Morgunblaðið - 17.12.1991, Qupperneq 20

20
MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 17. DESEMBER 1991
Að styrkja vel-
ferðarkerfið
eftir Arna Björnsson
í „Bókinni um veginn“ eftir spek-
inginn Lao-Tse, ségir svo um hinn
duglega herforingja:
„Duglegur herforingi lætur ekki
ófriðlega. Sá sem vopnfimastur er,
gengur ekki berserksgang. Mikill
sigurvegari er ekki áleitinn. Góður
foringi kemur sínu fram með
hægð.“
Þessi lýsing á hinum góða og
duglega herforingja hefur ekki glat-
að gildi sínu í aldanna rás. Á tímum
spekingsins hafa væntanlega verið
tii annarskonar herforingjar sem
létu ófriðlega, börðu bumbur,
þeyttu lúðra og bitu í skjaldarrend-
ur til að hræða þegna sína til hlýðni
og óvinina til undanhalds. Tímarnir
hafa breyst en mennirnir ekki. For-
ingjar haga sér á svipaðan hátt og
þeir hafa gert í gegnum aldirnar.
Hinn öryggi og duglegi foringi sem
þekkir markmið sín fer sér hægt
og beitir valdi sínu af hógværð.
Foringinn sem ekki þekkir markmið
sín og er óöruggur með sjálfan sig,
en vill láta liðsmennina og andstæð-
ingana óttast sig, lætur enn ófrið-
lega, en í stað þess að láta blása í
lúðra og beija bumbur, safnar hann
að sér fjölm iðlaliði, sem tíundar
fyrir lýðnum allt það sem foringinn
ætlar að gera og í stað þess að bíta
í skjaldarrendur, birtist hann á sjón-
varpsskjánum daglega og stundum
oft á dag, horfir fránum sjónum á
liðsmenn og andstæðinga og sendir
út tilskipanir.
Því eru ummæli spekingins Lao-
Tse rifjuð upp hér, að heilbrigðis-
stéttir og þeir sem njóta þjónustu
þeirra, hafa nýlega eignast for-
ingja. Sá tilheyrir þeim flokki sem
heitir Jafnaðarmannaflokkur ís-
lands og gekk á liðnu vori fram
fyrir kjósendur, undir kjörorðunum:
Jöfnun lífkjara og efling velferðar-
kerfisins. Kjósendur veittu flokkn-
um nægilegt brautargengi til að
komast í stjórnaraðstöðu, og þó
fiokkurinn sem hann kaus að vinna
með hafi ekki nákæmlega þessa
stefnu á oddinum, varð jafnaðar-
maður heilbrigðisráðherra og neyt-
endur heilbrigðisþjónustunnar
horfðu björtum augum til framtíð-
arinnar. „Jafnaðarmannaheilbrigð-
isráðherrann" byrjaði þegar í stað
að styrkja stoðir velferðarkerfisins.
Eitt fyrsta verk hans í ráðherra-
stóli, var að stöðva iyfjafyllerí þjóð-
arinnar, en hann taldi sig hafa fyr-
ir því tölulegar sannanir að íslend-
ingar neyttu lyfja mjög sér til óbóta
og fyrir það bæri þeim, sem vildu
halda þeim ósóma áfram að borga
sjálfir fyrir lyfin, en ekki íþyngja
hálftómum ríkiskassanum með slík-
um munaði. Kjósendur flokksins og
aðrir urðu dálítði hvumsa við, því
einhvern veginn höfðu menn fengið
þær ranghugmyndir að menn
greiddu með sköttum sínum til rík-
isins, fyrir læknishjálp,- þar á meðal
lyf, en ráðherrann var á öðru máli,
hreyfihömluðum gamalmennum
með hægðatregðu var sagt að éta
súrmjólk og fara út að skokka og
af því að börn ráðherrans höfðu
aldrei þurft á sýklalyfjum að halda,
hlutu þau að vera óþörf.
