rekstur og
hins vegar fjármögnun og mat á
hagkvæmni, sem leiðir til tog-
streitu og ágreinings. Eins og nú
horfir við, verður ekki annað sagt
en skipulag skorti á sjúkramálin í
heild. Til dæmis er engin mótuð
stefna til um sérhæfni einstakra
sjúkrahúsa, eða reglugerðar-
ákvæði um búnað þeirra.