Morgunblaðið - 04.02.2001, Síða 14

dauðasprautunnar? Telur Kristján
að þessi greinarmunur standist ekki
og segir: „Í báðum tilvikum er um
beint líknardráp að ræða sem í reynd
og sem betur fer er stundað í stórum
stíl á sjúkrastofum undir öðru heiti.“
Siðferðilegu sjónarmiðin
Hvað segja viðmælendur okkar
um þetta álitamál. Er munur á því að
að sjúklingur fái marga smáa
skammta af kvalastillandi lyfi sem
gæti flýtt fyrir dauðastundinni og
því að hjálpa sjúklingi til að deyja?
Hversu langt þarf að líða á milli
lyfjagjafar og dauða til þess að ekki
sé um beint líknardráp að ræða?
Vilhjálmur Árnason ræðir þetta
atriði í bók sinni Siðfræði lífs og
dauða: „Læknirinn
verður einfaldlega í
hverju tilviki að velja
þá leið sem gagnast
sjúklingnum best af
þeim ráðum sem rý-
mast innan vébanda
læknisstarfsins. Í
stað þess að láta
sjúklinginn þjást
óbærilega síðustu
ævistundirnar gefur
læknirinn honum
kvalastillandi lyf,
jafnvel þó það auki
líkurnar á því að
sjúklingurinn deyi
fyrr en ella. Það er
enginn munur sem
máli skiptir frá sið-
ferðilegu sjónarmiði
á slíkum verknaði og
því þegar læknir
ákveður að hætta
beinni læknismeð-
ferð, svo sem að af-
tengja sjúkling vél-
búnaði, þótt það
muni hafa í för með
sér að sjúklingurinn
lifi skemur en ella.
Í slíkum tilvikum
snýst ákvörðun
læknisins ekki um
hvort hann eigi að
leyfa sjúklingi að
deyja, heldur um það hvernig hann
fái að deyja: annaðhvort í einangrun
stofnunar, tengdur við heilmikinn
rafbúnað sem framlengir tímann,
eða með sæmilegri reisn, hugsanlega
fáeinum klukkustundum eða sólar-
hring fyrr en ella.“
Á að létta dauðastríðið
þótt það stytti líf?
Með sama hætti má segja að
ákvörðun læknis snúist um það hvort
sjúklingurinn eigi að deyja eftir að
hafa háð óheyrilega erfitt dauðastríð
eða hvort hann eigi að létta honum
dauðastríðið þótt það kunni að stytta
líf hans eitthvað um leið. Í slíku til-
viki sýnist mér að það væri rangt af
lækni að halda að sér höndum ætti
hann þess kost að lina þjáningar
sjúklingsins. Slík meðferð þjónar
mikilvægum læknisfræðilegum til-
gangi og hún er siðferðilega skársti
kosturinn sem völ er á í þessari erf-
iðu stöðu. Þegar deyjandi sjúklingur
er kominn undir læknishendur nú á
dögum geta allar ákvarðanir lækn-
isins haft áhrif á það nákvæmlega
við lok lífs segir meðal annars í 1.
grein: „Engin algild meðferð er til
sem hentar öllum einstaklingum og
því verður ætíð að taka mið af per-
sónulegu gildismati fólks. Meðferð
skal þó ávallt vera í samræmi við við-
urkennd læknisfræðileg markmið.“
Í 2. grein segir: „Markmið með-
ferðar við lok lífs er eins og við aðra
meðferð er að hjálpa sjúklingi en
skaða hann ekki. Aldrei skal veita
meðferð sem þjónar ekki hagsmun-
um sjúklinga. Siðferðilega séð er
enginn munur á að takmarka, hætta
eða hefja meðferð. Meðferð sem
lengir líf dauðvona sjúklings án þess
að fela í sér lækningu er ekki rétt-
lætanleg.“
Minni mannúð gagnvart
fólki en dýrum
Kristján Kristjánsson er þeirrar
skoðunar að enginn siðferðilegur
greinarmunur sé á líknarmeðferð og
líknardrápi. Telur hann að það sé
enginn munur á því að deyða sjúk-
linginn smám saman með því að gefa
kvalastillandi lyf í hæfilegum
skömmtum og að hjálpa honum að
deyja með því að gefa það magn af
lyfi eða lyfjum í eitt skipti sem endar
með því að sjúklingurinn deyr. Hann
spyr: „Hversu langt þarf að líða á
milli lyfjagjafar og dauða til þess að
ekki sé um beint líknardráp að
ræða?“
Til að skýra mál sitt betur segir
hann sanna dæmisögu. „Árið 1992
var læknir að nafni Nigel Cox fund-
inn sekur um morð á einum sjúk-
linga sinna, Lillian Boyes, á hjúkr-
unarheimili fyrir aldraða í Bretlandi.