Fjárhæðirnar, sem „jafnaðar-
mannaheilbrigðisráðherrann" spar-
aði til styrktar velferðarkerfinu
reiknuðust í hundruðum milljóna
fyrstu mánuðina og ásjóna ráðherr-
ans ásamt sjónvarpsleikriti frá heil-
brigðisráðuneytinu birtist á sjón-
varpsskjám dag efir dag. Ýmsir
hafa þó tekið þessum ráðstöfunum
„jafnaðarmannaráðherrans" fálega
og jafnvel látið í ljós þá skoðun.að
sparnaðurinn sé ef til vill minni en
af er látið og svo að lyfjakostnaður-
inn hljóti að lenda einhversstaðar
og þetta einhversstaðar séu bökin
á þeim sjúku. En ráðhérrann lél ser
fátt um finnast og hugðist nú leysa
í einu vetfangi vanda geðsjúkra
afbrotamanna. Varð af þessu hið
mesta sjónvarpsspil og fjaðrafok og
fauk þar með eini aðilinn sem vit
og þekkingu hafði á málinu og lík-
lega þar með lausnin, því hún hefur
ekki séð dagsins Ijós ennþá.
Nú kom aðgerð fjárlaga og lá
nú mikið við að spara, því horfur í
efnahagsmálum hafa aldrei verið
verri en við hverja fjárlagagerð ár
hvert. „Jafnaðarmannaheilbrigðis-
ráðherrann" hlaut að taka til hend-
inni til að spara meira í heilbrigðis-
kerfinu, en sá sparnaður varð að
sjálfsögðu að skjóta nokkrum stoð-
um undir velferðarkerfið um leið.
Suður í Hafnarfirði er lítið
sjúkrahús sem kennt er við heilagan
Jósef. Þar hefur um áratugaskeið
verið rekin lækningastarfsemi,
fyrst og fremst í þágu Hafnfirðinga
og nágranna en í vissum sérgrein-
um læknisfræðinnar, hefur það
einnig þjónað fólki annarsstaðar af
landinu. Sjúklingar hafa verið
ánægðir með þá þjónustu sem þarna
er veitt og svo hefur hagkvæmni
jafnan verið gætt í rekstri sjúkra-
hússins, þannig að aðgerðir og önn-
ur læknishjálp hafa verið mun ódýr-
ari þar en á stóru sjúkrahúsunum
í höfuðborginni. Sjúkrahúsið hefur
verið hlekkur í læknisþjónustu í
Hafnarfirði og átt sinn þátt í því
að gera hana virkari en hún gerist
annarsstaðar á landinu. Það er að
sjálfsögðu ekki í anda jafnaðar-
mennsku, að íbúar eins landshluta
búi við meira öryggi í læknisþjón-
ustu en aðrir. Því fann ,jafnaðar-
mannaráðherrann" með hjálp reikn-
imeistara sinna það snjallræði til
að styrkja velferðarkerfið að breyta
sjúkrahúsinu öllu í elliheimili til að
hjálpa nágrönnunum í Reykjavík til
að íeysa vanda öldrunarlækninga.
Þar er áætlað að milli þrjú og
fjögurhundruð rúm vanti til að Ieysa
vanda aldraðra og sjúkra. Þarna
mátti bæta við tíu rúmum fyrir aldr-
aða en um leið skyldu storu sjúkra-
húsin í Reykjavík, leysa þann
vanda, sem St. Jósefsspítalinn leysti
fyrir Hafnfirðinga, að vísu í dýrari
plássum, en ef ekki er hægt að jafna
upp á við þá er skárra að jafna
niður á við heldur en ekki neitt.
Eitthvað voru Hafnfirðingar að
malda í móinn, meir að segja sam-
jafnaðarmenn ráðherrans voru
óhressir, en þegar um er að ræða
að styrkja stoðir velferðarkerfisins,
á ekki að taka mark á smámunum.
