Vikublaðið - 17.02.1994, Blaðsíða 12

12
Af erlendum vettvangi
VIKUBLAÐIÐ 17. FEBRUAR 1994
Heilsugœsla í Bandaríkjunum er í ólestri og ekki dugir
minna en að stokka kerfið upp. Petta sagði frambjóðandinn
Bill Clinton og nú hefur forsetinn Bill Clinton ákveðið að láta
feril sinn og framtíð velta á því hvort honum takist að
standa við loforðið. Hann þarfþá að koma tvennu í kring.
Hann verður að tryggja öllum bandarískum þegnum aðgang
að mannsœmandi heilbrigðisþjónustu og um leið aðfinna
fœrar leiðir til að draga úr kostnaði við lœkningar. Ekki einu
sinni svœsnustu andstœðingar forsetans mótmœla því að
ástandið eins og það er og hefur verið í nokkur ár er alls-
endis óviðunandi. Deilt er um aðferðir og lausnir.
Bylting í Marískri
heilbrigðisþjónnstu?
Lengi vel hafa einkarekin trygg-
ingafélög annast sjúkratrygg-
ingar langflestra Bandaríkja-
manna og til skamms tírna, að sögn,
gekk það vel. Undanfarin ár hefur
hins vegar borið á því í vaxandi mæli
að tryggingafélög skorast undan þeirri
ábyrgð að selja hverjum og einum
sjúkratryggingar, auk þess sem iðgjöld
hafa hækkað ofboðslega. Nú er svo
komið að tryggingafélög rifta samn-
ingum við fólk sem hefur orðið upp-
víst að sjúkdómi, ef svo iná að orði
komast, nema það sé reiðubúið að
greiða mun hærri iðgjöld. Aðferðin
sem beitt er felst í því að hækka al-
menn iðgjöld árlega, en gefa við-
skiptavinum jafnframt kost á sjúkra-
tryggingu á gamla verðinu. Þegar fólk
sem reyndist félaginu kostnaðarsamt
nýliðið ár sækir um endurnýjun með
ódýru iðgjaldi er því synjað og gert að
taka nýja verðið eða leita annað ella.
Fjölskylda nokkur í Kaliforníu lenti í
slíku vegna nýrnaveiki sex ára stúlku
og á endanum voru iðgjöld, sem í
byrjun námu 150 þúsundum íslenskra
króna á ári, orðin fjórföld sú upphæð.
Þegar fjölskyldur á borð við þessa
leita til annarra tryggingafélaga lenda
þær í þeirri stöðu að félögin neita orð-
ið öllum um tryggingu sem vitað er að
eiga við sjúkdóm að stríða sem h'klegt
er að verði kostnaðarsamur. A fagmáli
heitir þetta „pre-existing condition11
eða ástand sem var fyrir hendi. Þetta
er það sem eyðnisjúklingar hafa lent í,
einnig krabbameinssjúklingar og aðrir
sein þurfa virlólega á aðhlynningu og
meðferð að halda. Gagnrýni svara
tryggingafélögin með einföldum og
óvefengjanlegum rökum, nefnilega að
þau hafi ekki efni á öðru og verði ein-
faldlega að gera þetta. Þau segja jafn-
framt að sér sé ekki stætt á öðru en að
hækka almenn iðgjöld ár frá ári, að
jafnaði um 20 af hundraði síðustu tíu
árin, jafnvel fyrir fólk sem aldrei hefur
orðið misdægurt, og bera því við sem
alls ekki er ósatt að kostnaður við
sjúkrahúsvist og læknisheimsóknir
hækki stöðugt.
Afleiðingin af þessu er að nærri 40
milljónir Bandaríkjamanna hafa alls
enga sjúkratryggingu og verða að
borga úr eigin vasa ef þeir þurfa að
leita til læknis eða leggjast inn á
sjúkrahús. Þetta fólk er svo óheppið
að vinna ekki hjá fyrirtæki sem annast
sjúkratryggingu launþega sinna eða
það vinnur sjálfstætt og telur sig ekki
hafa ráð á því að borga svo sem 30-40
þúsund krónur á mánuði í sjúkra-
tryggingu fyrir aila fjölskylduna. Það
er heldur ekki nógu fátækt til að njóta
aðstoðar ríkisins, sem borgar lækn-
ingar og lyf fyrir um 30 milljónir
manna sem skilgreinast sem fátæk-
lingar, en það þýðir að fjölskylda hef-
ur innan við eina milljón króna ís-
lenskar í tekjur á ári. Að vera ótryggð-
ur er ekki svo inikið mál ef aðeins er
farið í létta skoðun, sem kannski kost-
ar 3000 krónur, en ítarleg athugun hjá
sérfræðingi getur kostað hátt í 100
þúsund og gamanið kárnar enn frekar
ef einhver í fjölskyldunni þarf að fara í
uppskurð. Þá er fljótt farið að tala um
milljónir. Fæðing barns getur líka sett
þölskyldu á hausinn, því hún kostar
ekki innan við eina milljón króna (og
konur eru samt sendar heim á öðrum
eða þriðja degi). Þúsundir dæma cru á
ári hvérju um að fólk þarf að selja hús
og bíla, jafnvel allar eigur sínar, til að
standa undir kostnaði við sjúkrahús-
dvöl, lyf og þvíumlíkt.