Lillian þessi hafði lengi verið illa
haldin af liðagigt sem á lokastigum
hélst í hendur við blóðeitrun og inn-
vortis blæðingar. Gamla konan var
sárþjáð og það gilti einu hversu mik-
ið af kvalastillandi lyfjum hún fékk,
hún bar ekki af sér. Slíkt ónæmi,
jafnvel gegn morfíni, er sjaldgæft en
þó þekkt. Sjúklingurinn þrábað
lækninn að binda enda á dauðastíð
sitt, enda ljóst að hverju stefndi, en
hann færðist undan því lengi vel af
siðferði- og lagalegum ástæðum, þó
að ekki væri neinum vafa undiropið
að Lillian hefði skerta dómgreind og
vildi raunverulega fá hvíldina. Að
lokum gat hann þó ekki lengur feng-
ið af sér að horfa upp á hið kvalafulla
sjúkdómsstríð og svæfði gömlu kon-
una svefninum langa með viðeigandi
sprautu.
Hér var að sjálfsögðu um beint
líknardráp að ræða, enda Cox sak-
felldur samkvæmt ríkjandi lögum og
fordæmdur siðferðilega af mörgum
starfsbræðrum sínum,“ segir Krist-
ján. Og hann heldur áfram: „Hví ætti
minni mannúð að gilda gagnvart
fólki en dýrum? Hægt er að lög-
sækja eigendur dýra samkvæmt
dýraverndarlögum ef þeir láta dýr
veslast upp á þjáningarfullan hátt í
stað þess að hjálpa þeim að deyja
með líkn. Ef deyfilyfið hefði verkað á
Lillian hefði læknirinn þá ekki
„drepið“ hana með því að gefa henni
stærri og stærri skammta af því eða
hefði hann „auðveldað henni að
deyja,“ þó að dauða hennar hefði
borið að á sama tíma (og verið fyr-
irsjáanlegur) og vegna afleiðinga
hvernig og hvenær sjúklingurinn
deyr. Vandinn er að rata þann
þrönga stíg sem liggur á milli þess að
grípa til óréttmætra aðgerða sem
hafa beinlínis að markmiði að deyða
sjúklinginn.
Vilhjálmur segir ennfremur:
,,Læknar eru ekki að drepa sjúk-
linga sína smám saman með því að
gefa þeim kvalastillandi lyf í hæfileg-
um skömmtum heldur að auðvelda
þeim að deyja á fyllilega réttmætan
hátt. Og eigi ásökunin við rök að
styðjast þá þarf að taka á því máli
sérstaklega án þess að rugla því
saman við réttmæti beins líknar-
dráps. Hitt kann að vera rétt að
stundum sé mannúðlegra að stytta
mönnum beinlínis aldur en auðvelda
þeim að deyja með öðrum hætti, en
það sker ekki úr um réttmæti verkn-
aðarins. Þar kemur margt fleira til,
ekki síst það hvort nokkurn tíma sé
réttmætt að ætlast til þess að fagfólk
í heilbrigðisþjónustu stytti skjól-
stæðingum sínum aldur.“
Skiptir máli hver
ásetningurinn er
„Að sjálfsögðu er munur á líkn-
armeðferð og líknardrápi,“ segir
Þorsteinn Svörfuður. „Í öðru tilfell-
inu er verið að líkna en í hinu er verið
að deyða. Það er skýr munur á þeirri
hugsun og þeim ásetningi sem að
baki liggur. Þegar ásetningurinn er
að deyða er væntanlega gefinn svo
stór skammtur af viðkomandi lyfi að
hann nægi til þess að dauðinn komi
mjög fljótt. Þegar ásetningurinn er
að líkna er það aðalatriði meðferð-
arinnar. Að flest lyf hafa aukaverk-
anir er vel þekkt. Við langvarandi
notkun róandi lyfja og verkjalyfja, til
dæmis til líknar, eykst þol sjúklings-
ins sem veldur því oft að auka þarf
lyfjaskammtinn til að árangur náist.