En það er ekki nóg að spara til
styrktar velferðarkerfinu í smáu,
það verður einnig að gerast í stóru.
Svo sem kunnugt er, hafa lengi
verið starfrækt þtjú sjúkrahús í
Reykjavík. Ekki er annað vitað en
að þessi sjúkrahús hafi þjónað íbú-
urri Reykjavíkur og raunar landsins
alls á viðunandi hátt og sú þjónusta
hefur ekki verið dýrari en hún ger-
ist annarsstaðar.
En hér eins og annarsstaðar hef-
ur rekstrarkostnaður sjúkrahúsa
aukist jafnt og þétt vegna betri og
um leið dýrari tækni og lyfja, en
ekki síst vegna þess, hve aldurs-
skiptingin í þjóðfélaginu hefur
breyst. Þetta hefur leitt til þess, að
flestar þjóðir leita nú leiða til að
draga úr kostnaði við heilbrigðis-
þjónustuna, án þess að minnka
gæði hennar. Sú leið, sem víðast
hefur þótt vænleg til árangurs er
að sameina dýrustu þjónustuna og
þá sérhæfðustu til að nýta betur
búnað og tæki svo og sérfræðiþekk-
ingra á þröngum sviðum. Þetta
hefur þýtt fækkun svo kallaðra
hátæknispítala og deilda sem fást
við sérhæfð og fágæt verkéfni.
Hversu mikið lagt er upp úr skipu-
lagningu heilbrigðismála sést á því,
að víða um heim hafa verið stofnuð
fyrirtæki sem hafa sérliæfl sig í
ráðgjöf um skipulagningu heilbrigð-
isþjónustu.
Ríkisspítalarnir hafa ekki frekar
en aðrar íslenskar sjúkrastofnanir
unnið eftir ákveðinni stefnuskrá eða
starfsáætlun fram til þessa. Einu
starfsáætluninni sem gerð hefur
verið fyrir spítalann og kennd var
við hr. Weeks var aldrei framfylgt
og hún er nú fyrir löngu orðin úr-
elt plagg. Því var það að fyrrver-
andi heilbrigðisráðherra veitti
Stjórnarnefnd Ríkisspítalanna leyfi
til að ráða ráðgjafafirma til að leið-
beina um gerð þróunaráætlunar
fyrir Ríkisspítalana. Leitað var eftir
tilboðum frá nokkrum „firmum“
sem sérhæft hafa sig í skipulagn-
ingu sjúkrahúsmála víða um heim,
og fyrir valinu varð fyrirtækið Mor-
et Ernst & Young, en það nýtur
trausts og virðingar fyrir störf að
skipulagningu heilbrigðismála aust-
an hafs og vestan. Starfsmenn fyr-
irtækisins undir forystu hr. Koning
hafa komið í heimsóknir og dvalið
um tíma og rætt við ráðamenn og
starfsfólk Ríkisspítalanna og á
haustdögum skilaði hr. Koning
bráðabirgðaáliti, sem þegar hefur
verið birt í fjölmiðlum, en niðurstöð-
ur þess voru í grundvallaratriðum,
að óraunhæft væri að gera þróun-
aráætlun fyrir Ríkisspítalana eina,
án þess að taka tillit til annarra
sjúkrastofnana á Reykjavíkursvæð-
inu ogjafnvel landinu öllu. Því lögðu
þeir fram tillögur og kynntu ráða-
mönnum Landspítalans og ráða-
mönnum heilbrigðismála þar á með-
al heilbrigðisráðherra þær. Grund-
vallaratriðin í hugmyndum þeirra
voru að í sjúkrahúsmálum höfuð-
borgarsvæðisins væri þriggja kosta
völ. í fyrsta lagi að hafa núverandi
stöðu óbreytta eða lítið breytta, en
leggja áherslu á verkaskiptingu
sjúkrahúsanna þannig að reynt yrði
