Læknablaðið - 15.11.1996, Page 32

780
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
hafi og síðan var byrjað með sídreypi 1000 ein-
ingar á klukkustund. APTT var mælt á sex
tíma fresti og skömmtun breytt í samræmi við
það. Endapunktar rannsóknarinnar voru tím-
inn sem það tók að komast upp fyrir settan
meðferðarþröskuld (APTT meira en 1,5 x við-
mið) og tíminn sem leið þar til APTT hafði náð
jafnvægi innan meðferðarbilsins (APTT 1,5-
2,3 X viðmið). Auk þess var borin saman tíðni
blæðinga og endurtekinnar segamyndunar hjá
hópunum. Þeir sjúklingar sem fengu heparín
samkvæmt þyngd sinni, voru fyrri til að ná
fyrirætluðum APTT gildum og einnig þurfti
sjaldnar að gera breytingar á skömmtun þeirra
(p<0,001). Af þeim sem fengu heparín sam-
kvæmt þyngd náðu 97% fullri blóðþynningu
innan 24 klukkustunda samanborið við 77%
hinna (P<0,002). Ekki kom fram munur á
blæðingartíðni hjá hópunum. Af sjúklingum í
hefðbundna hópnum greindust 25% með end-
urtekinn sega innan þriggja mánaða samanbor-
ið við 5% sjúklinga í hópnum með þyngdar-
skömmtun (p = 0,02; hlutfallsleg áhætta 5,0
(95% CI 1,1-21,9)) (10).
Draga má þá ályktun af þessum niður-
stöðum, að sé heparínsídreypi skammtað á ein-
staklingsbundinn hátt samkvæmt þyngd náist
blóðþynningarmarkmið fyrr og að endurtekin
segamyndun eða rek verði síður en með hefð-
bundnum aðferðum. Auk þess hefur aðferðin
sýnt sig að vera auðveld í framkvæmd og þægi-
leg fyrir hjúkrunarfræðinga eftir dálitla aðlög-
un og kynningu (10). A lyflækningdeild Land-
spítalans voru þessar leiðbeiningar þýddar og
staðfærðar 1994 og eru nú notaðar fyrir flesta
sjúklinga sem þurfa heparíngjöf í fullum
skömmtum (sjá viðauka). Til hægðarauka var
ákveðið að upphafsskammtur yrði 20 einingar
á kíló á klukkustund og látið nægja að mæla
APTT eftir sex klukkustundir í stað fjögurra.
Áður var hefðin sú að niðurstaða APTT mæl-
ingar var tilkynnt aðstoðarlækni á vakt, sem
ákvað framhaldið. Nú eru skammtar og hraði
dreypis reiknaðir út fyrirfram þannig að hjúkr-
unarfræðingi nægir að líta á fyrirmæli læknis
um heparínmeðferðina og breyta skömmtun í
samræmi við APTT gildi.
Smáheparín
Vegna þeirra galla óbrotins heparíns, sem
áður var fjallað um, hafa verið þróaðar nýjar
tegundir heparíns, það er heparín með lágum
sameindaþunga (smáheparín), sem hafa styttri
meðalkeðjulengd fjölsykrunga, en um 15 teg-
undir þeirra eru til. Sameindaþungi þeirra get-
ur verið frá 1000-10.000 Da en hann er mis-
munandi eftir tegundum. Þrjár gerðir smá-
heparína eru nú skráðar hér á landi, það er
enoxaparín (Klexane®; meðalþungi 4500 Da),
dalteparín (Fragmin®; meðalþungi 5000 Da)
og revíparín (Clivarin®; meðalþungi 3900 Da).
Hér á landi er segavörn við skurðaðgerð, með-
ferð við segum í djúpum bláæðum og segavörn
við blóðskilun skráð ábending fyrir dalteparín-
um og enoxaparínum og segavörn við skurðað-
gerðir fyrir revíparínum (12).
Smáheparín hafa lengri helmingunartíma en
óbrotið heparín og blæðingartíðni virðist vera
minni samanborið við óbrotið heparín, en að
öðru leyti virðast þau vera jafnvirk blóðþynn-
ingarlyf og óbrotið heparín (4,5). Óbrotið
heparín eykur virkni andþrombíns III sem
hamlar virkni storkuþáttar Xa og þrombíns
(Ila). Smáheparín auka hemlun andþrombíns
III á storkuþátt Xa en hafa aftur á móti minni
hemlunaráhrif á þrombín. Smáheparín með
keðjuþyngd undir 5500 Da hindra ekki þromb-
ínverkun (4,13). Stærðarmunur heparínsam-
einda (keðjulengd sykrunga) hefur verið talin
ástæðan fyrir mismunandi virkni þeirra (13).
Niðurstöður hollenskrar samanburðarrann-
sóknar á enoxaparíni og óbrotnu heparíni
gefnu undir húð benda þó til þess að mismun-
andi virkni heparínsameindanna megi skýra
með mismunandi aðgengi (bioavailability) eft-
ir stærð eingöngu (14). Virkustu heparínsam-
eindirnar voru með sameindaþunga 5500-
12.000 Da hvort sem um var að ræða enoxapa-
rín eða óbrotið heparín, sem gæti bent til þess
að þriðju kynslóðar heparíns væri að vænta í
framtíðinni, það er meðalþungt heparín („mið-
heparín") (14).
Ónauðsynlegt og gagnslítið er að fylgjast
með hefðbundnum storkuprófum meðan á
smáheparínmeðferð stendur, sé skammtað
samkvæmt líkamsþunga. Lengri helmingunar-
tími smáheparína gerir það einnig að verkum
að nægilegt er að gefa þau einu sinni til tvisvar
á dag undir húð. Smáheparín hafa aftur á móti
þann ókost að þurfi af einhverjum ástæðum að
stöðva meðferðina þá verkar andefni heparíns,
prótamínsúlfat, verr á smáheparín og getur
þurft að bíða að minnsta kosti þrjár til fjórar
klukkustundir eftir að verkunin þverri (4).
í nýlegri rannsókn (7) var fylgst með blóð-
flögum hjá 665 sjúklingum sem fengu heparín í