Læknablaðið - 15.11.1991, Blaðsíða 35

LÆKNABLAÐIÐ 1991; 77: 357-9.
357
Steinn Jónsson
ER GAGN AF BÓLUSETNINGU GEGN
PNEUMOKOKKUM?
Pneumokokkasýkingar eru algeng og oft
alvarleg vandamál og þrátt fyrir virk sýklalyf
og stuðningsmeðferð á sjúkrahúsum hefur ekki
tekist að fækka dauðsföllum og fylgikvillum á
síðustu áratugum (1,2). Það er því eðlilegt að
menn hafi hugsað til fyrirbyggjandi aðgerða
svo sem bólusetningar. Einkum væru slíkar
aðgerðir gagnlegar meðal eldra fólks með
langvinna sjúkdóma, sem eiga á hættu að fá
lungnabólgu, og bama yngri en fimm ára þar
sem miðeyrabólga og heilahimnubólga valda
einkum skaða.
Bóluefni gert úr fjölsykrungum pneumokokka
hefur nú verið í notkun í unr 15 ár. Vitað er
að ónæmissvar við fjölsykrungabóluefnum
er að verulegu leyti óháð T-frumum og
framkallar því takmarkað ónæmisminni.
Mótefni af IgM og IgG gerðum myndast eftir
bólusetningu, en falla síðan aftur á nokkrum
árum og endurbólusetning hefur ekki í för
með sér aukna svörun (booster effect). Þá
veldur endurbólusetning umtalsvert meiri
aukaverkunum en frumbólusetning og verður
því að teljast varhugaverð (3). Þótt sýnt
hafi verið fram á hækkun mótefna í kjölfar
bólusetninga hjá flestum heilbrigðum, og í
minna mæli meðal eldra fólks og sjúklinga,
þarf sú hækkun ekki að leiða til þess að
sýkingum fækki meðal bólusettra. Rannsóknir
hafa sýnt, að pneumokokkar eru tiltölulega
lítt næmir fyrir opsónerandi áhrifum sermis
sennilega vegna þykkrar kapsúlu, sem
torveldar átfrumum útrýmingu þeirra, þrátt
fyrir næg mótefni (4,5). Þá eru ýmsir aðrir
vamarþættir sennilega ráðandi meðal eldra
fólks með langvarandi sjúkdóma, svo sem efri
loftvegavamir og þar með fjöldi sýkla, sem
berst ofan í lungun.
Spumingum um gagnsemi bóluefna verður
best svarað með framvirkum, slembuðum
rannsóknum á stórum hópum. Fyrstu
rannsóknir á pneumokokkabóluefni af þessu
tagi voru gerðar meðal ungra heilbrigðra
frumbyggja á Nýju-Gýneu, þar sem
pneumokokkalungnabólga var landlæg, og
meðal gullgrafara í Suður-Afríku, þar sem
tíðni sjúkdómsins var mun meiri en almennt
tíðkast meðal heilbrigðra (6,7). Báðar þessar
rannsóknir sýndu fram á gagnsemi við þessar
sérstöku aðstæður. Ahrifin komu helst fram
í fækkun dauðsfalla og alvarlegra fylgikvilla,
en mun síður í heildarfækkun tilfella. Þessar
rannsóknir leiddu til bjartsýni, þannig að
bóluefnið varð fljótlega mikið notað meðal
eldra fólks og áhættuhópa, þó svo að ekki
lægju fyrir áreiðanlegar rannsóknir á þessum
hópum. Efasemdir hafa aukist á síðustu árum
eftir að fjöldi greina hefur birtst sem hafa
staðfest alvarlegar sýkingar og dauðsföll
meðal bólusettra (8,9).
Vegna óvissu um gagnsemi
pneumokokkabóluefnis meðal áhættuhópa
var framkvæmd framvirk slembuð rannsókn
í Bandaríkjumum á árunum 1982-86, þar
sem 2295 sjúklingar með ýmsa langvinna
sjúkdóma voru rannsakaðir mjög ýtarlega
(8). Helmingur hópsins fékk bóluefni, sem
innihélt 14 tegundir fjölsykrunga, en hinn
helmingurinn óvirkt efni. Mótefni gegn
einstökum serótýpum voru mæld fyrir og eftir
bólusetningu. Fylgst var mjög nákvæmlega
með hópunum og sýkingar rannsakaðar
á sjúkrahúsum með ræktun á hráka og
blóði. Staðfestar lungnasýkingar af völdum
pneumokokka voru 43 meðal bólusettra en 28
meðal þeirra sem fengu óvirkt efni. Munurinn
var ekki staðtölulega marktækur. Dauðsföll
urðu 211 í hópi bólusettra, en 171 í hópi
þeirra sem fengu óvirkt efni og var sá munur
marktækur. Munur á dauðsföllum stafaði þó
að mestu leyti af fleiri hjartasjúkdómum og
sjúkdómum í taugakerfi meðal bólusettra,
en það var athyglisvert að þrír sjúklingar,
sem dóu úr pneumokokkalungnabólgu,