Læknablaðið - 15.11.1996, Síða 31

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
779
Inngangur
Fram á síðasta áratug var aðeins einn flokk-
ur heparína til á markaðnum. Pá var þróuð ný
kynslóð heparína með styttri fjölsykrungakeðj-
ur, sem nefnd var smáheparín eða léttheparín
(low-molecular weight heparin, LMWH). Var
gamla heparínið þá skilgreint á ný sem óbrotið
heparín (unfractionated heparin, UFH).
Heparín er notað bæði til að fyrirbyggja og
meðhöndla blóðsega. Nýlega hefur verið fjall-
að um segavörn við skurðaðgerðir í Lækna-
blaðinu (1) en hér verður sérstaklega fjallað
um fulla blóðþynningu með heparínum. Eink-
um verður sagt frá nýjungum við gjöf óbrotins
heparíns og rætt um notkun smáheparína, sem
fer vaxandi.
Óbrotið heparín
Heparín var uppgötvað af J. McLean,
læknanema við John Hopkins læknaskólann
árið 1916. Hann var þá að rannsaka storkuefni í
líkamanum en átti ekki von á að finna and-
storkuefni (blóðþynningarefni). Heparín er
safn mislangra fjölsykrunga með meðalsam-
eindaþyngd um 15.000 Dalton (Frá 3000 til
30.000 Da). Virkni heparíns tengist prótíninu
andþrombín III sem er náttúrulegt andstorku-
efni í líkamanum. Andþrombín III hamlar
mest virkni storkuþáttar Xa og þrombíns
(storkuþáttar Ila) og eykur heparínvirkni and-
þrombíns þúsundfalt (2). Arið 1960 sýndu
Barritt og Jordan fram á gildi heparíns við
meðferð á lungareki (3). Síðan hefur notkun
venjulegs óbrotins heparíns verið grundvall-
armeðferð hjá sjúklingum með bráða blóðsega
í djúpbláæðum eða slagæðum með eða án sega-
reks. Einnig hefur það verið notað til að fyrir-
byggja segamyndun hjá völdum sjúklingahóp-
um (1,4,5). Heparín hefur verið gefið bæði sem
stöðug innhelling í æð eða í púlsum undir húð
eða í æð (2).
Gallinn við hefðbundna heparínmeðferð
hefur verið sá að plasmaþéttni lyfsins getur
verið mjög mismunandi bæði við gjöf í æð eða
undir húð, meðal annars vegna þess að lyfið
binst ósértækt við ýmis plasmaprótín, ein-
kyrndar gleypifrumur og æðaþelsfrumur og á
það einkum við stærstu keðjurnar (4). Lyfið
hefur því breytilegt meðferðarbil (therapeutic
window) og til að koma í veg fyrir blæðingar
eða endurmyndun og/eða vöxt sega, þarf stöð-
ugt að fylgjast með storknunarhæfni blóðsins
meðan á meðferð stendur. Það er venjulega
gert með því að mæla APTT (activated partial
thromboplastin time). Blæðingar eru líklega
helsta áhyggjuefni manna þegar heparínmeð-
ferð er hafin enda algengasta aukaverkunin
(5%)(6). Önnur alvarleg aukaverkun venju-
legs heparíns í 0,3-1% tilfella er blóðflögufæð
með eða án segamyndunar, en blóðflögutaln-
ingu skal alltaf gera ef sjúklingur fær nýja sega
eða versnar á heparínmeðferð (6-8). Aðrar
sjaldgæfari aukaverkanir eru ofnæmisviðbrögð
og hækkun á transamínösum í lifur (6,7).
Nýjungar við skömmtun
óbrotins heparíns
Vegna þess hve skömmtun heparíns getur
verið erfið og flókin hafa ýmsar aðferðir verið
reyndar. Algengast er að gefa ákveðinn fjölda
eininga í upphafi í æð, svo sem 5000 eða 7500
einingar og síðan er heparínið gefið í sídreypi,
venjulega 1000 einingar á klukkustund. Eftir
fjóra til sex klukkutíma er APTT mælt og
skömmtun breytt í samræmi við skilgreint
markmið (tildæmis 1,5-2 X viðmiðunarstorku-
tími) og gefinn aukahleðsluskammtur ef með
þarf. Breytingar á skömmtum samkvæmt nið-
urstöðum APTT mælinga eru þannig háðar
mati og reynslu þess læknis sem skammtar
hverju sinni.
Sýnt hefur verið fram á minni hættu á sega-
reki eða stækkun sega við heparínmeðferð hjá
sjúklingum með djúpa bláæðasega sé þynning-
armarkmiði náð hratt (9). Með hinni hefð-
bundnu aðferð gengur oft seint að ná fram
fullnægjandi lengingu á storkutíma og stundum
einnig að halda storkutímanum innan með-
ferðarbilsins. Reynt hefur verið að auka upp-
hafsskammtana, en það hefur verið talið auka
blæðingarhættu (9).
Árið 1993 var birt rannsókn þar sem
skömmtun óbrotins heparíns samkvæmt hefð-
bundnum leiðbeiningum var borin saman við
skömmtun samkvæmt þyngd (10). Byrjað var á
því að hanna skammtaleiðbeiningar í forrann-
sókn (preliminary dosing study) (11). Síðan var
115 sjúklingum sem höfðu ábendingar fyrir
fulla heparínmeðferð, skipt af handahófi í tvo
hópa (10). Ábendingar voru bæði slag- og
bláæðasegar og einnig óstöðug hjartaöng. í
öðrum hópnum fengu sjúklingarnir upphafs-
skammt 80 einingar á kíló í púls og síðan sí-
dreypi 18 einingar á kfló á klukkustund en
sjúklingar í hinum hópnum fengu heparín á
hefðbundinn hátt, það er 5000 einingar í upp-