að koma í veg fyrir tvöföldun, sér-
staklega dýrra tækja og sjaldgæfra
verkefna. í öðru lagi að sameina
Borgarspítalann og Landakotsspít-
alann og efla þá til samkeppnisað-
stöðu við Landspítalann, þannig að
á höfuðborgarsvæðinu yrðu tvö
sjúkrahús, nokkuð jafnstór. í þriðja
lagi að sameina Landspítalann og
Borogarspítalann og flytja á þann
spítala dýr og sérhæfð verkefni,
bæði er varðaði tækjakost, þekk-
ingu og reynslu. Það sjúkrahús yrði
aðal kennslusjúkrahús landsins. f
skýrslunni var það tekið fram, að
sameining Borgarspítalns og Land-
spítalans þýddi ekki að sjúkrarúma-
fjölda þessara stofnana yrði slegið
saman. Þeir töldu jafnvel að til
greina kæmi, að stefna að byggingu
nútímaspítala á næstu árum, en þar
til að það væri hægt, yrði verkefn-
um skipt á milli húsanna en stjórn-
in yrði ein. Ráðgjafarnir töldii kost
númer þijú bestan, því hann mundi
tryggja besta nýtingu tækja og
mannafla, einkum ef tillit væri tek-
ið til þess, hve smá þjóðin er, annan
kostinn töldu þeir verstan, því hann
mundi hafa í för með sér sam-
keppni milli tveggja stofnana af
svipaðri stærð sem aftur mundi
þýða tvöföldun á tækjabúnaði og
mannafla og þegar til lengri tíma
væri litið til lakari þjónustu.
Úr skýrslu ráðgjafanna mátti
einnig lesa þá ábendingu, að vísu
kurteislega að hætti Hollendinga,
að hér er ekki til neitt sjúkrahús
sem uppfyllir alþjóðlegan staðal um
háskólasjúkrahús. Með því að velja
þriðja kostinn, mundi hér rísa
sjúkrahús sem gæti staðið undir því
nafni. Með því að velja annan kost-
inn mundi eftir sem áður enginn
spítali uppfylla alþjólegan staðal um
slíkt sjúkrahús. Hér er kannski rétt
að geta þess, að fyrir u.þ.b. 20 árum
síðan fengu Ríkisspítalarnir ásamt
með stjórn Læknafélags Reykjavík-
ur 'sæntícán ráðgjafa, þáveranúi
Árni Björnsson
„En hér eins og annars-
staðar hefur rekstrar-
kostnaður sjúkrahúsa
aukist jafnt og þétt
vegna betri og um leið
dýrari tækni o g lyfja,
en ekki síst vegna þess,
hve aldursskiptingin í
þjóðfélaginu hefur
breyst.“
prófessor í háls-, nef- og eyrna-
lækningum við Karolinska sjúkra-
húsið í Stokkhólmi, dr. Hamberg,
hingað til skrafs og ráðagerða um
uppbyggingu kennslusjúkrahúss.
Prófessor Hamberger skilaði all við-
amikilli skýrslu, sem af einhveijum
ástæðum hefur aldrei séð dagsisn
ljós, enda voru fjölmiðlar ekki jafn
ágengir í þann tíð. Niðurstaða pró-
fessors Hambergers var sú að hér
væri alger firra að reka nema eitt
kennslusjúkrahús, ef slíkt sjúkra-
hús ætti að standa undir nafni.
„J afnaðarmannaheilbrigðisráð-
herrann" brást ókvæða við skýrslu
ráðgjafafyrirtækisins, horfði frán-
um augum af sjónvarpsskermum
þjóðarinnar og lét hneykslan sína í
íjós, þaðan og af síðum dagblað-
anna yfir þeirri dæmalausu ósvífni
ráðgjafanna að hafa skoðun á skip-
ulagi sjúkrahúsmála í landinu og
leyfa sér að láta þá skoðun í ljós.
