Morgunblaðið - 18.10.1980, Blaðsíða 19

MORGUNBLAÐIÐjLAUGARDAGUR 18. OKTÓBER 1980
19
Töluverð gagnrýni hefur komið
fram á framkvæmd daggjalda-
kerfisins og hefur hún einkum
beinst að eftirfarandi:
1. Sterk tilhneiging er til að líta
svo á, að rekstrarfjármögnun
sjúkrahúsanna sé sjálfvirk og
sjálfstýrð. Höfuðvandamálið í
sjúkrahúsmálum er því fjáröflun
til nýbygginga. Stofnkostnaður er
hins vegar tiltölulega lítill miðað
við rekstrarkostnað. Talið er að
2—3ja ára rekstrarkostnaður
jafngildi stofnkostnaði við heil-
brigðisstofnanir.
2. Stjórnendur sjúkrastofnana
hafa litið svo á og reynslan sýnt,
að rekstrarhalli er jafnan bættur
fyrr eða síðar.
3. Oft er bent á, að rekstrar- og
fjárhagsábyrgð fari ekki saman.
Leiðir fjármagns eru langar og
krókóttar, sem valda erfiðleikum í
framkvæmd.
4. Þar sem fjöldi legudaga er
höfuðatriðið við ákvörðun þess
fjármagns, er viðkomandi stofnun
fær, hefur það leitt til þess að
sjúklingar liggja lengur á stofnun-
inni en þörf krefur.
5. Daggjaldanefnd hefur haft
ónógu starfsliði á að skipa, til þess
að unnt hafi verið að leggja
traustan grundvöll að daggjalda-
ákvörðunum. Ennfremur hefur
skort á reglugerðir um flokkun
sjúkrahúsa og hvað telja skuli
eðlilegt verksvið og hæfilega þjón-
ustu einstakra stofnana.
6. Skortur er á nægjanlegu að-
haldi innan þessa kerfis, um
hvaða kostnaður falli á sjúkra-
húsakostnað. í því sambandi hefur
verið bent á af sveitarstjórnar-
mönnum, að þar sem rekstur
heilsugæslustöðva er tengdur
sjúkrahúsum eru útgjöld sveitar-
félaganna vegna þeirra allt að
sexfallt lægri en hjá öðrum sveit-
arfélögum.
Framangreindri gagnrýni verð-
ur ekki alfarið beint sérstaklega
að daggjaldakerfinu sjálfu. Það
sem eflaust ræður mestu um
hagkvæmni í rekstri sjúkrastofn-
ana er 3tyrk stjórn ásamt því
grundvallaratriði að saman fari
stjórn og fjárhagsleg ábyrgð.
Með fjárlögum ársins 1977 var
sú ákvörðun tekin að ríkisspítaiar
skyldu teknir út úr daggjaldakerf-
inu og fengju bein framlög af
fjárlögum. Með þessari ákvörðun
var ætlunin að gera samanburð
við daggjaldakerfið og kanna rétt-
mæti þeirrar gagnrýni, sem fram
hafði komið á það.
Árangur breytts
greiðslufyrirkomu-
lags til ríkisspítala
Eins og getið er að framan
greiðir ríkið um 92—93% af
sjúkrahúsakostnaði í landinu, en
fer sjálft aðeins með beina stjórn
á um 35% leguhúsarýmisins, þ.e.
sveitarfélögum og einkaaðilum.
Þegar meta á árangur fastra
framlaga á rekstrarafkomu ríkis-
spítalanna, samanborið við dag-
gjaldakerfið er nauðsynlegt að
skýrt sé í upphafi, hvaða markmið
menn hafa sett sér að ná með
breyttri fjámögnun.
Þau atriði sem höfð voru í huga
og ætlunin var að ná fram með
breytingu á fjármögnun ríkisspít-
alanna eru:
— að saman fari á einni hendi
rekstrar- og fjárhagsábyrgð,
— að tryggður verði traustur
grunnur að stjórn og áætlanagerð,
— að sannreyna hvort þau gagn-
rýnisatriði, sem fram höfðu komið
á daggjaldakerfið, ættu við rök að
styðjast.
— að kanna hvort hægt væri að
bæta nýtingu þeirrar aðstöðu, sem
ríkisspitalarnir höfðu yfir að ráða.
