Fréttablaðið - 07.11.2014, Blaðsíða 20

7. nóvember 2014 FÖSTUDAGUR| SKOÐUN | 20
Hagkvæmni verður sífellt
mikilvægara viðmið við
rekstur samfélagslegr-
ar þjónustu. Tímaritið
Economist sagði nýlega
alþjóðlegar skýrslur gefa
til kynna að hagkvæmni
væri vaxandi leiðarljós við
mótun menntastefnu í ríkj-
um heims. Hið sama á við
um heilbrigðisþjónustu. Á
komandi árum, þegar með-
alaldur fólks fer hækkandi
og fjölgar í hópum fólks
með fjölþættan heilsuvanda, mun
af hagkvæmni heilbrigðiskerfanna
ráðast hvort almannasjóðir hafi efni
á viðhalda heilsu almennings. Verði
rekstur heilbrigðisþjónustunnar
ekki eins hagkvæmur og kostur er
mun hætta á tvennu: að fólk þurfi að
greiða vaxandi hlutfall heilbrigðis-
kostnaðarins sjálft og að slá þurfi
af heilsufarsmarkmiðum landanna.
Hagkvæmt íslenskt
heilbrigðiskerfi
Íslenska heilbrigðiskerfið hefur í
alþjóðlegum samanburði hingað
til verið metið hagkvæmt. Í viða-
miklum rannsóknum, þar sem hag-
kvæmni er mæld sem tengsl á milli
heilsufars (endurspeglast í lífslík-
um) og kostnaðar, að teknu tilliti til
lífsaðstæðna fólksins á viðkomandi
svæði, hefur íslenska heilbrigðis-
kerfið lengi skorað hátt. Í rann-
sókn á vegum Alþjóðaheilbrigðis-
málastofnunarinnar (WHO), sem
gerð var fyrir fimmtán árum, lenti
Ísland í 27. sæti af 191 landi. Í rann-
sókn á vegum Efnahags- og fram-
farastofnunarinnar (OECD) frá
árinu 2010 var Ísland talið státa af
fimmta hagkvæmasta heilbrigðis-
kerfinu af 29 kerfum aðildarríkja
stofnunarinnar.
Hagkvæmnin mælir hversu vel
tiltækar auðlindir eru nýttar í heil-
brigðisþjónustunni — ekki endi-
lega hversu háum upphæðum er
varið í hverju landi. Athyglisvert
er að aukin hagkvæmni er oft talin
skila meiri árangri í heilsu almenn-
ings heldur en aukin útgjöld. Þann-
ig bendir rannsókn á vegum OECD
til að auka megi lífslíkur verulega í
einstökum löndum með því að nýta
óbreyttar fjárhæðir betur en gert
er og minnka óhagkvæmni;
þannig væri hægt að auka
lífslíkur lítillega á Íslandi
með þessum hætti, eða
um eitt ár, en mun meira í
nokkrum öðrum löndum,
Slóvakíu, Danmörku, Ung-
verjalandi og Bandaríkjun-
um, um 4-5 ár. Til saman-
burðar er aukning útgjalda
um 10% talin geta skilað
3-4 mánaða meiri lífslíkum
íbúa í þessum löndum.
Ráðist að rótum óhagkvæmninnar
Í skýrslu eftir Chisholm og Evans,
sem WHO gaf út árið 2010, er bent
á nokkrar helstu rætur óhagkvæmni
í rekstri heilbrigðiskerfa. Þannig
eru hlutföll heilbrigðisstétta í hópi
starfsmanna ekki eins og best verði
á kosið; samheitalyf eru sögð van-
nýtt; fjármunum sé eytt í léleg eða
fölsuð lyf; aðgerðir, rannsóknir og
tæki séu ofnotuð, sem stundum
skýrist af greiðslum fyrir einstök
verk; mistök séu gerð og ófullnægj-
andi þjónusta veitt; sjúkrahús séu
oft af óhagkvæmri stærð; innlagn-
ir á sjúkrahús séu stundum ómark-
vissar og legutími of langur; spill-
ing og svik fyrirfinnist.