Í sumum tilfellum getur líknin vegið
þyngra í meðferðinni heldur en
hættan á aukaverkun.“
Valgerður ítrekar þetta og segir:
„Í líknarmeðferð dauðvona sjúklings
hættir læknirinn að reyna að finna
orsakir fyrir einkennum hans heldur
einbeitir sér að því að meðhöndla
þau og nýtir sér alla þá meðferð sem
þarf til þess jafnvel þótt hann viti að í
sumum tilvikum sé verið að stytta
tímann þangað til sjúklingurinn
deyr. En það er munur á því hvort
gripið er til aðgerða sem lina þján-
ingar með þeirri afleiðingu að sjúk-
lingurinn deyr eða hvort aðgerðin er
vísvitandi notuð til að deyða sjúk-
linginn. Það má spyrja: Hvaða líf á
einstaklingurinn framundan? Tök-
um dæmi um sjúkling
sem er með krabbamein
á lokastigi, þar sem sjúk-
dómurinn er búinn að
taka yfir. Hann getur
ekki nærst á eðlilegan
hátt. Þá er sjúklingi
gjarnan gefin næring eða
vökvi í æð. Það fer svo
eftir ástandi og aðstæð-
um hvenær dregið er úr
vökvanum,“ segir hún.
„Þegar einstaklingur er
deyjandi þarf hann sífellt
minni næringu, hungur
og þorstatilfinningin
hverfur smám saman al-
veg þannig að vökvagjöf
við þessar aðstæður bæt-
ir ekki líðan sjúklings-
ins.“
Að deyja með reisn
Þorsteinn Svörfuður
segir að í samtölum við
deyjandi sjúklinga og að-
standendur þeirra komi
oftast upp spurningin
hvort gefa eigi næringu í
æð. „Næring í æð er ekki
hluti af líknandi meðferð.
Að hætta að gefa nær-
ingu er raunar hluti af
því ferli þegar allri
læknandi meðferð er
hætt. Hins vegar er ekki
allri vökvameðferð hætt, þótt hún sé
minnkuð m.a. til að forðast bjúgsöfn-
un. Í mínum huga er mikill munur á
því að gera eitthvað beint til að
stytta líf einstaklings sem er vakandi
og getur lifað hjálparlaust og án
tækja og véla þótt hann þurfi
umönnun og hjúkrun og hinu að taka
úr sambandi vélar og tæki sem við-
halda viðkomandi lifandi, þegar ljóst
er orðið að hann muni ekki halda lífi
nema um takmarkaðan tíma án þess-
ara tækja. Hér getur verið um það að
ræða að virða rétt einstaklingsins til
að deyja með reisn.“
Taka þarf tillit til aðstandenda
Vilhjálmur Árnason segir í bók
sinni Siðfræði lífs og dauða: „ ... séu
þeir (sjúklingarnir) deyjandi þá er sú
ráðstöfun að hætta að gefa þeim
næringu eins og hver önnur ákvörð-
un um að halda að sér höndum með
læknisfræðilega meðferð til að
standa ekki í vegi fyrir því að sjúk-
lingurinn fái að deyja.“
Um tilgang næringar í æð og hve-
nær sé réttlætanlegt að hætta henni
segir Vilhjálmur að meta verði gagn-
semi hennar fyrir sjúklinginn sjálf-
an. „Það er ekki hægt að segja að
vökvi svali þorsta eða matur hungri
séu þær tilfinningar ekki lengur til
staðar hjá sjúklingnum. Næringin
gagnast þá ekki manneskjunni, hún
uppfyllir engar langanir hennar eða
þarfir; hún varnar því einungis að
hún deyi.“
Vilhjálmur kemur einnig að hlut
aðstandenda í þessu máli og segir:
„Frá sjónarhóli aðstandenda og