Hvað bera að gera?
Fljótlega eftir embættistökuna í
janúar í fyrra skipaði forsetinn eigin-
konu sína, Ilillary Rodham Clinton,
formann nefndar um heilsugæslu.
Nefndin skilaði 1400 blaðsíðna áliti
hundrað dögum síðar eftir _að hafa
leitað uinsagna alls kyns samtaka og
félaga í því skyni að ná samstöðu um
meginatriði þessa nýja og nýstárlega
sáttmála um að allir íbúar landsins
nytu sömu réttinda til góðrar heilsu.
Deilum hefur samt ekki linnt síðan og
verða enn ákafari á þessu ári, því senn
tekur Bandaríkjaþing frumvarp for-
setans til umfjöllunar.
Sú aðferð að láta ríkið borga fyrir
alla og nota til þess skatta hins al-
menna borgara, sem óhjákvæmilega
myndu hækka, þykir vera alltof róttæk
fyrir Bandaríkin, þótt margir mæli
henni raunar bót, þar á meðal nokkrir
þingmenn demókrata. Lausnin sem
nú er deilt um er einhvers konar sam-
bland af frjálsri samkeppni og ríkis-
forsjá. Lykilatriði í áætlun forseta-
hjónanna eru svonefnd heilsubanda-
lög eða „health alliances." Þau verða
mynduð um allt land á vegum ein-
stakra fylkja, en rekstur þeirra verður
undir ströngu eftirliti ffá miðstjórn-
inni í Washington. Bandalög eiga að
ná yfir afmörkuð svæði með svo sent
hálfa milljón til fimmtán milljón
manns í hverju og öllum Bandaríkja-
mönnum verður skylt að skrá sig. Inn-
an þessa ramma verður boðið upp á
nokkra möguleika á heilusgæslu, mis-
dýra eftir því hvers kyns þjónusta er í
boði. Algengasti og ódýrasti kostur-
inn, sem víða tíðkast nú þegar, er að
heilsubandalögin semja við samtök
sem læknar og sjúkrahús mynda með
sér og taka að sér að annast tiltekinn
fjölda einstaklinga fyrir ákveðna upp-
hæð á mann. Sjúklingar mega þá ekld
fara til lækna utan þessara samtaka,
nema þeir vilji borga fullt fyrir þá
heimsókn.
Utreikningar benda til að fyrir ein-
staklinga verði kostnaður við þetta ó-
dýrasta fyrirkomulag um 140 þúsund
krónur á ári, en 300 þúsund fyrir fjöl-
skyldur. Annar og nokkuð dýrari kost-
ur verður að skrá sig hjá slíkum sam-
tökum lækna og sjúkrahúsa um allar
venjulegar lækningar, en eiga kost á
því að fara til sérfræðinga annars stað-
ar gegn því að borga fimmtung
kostnaðar. Þriðji og dýrasti kosturinn
verður að fólk fær að fara til hvaða
læknis sem er og á hvaða sjúkrahús
sem er, en þarf þá að borga meira úr
eigin vasa, til dæmis fyrstu 100 þús-
und krónurnar af kostnaði við sjúkra-
húslegu. Utreikningar stjórnvalda
benda til að flestir komi til með að
borga minnna fyrir sömu eða betri
þjónustu, en kannski þriðjungur
meira fyrir sömu þjónustu og þeir
höfðu fyrir. Enginn á að fá lakari
þjónustu en áður, standist það sem
sagt er.
Hugmyndin er að atvinnurekendur
borgi að minnsta kosti 80 af hundraði
iðgjalda fyrir fastráðna launþega sína,
líkt og þeir gera í flestum tilvikum nú
þegar, en Clinton heitir því að rfkið
muni styrkja smáfyrirtæki til að standa
straum af þessum útgjöldum og jafn-
framt aðstoða fyrirtæki sem byggja að
miklu leyti á tímabundnum hluta-
störfum. Sjálfstæðum atvinnurekend-
um verður gert að kaupa sér sjúkra-
tryggingu, en þann kostnað mega þeir
draga frá skatti. Stórfyrirtækjum sem
hafa yfir 5000 starfsmenn verður leyft
að semja sérstaklega við tryggingafé-
lög, sem halda velli sem milliliðir
heilsubandalaga og samtaka lækna og
sjúkrahúsa, en borgá sama hlutfall af
iðgjöldum og ininni fyrirtæki og verða
að bjóða launþegum sínum sömu þrjá
kosti og heilsubandalögin. Ríkið held-
ur áffam að sjá um fátækt fólk og
borgar heilsubandalögunum iðgjöld-
in. Þau útgjöld verða fjármögnuð með
álögum á sígarettuframleiðendur og
gjöldum sem stórfyrirtæki verða látdn
greiða ríkinu ef þau ákveða að semja
um sjúkratryggingarnar sjálf. Einnig
heldur ríkið áffam að sjá öldruðum
fyrir sömu þjónustu og þeir njóta nú
þegar. Síðast en ekki síst verður ríkinu
ædað að fylgjast með því að heilsu-
bandalög, tryggingafélög og fyrirtæki,
sjúkrahús, læknar og lyfjaffamleið-
endur fari að settum reglum.