Sumt af þessu rímar vel við
skýrslu Boston Consulting Group
fyrir velferðarráðuneytið árið
2011. Þar var bent á hvernig breyta
þyrfti íslenska heilbrigðiskerfinu
til að auka hagkvæmni þess. Bent
var á skort á „hliðvörslu“ í kerfinu,
aðgangi að dýrustu úrræðum væri
lítið stýrt; að greiðslur fyrir hvert
læknisverk yllu ofnotkun á þjón-
ustu sérfræðilækna, bráðaþjónustu
sjúkrahúsa og móttöku heimilis-
lækna utan dagvinnutíma; skipulag
sjúkrahúsa og öldrunarþjónustu
væri óhagkvæmt; legutími á sjúkra-
húsum væri að meðaltali of langur;
notkun á lyfjum í vissum flokkum
væri of mikil; skortur væri á áætl-
anagerð, árangursstjórnun, rafræn-
um samskiptum og sumum forvörn-
um. Með breytingum væri hægt að
ná meiri árangri með þeim fjármun-
um sem lagðir eru í íslenska kerfið.
Markaðsvæðing er mýrarljós
Rétt er að veita því athygli að hvor-
ug þessara rannsókna bendir á
einkavæðingu eða markaðsvæðingu
heilbrigðisþjónustu sem leið til auk-
innar hagkvæmni. Íslensk heilbrigð-
isþjónusta er að langstærstum hluta
(um 80%) veitt af opinberum stofn-
unum. Þau lönd sem gengið hafa
lengst í einkarekstri heilbrigðis-
stofnana og markaðsvæðingu hafa,
samkvæmt þeim rannsóknum sem
nefndar hafa verið, uppskorið mesta
óhagkvæmni og lakastan árangur.
Kenneth Arrow, nóbelsverðlauna-
hafi í hagfræði, benti í frægri rit-
gerð á að upplýsingaójafnvægið
milli veitanda og þiggjanda heil-
brigðisþjónustu, þar sem annar aðil-
inn byggi yfir margfalt meiri þekk-
ingu og upplýsingum um afleiðingar
og mögulegar meðferðir heldur en
hinn, henti illa fyrir einkamarkað.
Fræðimennirnir Sigry, Lee og
Yu setja í nýlegri grein í Journal of
Business Ethics fram spurninguna
„Consumer Sovereigny in Health
Care: Fact of Fiction?“, og komast
að þeirri niðurstöðu að við nútíma-
aðstæður skorti sjúklinga getu,
innri hvöt og möguleika til að velja
og hafna heilbrigðisþjónustu; neyt-
endavald í heilbrigðisþjónustu sé
því frekar skáldskapur en veruleiki.
Hagkvæm nýting auðlinda
er lykill að heilbrigði
Núverandi ríkisstjórn sagði í stjórn-
arsáttmála sínum að þörf væri fyrir
stefnumótun fyrir heilbrigðiskerfið
„svo tryggja megi betur hagkvæmni
og stöðugleika innan kerfisins …“
Eins og hér hefur verið bent á eru
ýmsar rætur óhagkvæmni í heil-
brigðiskerfum þekktar. Alþjóðlegt
ráðgjafafyrirtæki vakti athygli á
nokkrum sérkennum íslensks heil-
brigðiskerfis sem hamla því að
auðlindir nýtist að fullu. Of mikill
opinber rekstur kemur þar ekki við
sögu, nema síður sé.
Mestu skiptir að innlendir hags-
munaaðilar heilbrigðiskerfisins,
þ.m.t almenningur, sameinist um að
auka hagkvæmni kerfisins og stuðli
þannig að hámarksheilbrigði lands-
manna á nýrri öld.
Þann 8. nóvember er dagur
gegn einelti. Að þessu sinni
er dagurinn tileinkaður
vinnustaðaeinelti (e. mobb-
ing/workplace bullying).