þeirra sem annast sjúklinginn, svo
og fyrir samfélagið í heild, getur sú
umönnun sem felst í því að næra
sjúklinginn samt sem áður haft mik-
ilvæga táknræna þýðingu. Því getur
verið rétt að taka tillit til slíkra við-
horfa og virða ákvörðun aðstand-
enda. Síðar segir hann; „Séu gögn og
gæði af skornum skammti er það
réttlætismál að hætta gagnslausri
meðferð hvað sem óskum aðstand-
enda eða fyrirmælum sjúklinga líð-
ur. Það er rangt að láta gagnslausa
meðferð standa í vegi fyrir því að
fólk sem þarf á heilbrigðisþjónustu
að halda fái notið hennar.“
Morfín eitt
helsta verkjalyfið
Hvort er það líknarmeðferð eða
líknardráp að gefa þjáðum sjúkling-
um deyfilyf eins og morfín, þótt það
sé gert í litlum skömmtum á lengri
tíma. Getur það ekki gerst að sjúk-
lingi sé gefið of mikið af lyfinu og
hann deyi?
„Sjúklingur getur verið árum
saman á morfíni en svo getur það
gerst að honum er gefið of mikið af
lyfinu og hann deyr. Það er þó frem-
ur ólíklegt því sjúklingar mynda
ákveðið þol fyrir lyfinu þannig að það
getur ekki auðveldlega deytt sjúk-
ling,“ segir Valgerður.
„Mitt hlutverk sem læknis er að
lina þjáningar. Ef ég er með sjúkling
með mikla verki þá beiti ég þeim ráð-
um og þeirri tækni sem ég hef yfir að
ráða til að lina verkina. Ég veit að í
ákveðnum tilvikum gæti ég stytt líf
en ég tel það fyrstu skyldu mína að
lina þjáningar. Þannig að ég tek þá
áhættu. Ég gæti setið og haldið að
mér höndum og horft á þjáningu
sjúklingsins af því ég væri svo
hrædd um að stytta líf hans en þá
deyr þessi einstaklingur í þjáningu.
Það er stór munur á því hvort
læknirinn kemur með sprautu af
morfíni og heldur áfram að sprauta
þangað til einstaklingurinn hættir að
anda eða hvort hann gefur lyfið í
þeim skömmtum sem hann telur að
sé við hæfi til að lina verki.
Hér á landi ríkir ákveðin vanþekk-
ing á notkun verkjarlyfja. Morfín er
hættulegt lyf en mjög auðvelt er að
nota það ef menn kunna vel á það.
Sjúklingar sem þjást mikið fá gjarn-
an morfín eins og áður segir og
skammtarnir eru stækkaðir eftir því
sem verkirnir aukast. Morfínið er
gefið í einstaklingsbundnum
skömmtum. Þegar morfíngjöf er
ákveðin er ekki hægt að fletta upp í
bók og sjá hvað á að gefa mikið af
morfíninu í hverju einstöku tilfelli
heldur verður læknirinn að vinna
með einstaklingnum. Hann heyrir
hvernig sjúklingnum líður. Einnig
Morgunblaðið/Ásdís
sérfræðingur í svæfingalækn-
ingum á Landspítalanum við
Hringbraut.
Morgunblaðið/Kristinn IngvarssonMorgunblaðið/Ásdís Morgunblaðið/Ásdís
sérfræðingur í lyflækningum og
blóðsjúkdómum á Landspítalan-
um Fossvogi.
Vilhelmína
Haraldsdóttir,
Sigurður
Árnason,
Bjarni
Valtýsson,
yfirlæknir líknardeildar Landspítalans.
Valgerður Sigurðardóttir,
sérfræðingur í krabbameins-
lækningum á Landspítalanum við
Hringbraut.
14 SUNNUDAGUR 4. FEBRÚAR 2001 MORGUNBLAÐIÐ