Þá átaldi hann stjórn Ríkisspít-
alanna fyrir það að leita í heimildar-
leysi ráðgjafar erlendis frá, áður
en hann gáði að því, hvort hugsan-
legt væri að fyrirrennarar hans í
embætti hefði gefið slíkt leyfi, sem
hann reyndar hafði gert. Ráðherr-
ann taldi, án þess að skilgreina það
nánar, að aðstæður á íslandi væru
allt öðruvísi en í öðrum löndum, og
því giltu hér önnur lögmál um
skipulag heilbrigðisþjónustu. Ekki
kom það fram, hvort að þessi mis-
munur fælist í því að íslendingar
væru öðruvísi gerðir af náttúrunnar
hendi en annað fólk, og þyrftu því
öðruvísi læknishjálp, eða hvort aðr-
ir sjúkdómar hijáðu þessa þjóð en
aðrar þjóðir á byggðu bóli. Til að
leggja áherslu á fyrirlitningu sína
á skoðunum sérfræðinganna, vinn-
ur ráðherrann nú að því að fram-
kvæma tillögu númer tvö, að sam-
eina Borgarspítalann og Landa-
kotsspítalann, en það var að dómi
sérfræðinganna versta og dýrasta
lausnin. Nái þau áform ráðherrans
fram að ganga er ekki ólíklegt að
hann skapi sér ódauðleika í ráð-
herrastóli með því að verða dýrasti
heilbrigðisráðherra sem þjóðin hef-
ur átt. Vinsældirnar mega liggja á
milli hluta, en hér er við hæfi að
vitna aftur í bókina góðu og spek-
inginn Lao-Tse en hann segir svo:
„Að þekkja fáfræði sína er hið
æðsta. Að þekkja hana ekki en
hyggja sig fróðan er sjúkdómur.“
Því er mjög haldið á lofti að sam-
keppni þurfi að vera milli sjúkra-
húsa, vegna þess að < einokun sé
heimil á framþróun. í heilbrigðis-
lögum, stendur að sérhver þegn ís-
lenska ríkisins skuli eiga kost á
þeirri læknishjálp, sem best er
hveiju sinni og í læknaeiðnum
stendur, að læknir sé skyldugur til
að veita eða að stuðla að því að
veila sjúklingum sínum þá læknis-
hjálp sem hann veit besta í hverju
tilviki. Nú hef ég skilið samkeppni
þannig, að hún þurfi að vera á jafn-
1 réttisgrundvelli svo eitthvað sé til
að keppa um. Þetta þýðir að sam-
keppni tveggja jafnstórra sjúkra-
stofnana á höfuðborgarsvæðinu,
sem bæði eru rekin af ríkinu yrði
að vera þannig að sjúkrahúsin
veittu þjónustu í sömu greinum,
sem mundi kosta svo nokkuð sé
nefnt, tvær slysadeildir, tvær hjart-
askurðdeildir, tvær gigtlækninga-
deildir o.s.frv. Þetta mundi líka
þýða að sérhæfð verkefni, sem
vegna smæðar þjóðarinnar eru svo
fátíð að þau veita ekki nema einum
í hæsta lagi tveimur læknum nægi-
lega æfingu, mundu skiptast í tvo
staði og þjónustan versna sem því
næmi. Um þetta þarf ekki að fjöl-
yrða frekar svo augljóst hlýtur það
að vera hveijum meðalgreindum
manni, sem skoðar þessi mál hlut-
laust, en ekki gegnum hagsmuna-
gleraugu lituð af fordómum.
Að lokum nokkur orð um veiferð-
arkerfið almennt.