Fram til þessa hefur ein-
elti af hálfu fullorðinna
verið „tabú“ á Íslandi og því
hefur verið erfitt að taka á
því á íslenskum vinnustöð-
um. Sama og engin úrræði
eru til fyrir þolendur og
oftar en ekki eru þeir látnir
víkja af vinnustöðum frek-
ar en gerendur. Vinnustaðaeinelti,
eins og það er skilgreint í reglugerð
nr. 1000/2004, er ein tegund ofbeldis
og ofbeldismál eiga það flest sam-
eiginlegt að þolendur upplifa mikla
skömm og reyna að fela ofbeldið.
Þá fylgir ofbeldinu mikil vanlíðan.
Þolendur vinnustaðaeineltis kvíða
jafn mikið fyrir að fara í vinnuna
eins og þolendur heimilisofbeldis að
fara úr vinnunni. Báðir hópar upp-
lifa skömm yfir því að hafa „sætt
sig við“ ofbeldið og hafa ekki reynt
að stöðva það.
Einelti er ofbeldi
Í dag er farið að taka á heimilisof-
beldi með markvissari hætti en áður
á Íslandi. Það gefur þeim sem fyrir
því verða vissu um að vandinn sé
viðurkenndur og að þeir geti leitað
sér hjálpar. Það er ekki ýkja langt
síðan heimilisofbeldi var „tabú“
eins og vinnustaðaeinelti er dag.
Sem betur fer hefur það
breyst.
Eins og fram hefur
komið eru fá úrræði í dag
fyrir þolendur vinnustaða-
eineltis. Gögn og rann-
sóknir erlendis frá sýna að
það hefur verið einblínt of
mikið á það að eitthvað sé
að þolandanum og að þess
vegna hafi hann/hún orðið
fyrir eineltinu. Með öðrum
orðum, að hann/hún hafi
boðið upp á eineltið með því
að vera öðruvísi. Staðreyndin er
hins vegar sú að það er ekkert að
þolendum vinnustaðaeineltis, frekar
en þolendum annars konar ofbeldis.
Í dag myndi ekki líðast að segja að
þolendur heimilisofbeldis bjóði upp
á slíkt ofbeldi. Það eru ytri þættir
sem skýra ofbeldið. Það er löngu
tímabært að hugsa um einelti sem
ofbeldi en ekki samskiptavanda. Það
er líka tímabært að hlusta á þolend-
ur vinnustaðaeineltis, taka mark á
þeim og veita þeim sambærilega
aðstoð og þolendum annars ofbeld-
is er veitt. Þolandi má ekki upp-
lifa að eineltið sé honum að kenna.
Það veldur honum öðru áfalli. Það
verður að hlusta og taka mark á
fólki sem upplifir ofbeldi því það
er nákvæmlega þessi upplifun sem
þarf að vinna með. Einelti á vinnu-
stað má ekki vera tabú, því ofbeldi
þrífst á þögninni. Tölum um einelti
– tölum það í kaf!
Tölum vinnustaða-
einelti í kaf!
EINELTI
Hildur Jakobína
Gísladóttir
stjórnendaráðgjafi
hjá Offi cium ehf.
Mig grunar að ég hafi ekki
verið sú eina sem misbauð
viðbrögð forsætisráðherra
við mótmælunum á Aust-
urvelli þann 3. nóvember
sl. Forsætisráðherra glotti
út í annað, virtist ekki vita
um hvað málið snerist og
fannst þetta bara svolítið
krúttlegt. Þetta væri bara
orðin svona sæt hefð hjá
landanum og hvergi sáust
merki um að hann tæki
því þannig að verið væri að gagn-
rýna hans eigin vinnubrögð og koll-
ega hans. Er forsætisráðherra er
svo illa tengdur að hann getur ekki
með nokkru móti skilið sauðsvart-
an almúgann? Litla fólkið með litlu
skiltin sín.