Þrjú stærstu sjúkrahús landsins
eru rekin með mismunandi
greiðsiu- og rekstrarformi og því
er auðvelt að bera saman hinar
mismunandi stjórnunar- og fjár-
mögnunarleiðir.
Landspítalinn er ríkisrekinn
með föstum fjárveitingum frá
árinu 1977. Borgarspítalinn er
rekinn af sveitarfélagi með
greiðslum samkvæmt daggjalda-
kerfinu. Landakotsspítalai er rek-
inn af einkaaðilum f.h. ríkisins
með greiðslum samkvæmt dag-
gjaldakerfi.
Þegar lagt er mat á árangur
starfa sjúkrahúsa, er meðal ann-
ars lagður til grundvallar fjöldi
þeirra sjúklinga, sem viðkomandi
stofnun annast, meðallegudaga-
fjöldi hvers sjúklings og kostnað-
ur á legudag.
Samanburður á starfsemi fyrr-
nefndra þriggja sjúkrahúsa árið
1977 og 1979 leiðir í ljós, að hjá
Landspítalanum hefur sjúkl-
ingafjöldi aukist um 9,5%, hjá
Borgarspítalanum 12,2% og hjá
Landakotsspítala um 3,6%. Að
teknu tilliti til fjölgunar sjúkra-
rúma hjá þessum stofnunum milli
1977 og 1979 kemur fram, að
Landspítalinn hefur aukið sjúkl-
ingafjölda sinn hlutfallslega
helmingi meira en hin sjúkrahús-
in. Þessi aukning sjúklingafjölda,
er vegna styttingar meðallegu-
tíma. Hjá Landspitala styttist
meðallegutími um 11% en hjá
Borgarspítala og Landakotsspít-
ala um 5% á sama tíma.
Kostnaður á legudag á Land-
spitalanum á árinu 1979 nam um
58 þús. kr., Borgarspítalanum 67
þús. kr. og hjá Landskotsspítala 54
þús. kr. Að raungildi hefur hækk-
un legudagskostnaðar hjá Land-
spítalanum frá árinu 1977 til
ársins 1979 aukist um 1,4%, hjá
Borgarspítalanum 14% og hjá
Landakotsspítala 24,8%.
Af þessum upplýsingum vil ég
álykta, að fjölmörg gagnrýnisat-
riði, sem fram hafa komið á
daggjaldakerfið, bæði er varðar
kostnað og nýtingu aðstöðu, eiga
við rök að styðjast.
Arangur Landspítalans hefur
meðal annars náðst með því, að
gert hefur verið átak í að búa til
eftirlitstæki með rekstri ríkisspít-
alanna í formi eftirlits með
mannahaldi, bættu kostnaðarbók-
haldi og greiðsluáætlun. Ennfrem-
ur hafa allir stjórnendur spítalans
ásamt starfsfólki verið sér betur
meðvitandi um kostnaðarþætti og
lagt verulega mikið af mörkum til
þess að ná fyrrnefndum árangri.
Það verður að segjast, að þegar
ríkisspítalarnir voru færðir á föst
fjárlög, lágu ekki fyrir nægjanlega
haldgóðar upplýsingar um umfang
rekstrar þeirra. Það olli erfiðleik-
um í fjárhagslegri stjórnun spítal-
ans, en ljóst hefur verið að nokkur
mismunur er á því rekstrarum-
fangi, sem fjárlögin hafa gert ráð
fyrir og hins vegar þess, sem í
reynd er. Þessi mismunur er nú að
mestu eða öllu leyti jafnaður.
Þá fer ekki á milli mála, að sú
beina og stutta leið milli rekstrar-
og fjárhagsaðila, sem var tekin
upp á árinu 1977, þegar ríkisspít-
alar voru færðir til A-hluta fjár-
laga, hefur sannað gildi sitt og
nauðsyn þess, að slíkt fyrirkomu-
lag sé viðhaft.