Umrót nœstu ára
Þegar þetta verður komið í gegn,
eftir nokkur ár segja bjartsýnustu sér-
ffæðingar, verða allir Bandaríkjamenn
með sérstakt heilsuskírteini upp á vas-
ann, blátt, rautt og hvítt að lit, sem
tryggir helstu þætti góðrar heilsu-
gæslu. Gerist þetta verður bylting í
bandarískri heilhrigðisþjónustu. Því
er spáð að aðeins stærstu tryggingafé-
lögin lifi breytingarnar af og því að-
eins að þau hafi vit á því að tileinka sér
þær aðferðir sem væntanleg lög kalla
á, það er að segja samninga við samtök
lækna og sjúkrahúsa annars vegar og
heilsubandalaga hins vegar. Otal
sjúkrahús eiga eftir að fara á hausinn,
en ekki þau sem hafa vit á að samein-
ast öðrum sjúkrahúsum og jafnframt
að draga verulega úr kostnaði án þess
að þjónustan versni. Nú þegar fer sjö-
undi hver dalur sem eytt er í Banda-
ríkjunum til heilsugæslu og lylja (sem
gerir 900 inilljarða dala eða 65000
milljarða íslenskra króna). Það er
meira en nokkurs staðar í heiminum
og þykir ástæða til að draga verulega
úr því. Eitt af því sem talað eru um að
verði að breytast er sú ofuráhersla sem
lögð hefur verið á tækninýjungar og
tækjakaup. Þess í stað er boðað að for-
varnir verði efldar, því þær eru marg-
falt ódýrari og koma í veg fyrir að fólk
þurfi að leggjast inn og gangast undir
rándýrar aðgerðir. Tækniþróun í
sparnaðarskyni er þó hsmpað, til að
mynda nýjungum í skurðlækningum,
þar sem ekki er skorinn skurður held-
ur gerð göt og meinin löguð í gegnum
sjónvarpsvélar.
Annað sem á að sparast við áformin
nýju er pappírsvinna, en nú þegar hafa
stór sjúkrahús hundruð manna í fullri
vinnu við það eitt að finna út úr því
hvað tiltekin sjúkratrygging borgar og
hvað ekki, auk þess sem eyðublöð sem
þarf að fylla út skipta hundruðum og
ekkert tryggingafélag hefur sama
kerfið. Læknar og hjúkrunarkonur
nota kannski þriðjung vinnutímans í
skriffinnsku. Clinton ædar aftur á
móti að láta búa til eitt eyðublað fyrir
alla, en á mótí kemur að heilsubanda-
lögin þurfa að ráða aragrúa starfsfólks
og hafa andstæðingar áædunar hans
ineðal stjórnmálamanna og hagfræð-
inga spáð því að sú skriffinnska verði
jafnvel enn dýrari en sú sem nú tíðkast
í tryggingafélögum og á sjúkrahúsum.
Kostnaður á sjálfum sjúkrahúsunum
getur líka átt eftir að hækka við það
eitt að fólk leitar lækninga sem áður
gerði það ekki fyrr en í lengstu lög.
Clinton mótmælir þessu og fullyrðir
að sparnaður sem á eftir að nást með
öflugra kostnaðareftirliti muni vega
það upp og gott betur.
Enginn mótmælir því að mildð
verði og mikið megi spara í banda-
rískri heilsugæslu. Allir eru líka á einu
máli um að eitthvað verði að gera til
að tryggja sérhverjum íbúa landsins
líkamlegt öryggi og heilbrigði. Ekki
er þó við því að húast í svo fjöhnennu
landi að samkomulag takist um ein-
stök atriði og það hversu hratt á að
koma þeim í kring. Líklegt þykir að
frumvarp forsetans verði afgreitt sem
lög innan árs, en auðvitað mjög
breytt. Margar mætar nýjungar verða
látnar hverfa, en engu samt raskað um
það grundvallaratriði að hver einasti
íbúi njóti fullra réttinda. Til þessa
hefur það ekki þótt sjálfsagður hlutur
í landi einstaklingsframtaksins að fólk
haldi góðri heilsu og fái bót meina
sinna þótt það eigi ekki peninga, en
verður það sennilega innan fárra ára.
Takist Clinton ætlunarverk sitt hefur
hann hrint af stað einum mestu breyt-
ingum á bandarísku þjóðfélagi ffá
upphafi, sem ekki er lítið, þótt það
kunni að kosta hann embættíð eftir
tvö og hálff ár, gangi ekki allt að ósk-
um fyrst um sinn.