Læknablaðið - 15.03.1989, Blaðsíða 14

88
LÆKNABLAÐIÐ
hærri vegna hárrar fæðingarþyngdar (10). Af
nýburum fæddum á Kvennadeildinni árin 1982-85
vógu 23,8% yfir 4.000 g, en 10,7% á
háskólasjúkrahúsi í Kaliforníu árið 1980 (8). í
annarri athugun var axlaklemma skráð sem
sjúkdómsgreining i 0,85% allra fæðinga, en
einungis þriðjungur talinn hafa verið raunveruleg
axlaklemma (4).
Dánartíðni íslenskra nýbura á fyrstu viku eftir
fæðingu var tífalt hærri í flokki þeirra sem vógu
5.000 g eða meira en meðal barna sem voru
4.000-4.999 g að þyngd (10). Miðað við
samanburðarhópinn var hærri fæðingarþyngd
barnanna áberandi í báðum hópunum sem hér
voru athugaðir. Mikil þyngd fósturs er ein besta
vísbendingin um að vænta megi erfiðleika við
fæðingu axla. Greining þungbura fyrir fæðingu
er þvi mikilvæg. Mat á þyngd fósturs með ytri
þreifingu reyndist hinsvegar vera mjög
ónákvæmt. Aðrar rannsóknir styðja þetta og
sýna að erfitt er að greina þungbura fyrir fæðingu
(8). Ómskoðun hefur lítið verið notuð til að meta
þyngd fósturs rétt fyrir fæðingu. Framvirka
rannsókn þarf til að athuga notagildi
ómskoðunar í þessu tilliti, t.d. við mælingu
herðabreiddar (bisacromial diameter). Hátt
hlutfall milli axla og höfuðs gæti verið vísbending
um mögulega axlaklemmu. Modanlou (8) sýndi
fram á að hjá þungburum, sem lentu i
axlarklemmu, var stærðarhlutfall milli axla og
höfuðs og brjóstkassa og höfuðs hærra en hjá
þungburum þar sem ekki urðu erfiðleikar í
fæðingu.
Við axlaklemmu verður alvarleg staða í
fæðingunni. Aðeins fáeinar mínútur eru til
stefnu. Milli fæðingar höfuðs og bols lækkar pH
í naflastrengsslagæðarblóði um 0,04 á mínútu
eftir fæðingu höfuðsins fram að fæðingu bolsins
(11) og er pH oft lágt fyrir, ef fæðingin hefur
dregist á langinn. Af 105 börnum sem lent höfðu
í axlaklemmu og McCalI (12) athugaði dóu 2%,
en af hinum var fimmtungur með merki um
alvarlegan súrefnisskort í fæðingu eða áverka á
armflækjutaugarnar. Af þeim sem fylgt var eftir
bar fjórðungur varanlega skaða. Nýleg athugun
frá Toronto (4) sýndi að þar sem alvarleg
axlaklemma varð (24 tilfelli meðal 10.662
fæðinga), hlutu 42% barnanna áverka.
Armflækjulömun gengur ekki að fullu til baka
hjá um það bil 10% barna (2). Meðal skráðu
tilfellanna sem lýst er hér voru sjö tilvik (7/14)
þar sem meiri eða minni skaði varð á hálstaugum.
Meðal óskráðu tilfellanna komu þessir áverkar
einnig fyrir. Líklegt þykir að börnum, sem enn
eru með taugalömun við tveggja ára aldur batni
ekki (13). Hér var eitt af 11 börnum með skaða
við tveggja ára aldur.
Skjót og örugg viðbrögð eru nauðsynleg þegar
axlaklemma verður. Ekkert kemur þá í stað
þekkingar og þjálfunar þeirra sem veita
fæðingarhjálpina. Ef meðalátak á kollinn ásamt
spangarskurði og mestu beygju (flexio) í
mjaðmarlið duga ekki, á að reyna að þrýsta niður
á öxlina rétt ofan við lífbein og ýta aftari öxl upp
að bringu barnsins. Við það færast axlir í
skávídd. Of mikið tog á kollinn og þar með
hálsinn, veldur skaða á hálsflækju (1). Þrýstingur
á legbotninn ásamt togi á kollinn tengist mun
hærri tíðni taugaskaða (4) og á alls ekki að
viðhafa. Lokaúrræðið, sem þó má ekki tefja að
reyna nema í 2-3 mínútur, er að ná niður aftari
handlegg barnsins. Við það minnkar
herðabreiddin (bisacromial diameter). Brot á
upphandleggs-eða viðbeini geta komið fyrir, en
gróa vel. Slík brot er ekki hægt að meta til jafns
við skaða á taugakerfi barnsins.
SUMMARY
The incidence and coding of shoulder dystocia at the
Departments of Obstetrics and Gynaecology and of
Pediatrics, National Hospital, Reykjavik, was evaluated
by reviewing deliveries with this diagnosis during
1979-86 (coded cases) and all deliveries of babies with a
birthweight of 4000 g and more during 1982-85
(uncoded cases).
The diagnosed cases numbered 46 with a early incidence
rate from one to nineteen deliveries, i.e. an increase in
incidence 0.05% to 1.0%. This is likely to be due to
improved registering of intrapartum diagnoses, rather
than a true increase. In 1982-85 a total of 2150 babies of
birthweight over 4000 g were born (23.8% of deliveries).
In 132 of these difficulties in delivering the shoulders
were described in the delivery notes (6.1%). The two
study groups were compared to a healthy pregnant
population (7). Maternal age and weight were similar in
all groups, but height was significantly lower in the
coded cases. Birthweight, parity and gestational length
were all significantly greater in the dystocia groups. The
midwifes’ estimate of weight before delivery was
inaccurate, usually underestimating weight by amean of
around 450 g. Instrumental delivery had been used in a
quarter of the coded cases. Birth trauma was noted in
30.4% of the babies of the coded cases; most often
clavicular fracture but also severe birth asphyxia and
brachial nerve paresis. In the uncoded cases 10.6%
sustained birth trauma. One of the 11 babies with nerve
paresis at birth had signs of permanent damage at the
age of two years.
Shoulder dystocia is a serious emergency where
permanent damage to the child can occur. Educated and
skilled staff attending delivery is the most essential