Með slíkri skipan sem þessari er
öðru mikilvægu atriði náð fram,
en það er ákvörðun um fjárveit-
ingar og þar með umfang rekstrar
séu tekin fyrirfram af réttum
aðilum þ.e.a.s. Alþingi. En sam-
fara því, gerir þetta fyrirkomulag
kröfur til fjárveitingavaldsins um
að það sé reiðubúið, til að ákvarða
fyrirfram nauðsynlegar fjárveit-
ingar vegna umfangs rekstrar og
nýrra rekstrarútgjalda, en reynsla
undanfarinna ára hefur leitt í ljós
að nokkuð hefur skort þar á. Aftur
á móti virðist að sömu aðilar fjalli
ekki á sama hátt um þá viðbótar-
reikninga, sem koma frá dag-
gjaldastofnunum eftir á, sem að
hluta til eru vegna magnaukn-
ingar, þar sem hækkun rekstr-
argjalda hefur verið meiri en
nemur almennri verðlagsþróun.
Efnahagsástand
og þróun heil-
brigðisþjónustunnar
Því er spáð, að hlutur heilbrigð-
ismála muni á næstu áratugum
aukast úr um 5% —8% af þjóðar-
framleiðslu margra þjóðlanda í
allt að 10%. Einkennandi er fyrir
þessa þróun, að áhrif sveiflna í
efnahagslífi þjóða hefur lítil áhrif
á aukningu heilbrigðisþjónust-
unnar. Á þetta við hér á landi svo
sem annars staðar.
Á undanförnum árum hefur
umræðan um heilbrigðismál auk-
ist til muna. Gerðar hafa verið
auknar kröfur til þeirra sem við
heilbrigðisþjónustuna starfa, að
þeir geri grein fyrir hvernig þeim
fjármunum er varið, sem veitt er
til heilbrigðismála. Jafnframt er
reynt að leggja mat á þá þjónustu,
sem fæst fyrir útgjöldin. Þessi
umræða hefur knúið á um að
menn beri saman kostnað, magn
og árangur þjónustunnar, milli
stofnana innan hvers lands svo og
milli þjóða. Niðurstöðuna má nota
til að sjá árangur eigin starfs og
til að gefa vísbendingu um það,
sem betur mætti fara.
Um þessar mundir standa flest
öll ríki hins vestræna heims
frammi fyrir miklum efnahags-
vanda og samdrætti. Kemur því til
álita hvort núverandi efnahags-
ástand muni hafa nokkur áhrif á
þróun framlaga til heilbrigðis-
mála. Vel má hugsa sér að fjár-
framlög aukist hægar en áður og
þörfinni fyrir aukna þjónustu
verði fyrst og fremst mætt með
betri nýtingu þeirrar aðstöðu, sem
fyrir hendi er.
Sú mikla umræða um tilkostnað
heilbrigðisþjónustunnar, sem
fram hefur farið er m.a. sprottin
af trú manna á, að þessi útgjalda-
flokkur nálgist efri mörk þess,
sem mögulegt er að verja til hans,
m.t.t. annarra þarfa þjóðfélagsins
og þess, sem til skiptanna er. Ég
tel að sú hlutfallslega aukning
fjárveitinga til heilbrigðisþjónust-
unnar sem verið hefur undanfarna
áratugi, muni ekki halda áfram í
jafnríkum mæli. Gerðar verða
auknar kröfur um betri nýtingu
þeirra fjármuna, sem ganga til og
bundnir eru í heilbrigðisþjónust-
unni. Þessi stefna mun gera nýjar
og auknar kröfur til þeirra, sem
heilbrigðismálum stjórna og
ennfremur að fjármunum verði
varið á sem hagkvæmastan hátt.
Þá verði lögð rík áhersla á, að sú
aðstaða, sem fyrir hendi er, hafi
sveiganleika til þess að aðlaga sig
að þeim kröfum og þörfum, sem
brýnastar eru á sviði heilbrigðis-
þjónustunnar hverju sinni.
Island
Noregur
Sviþjoð
0 5 10 15
Meóallegutimi sjúklinga á sjúkrahúsastofnunum á Noróurlðndum árió 1978.
20 dngar
Rekstrarkostnaöur á. legudag á f5atu verölagi ársins 1979, (upphcöir i þús. kr.)
1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979
Landspítali 51.4 46.0 52.6 50.7 •18.1 57.7 58,3 53.5
Borgarspitali 50.4 48.5 53.0 49.9 51.9 59.4 63.8 67.7
Landakot sspltali 38.5 33.0 37.5 37.8 37.2 44.0 52.3 54.9
Oagar
7—
7.0
□ Legudag.t
framboó u
LegudagafrairiDoó heilbrigóisstofnana á Noróurlöndum á ibúa árió 1970.