Setjum þetta í búning sem for-
sætisráðherra og ríkisstjórnin skil-
ur e.t.v. betur. Peningar. Tölum um
peninga. Við erum ósátt við það,
meðal annars, hvernig sitjandi
ríkisstjórn ætlar sér að verja fjár-
munum og innheimta tekjur sam-
kvæmt nýjasta fjárlagafrumvarpi
ríkisstjórnarinnar. Skilaboðin eru
skýr. Planið er tilraun til nýfrjáls-
hyggju, um tilflutning skattbyrðar
frá útgerðarfyrirtækjum og stór-
eignafólki til almennings sem meðal
annars felur í sér niðurfellingu auð-
legðarskatts og lækkun veiðigjalda
á sama tíma og virðisaukaskattur á
mat og fleiri nauðsynjar nánast tvö-
faldast, um skert réttindi atvinnu-
lausra og framlag til starfsendur-
hæfingar, um skert framlög til
heilbrigðismála, yfirhöfuð plön sem
koma verst niður á atvinnulausum,
lífeyrisþegum, sjúklingum og þeim
sem minnstu menntunina hafa.
Til þess að brúa bilið sökum
afnáms auðlegðarskatts og lækk-
unar veiðigjalda á að grípa til
þess snjallræðis, meðal annars,
að hækka virðisaukaskatt á mat
og byrja að rukka sjúklinga fyrir
dýr og sérhæfð lyf. Því eins og
við vitum eru sjúklingar einmitt
þeir sem eru aflögufærastir í þjóð-
félaginu. Hækkun virðisaukaskatts
á mat kemur að sjálfsögðu verst
niður á lágtekjufólki, eins og það á
að vera. En engar áhyggjur, ríkis-
stjórnin hefur heitið mótvægisað-
gerðum sem ná hvorki til allra né
komast nálægt því að bæta
upp fyrir kjaraskerðinguna
sem um ræðir.
Skilaboðin skýr
Fjárlögin kveða líka á um skerð-
ingu bótaréttar, sem er frábær
lausn. Þá er hægt að kippa fótunum
undan lífsafkomu fjölda fólks, enda
atvinnuleysisbæturnar hvort eð er
allt of háar. Auk þess sem vandanum
er þá bara velt yfir á sveitarfélögin.
Kannski er það misskilningur en
það er mín sannfæring að flestir
vilji búa í samfélagi þar sem heil-
brigðisþjónusta er hluti af almanna-
þjónustu. Það ríkir neyðarástand í
heilbrigðiskerfinu, við þurfum
nýjan Landspítala, fleiri lækna og
öflugri heilbrigðisþjónustu. Við vilj-
um ekki að heilbrigðisþjónusta sé í
höndum einkaaðila, sem er vissu-
lega sú átt sem stjórnvöld eru nú að
leiða okkur í, og í leiðinni að gæði
og möguleiki á heilbrigðisþjónustu
velti á fjárhag. Þetta er hægt, ef vilji
er fyrir hendi og fjármunum er for-
gangsraðað með öðrum hætti en nú
er gert.
En skilaboðin eru skýr og planið
liggur fyrir. Sauðsvartur almúginn á
að lepja gallsúran dauðann úr skel á
meðan þeir tekjuhæstu njóta góðs af.
Þetta eru aðeins fáeinar af ástæð-
unum fyrir því að fólk mætti á Aust-
urvöll þann 3. nóvember. Það er graf-
alvarlegt mál ef forsætisráðherra
og ríkisstjórnin öll hvorki skilur né
hlustar á fólkið í landinu, fólkið sem
þau eiga að vera að vinna fyrir.
Það er orðið augljóst mál að þeir
sem sitja við stjórnvölinn tala ekki
sama tungumál og við hin. Ég gat
allavega ekki betur séð af viðbrögð-
um forsætisráðherra við umrædd-
um mótmælum en að hann glotti út
í annað og spyrði sig: „Af hverju
borða þau ekki bara kökur?“
„Af hverju borða þau
ekki bara kökur“
SAMFÉLAG
Hrafnhildur Lilja
Harðardóttir
Íslendingur
➜ Kannski er það
misskilningur en það
er mín sannfæring
að fl estir vilji búa í
samfélagi þar sem
heilbrigðisþjónusta er
hluti af almannaþjón-
ustu.
➜ Með breytingum væri
hægt að ná meiri árangri …
Hagkvæmni í
heilbrigðisþjónustu
HEILBRIGÐIS-
MÁL
Jónas
Guðmundsson
hagfræðingur