í erindi sem Henrik Wulff yfir-
læknir á Herlev sjúkrahúsinu í
Kaupmannahöfn flutti á læknaþingi
1989 og nefndi „Siðfræði á samfé-
lagsstigi“. Gerir hann greinarmun
á tvennskonar kerfi, annarsvegar
því sem hann kallar ölmusukerfi,
sem er byggt á því að hinn efnaðri
greiði fyrir hina snauðu af því sem
afgangs er þegar þeir efnaðri hafa
uppfyllt eigin þarfir. Þetta kerfi var
við lýði áður en almannatrygginga-
lög gengu í gildi á íslandi og er víð
lýði í Bandaríkjum Norður-Ameríku
og víðar. Velferðarkerfið er hins
vegar, samkvæmt kenningu Hen-
riks Wulff byggt á samfélagssátt-
mála um það að við sem fijálsir
sjálfstæðir einstaklingar eigum að
hafa samstöðu um _að mæta afleið-
ingum sjúkdóma. í ölmusukerfinu
er um það að ræða að sumt fólk
hjálparöðrum, þeir sem meira mega
sín ákveða að koma upp „medicare“
og „mediate" fyrir hina öldruðu og
hina snauðu. Heilbrigðiskerfi sem
samfélagssáttmáli byggist hins
vegar á því að við hjálpum hvert
öðru. Það almannatryggingakerfi,
sem gömlu jafnaðarmennirnir inn-
leiddu í íslensku þjóðfélagi var í
anda samfélagssáttmála og hingað
til hafa flestir íslenskir stjórnmála-
flokkar verið sammála um að halda
þennan sáttmála. Á allra síðustu
árum hafa þær skoðanir látið á sér
kræla, bæði hér og annarsstaðar,
að leiðin til að bjarga velferðarkerf-
inu væri sú, að hverfa frá samfé-
lagssáttmálanum og innleiða ölm-
usukerfið. „Jafnaðarmannaheil-
brigðisráðherrann" vill halda áfram
að styrkja stoðir velferðarkerfisins
með því að láta þá sem þurfa á
heilbrigðisþjónustu að halda, borga
fyrir hana eftir efnum og ástæðum.
Þetta er að vísu svolítið á ská við
samfélagssáttmálann, en hvað um
það. Þá hefur hann einnig stungið
upp á því, að tekin verði upp kaskó-
trygging í heilbrigðisþjónustunni.
Hugmyndir ráðherrans hafa þó enn
ekki verið útfærðar né útreiknaðar,
en væntanlega verður hið sama lát-
ið gilda og um aðrar kaskótrygging-
ar, að áhættuþættir verða látnir
ráða iðgjaldi. Þá hefur heldur ekki
verið gerð fyllileg grein fyrir því,
hvernig sú hugmynd fellur inn í
samfélagssáttmálann, sem forverar
„jafnaðarmannaráðherrans“ inn-
leiddu í íslenskt þjóðfélag.
Núverandi Jafnaðarmannaheil-
brigðisráðherra" hefur á undan-
förnum mánuðum unnið að því ötul-
lega að styrkja stoðir velferðarkerf-
isins. Það að sumar stoðirnar hafa
skekkst dálítið í leiðinni, verður
ekki lagt ráðherranum til lasts,
maður verður bara að vona að þær
haldi, svo kerfið hrynji ekki alveg.
Síðasta orðið ætla ég svo að gefa
spekingnum forna, en það er sígilt
heilræði til stjórnmálamanna og þar
með foringja allra tíma:
„Stjórn, sem virðist duglaus, er
oft affarasælust fyrir þjóðina.
Ströng stjórn, sem skiptir sér af
öllu, veldur þjóðinni ófarnaði.“
Helstu heimildir: Lao-Tse: Bókin um
veginn. Moret, Ernst & Young: Sam-
hjöppun og dreifing heilbrigðisþjónustu
á íslandi. Wulff Henrik R. Siðfræði á
samfélagsstigi, Læknablaðið 15. febrú-
ar 1990.
Höfi'undur er yfírlæknir
lýtalækiiingadeildar
Landspítalans.