Fréttablaðið - 02.02.2017, Blaðsíða 24

Ákvörðun um líknarmeðferð er eins og önnur læknisfræðileg meðferð á ábyrgð lækna. Þeir
eiga ekki að veita gagnslausa og von-
lausa læknisfræðilega meðferð. Hvorki
sjúklingur né aðstandendur geta beðið
um gagnslausa meðferð. Sé meðferðin
mögulega gagnleg, er látið á hana
reyna, en hætt reynist hún gagnslaus
og vonlaus. Það er hins vegar sjúkling-
urinn sjálfur sem ákveður hvort hann
þiggur læknisfræðilega meðferð eða
ekki. Sjúklingurinn getur einnig með
lífsskrá ákveðið, meðan hann er vit-
rænt skýr, að hann þiggi ekki læknis-
fræðilega meðferð t.d. þegar hann er
orðin vitrænt skertur eða rænulaus.
Þannig hefur hann val um það við
hvaða aðstæður er ekki veitt gagnleg
lífslengjandi læknisfræðileg meðferð
sem leiðir til þess að hann mun fá að
deyja. Sé sjúklingur hins vegar orðinn
vitrænt skertur, þannig að hann sé ekki
fær um slíkt val, þá er það á ábyrgð
læknisins að taka slíka ákvörðun með
velferð sjúklingsins í huga. Mikilvægt
er að aðstandendur séu upplýstir
þannig að þeir skilji aðstæðurnar og
grundvöll ákvörðunarinnar.
Líknarmeðferð hefur verið stunduð
og þróuð hérlendis síðustu hálfa öld og
vegna lögmálsins um tvennar afleið-
ingar eru engin takmörk fyrir því að
hægt er að veita fullnægjandi líknar-
meðferð og þarf því enginn að óttast
að líða þjáningar á dánarbeðinum.
Ákvörðun um líknardeyðingu
Í Bandaríkjunum og í Hollandi eru
skilyrðin ströng, tveir læknar verða
að samþykkja beiðni sjúklingsins um
líknardeyðingu. En í reynd hefur í Hol-
landi orðið sú þróun að túlkunin er
orðin víðtækari, þannig að „óbærileg
þjáning sem ekki er hægt að með-
höndla með öðrum ráðum“ á einnig
við andlega vanlíðan og sjúkdóms-
greining þarf ekki lengur að liggja fyrir.
Margir sem aðhyllast lögleiðingu
líknardeyðingar vilja að læknar sjái
um framkvæmdina öryggisins vegna.
Læknar hafa til þessa almennt verið
andsnúnir því að taka þátt í beinni
líknardeyðingu eða aðstoð við sjálfs-
víg í einhverri mynd, þar sem það
samrýmist ekki eðli læknisstarfsins.
Alþjóðasamtök lækna (WMA) hafa
endurtekið ályktað um að líknardeyð-
ing sé ekki ásættanleg. Ekki er hægt að
skylda lækna til þess að sjá um slíka
framkvæmd ef það samrýmist ekki
samvisku þeirra.
Í eðli sínu fela öll ofangreind kerfi
í sér sjálfsvíg, einnig það hollenska,
þar sem staðfest verður að vera að
einstaklingurinn óski eftir því sjálfur
að binda enda á líf sitt. En í hollenska
kerfinu felst einnig manndráp eins
manns á öðrum af ásetningi. Má því
segja að í Hollandi er það bæði sjálfs-
víg og manndráp en hvorugt dæmigert.
Manndráp af ásetningi á löggjafinn og
dómstólar erfitt með að viðurkenna
sem réttlætanlega gjörð. Í Hollandi
hefur það verið leyst með praktískum
hætti, þannig að eftirlitsnefndin
ákveður að ákæra ekki í málinu ef allt
hefur farið samkvæmt settum reglum.
Ekki er eins víst að íslenskt dómskerfi
myndi sætta sig við það.
Vissulega eru það mannréttindi að
hver einstaklingur ráði lífi sínu sjálfur.
Hann ber einnig einn ábyrgð á heilsu
sinni og getur ekki kennt öðrum um
heilsuleysi sitt eða yfirvofandi dauða.
Því ber hann einnig ábyrgð á dauða
sínum. Um réttinn til að fá aðstoð við
sjálfsvíg sitt eru uppi tvenn sjónar-
mið. Annars vegar að til staðar þurfi
að vera veigamikil ástæða fyrir hendi
og því eru ströng skilyrðin í Banda-
ríkjum Norður-Ameríku, að einstakl-
ingurinn sé með banvænan sjúkdóm
og eigi skammt eftir ólifað. Hins vegar
ákvað svissneski löggjafinn að slíkt
væri einfaldlega leyfilegt í öllum til-
fellum nema fjárhagslegir hagsmunir
væru fyrir hendi.
Aðstandendur hafa orðið út undan
í þessari umræðu. Sjálfsvíg eru alltaf
harmsaga. Fyrir aðstandendur er það
mikið áfall og sorg og þeir geta upp-
lifað það sem höfnun og getur það
jafnvel valdið þeim reiði. Einnig eru
sjálfsvíg með aðstoð vegna banvænna
sjúkdóma harmsaga. Flestir eiga sér
fjölskyldu og ástvini. Banvænn sjúk-
dómur er áfall, en ákvörðunin um
sjálfsvíg vegna þess veldur viðbótar-
þjáningum. Ákvörðun um sjálfsvíg
upp á sitt eindæmi er eigingjarn verkn-
aður. Aðstoð við sjálfsvíg eða bein
líknardeyðing þarf að vera í sátt við
aðstandendur. Áður fyrr var það hörm-
ung fyrir aðstandendur ef einhver dó
skyndidauða. Eðlilegast þótti að deyja
í faðmi fjölskyldunnar. Banalegan er
hluti af sorgarúrvinnslu mannsins. En
nú til dags vilja menn deyja skyndilega,
vegna fjarlægðar sinnar við dauðann.
Höfundur hefur unnið á sjúkra-
húsum sem veita líknarmeðferð í 30 ár
og er einnig heimspekimenntaður.
Líknarmeðferð, aðstoð við sjálfsvíg
eða bein líknardeyðing – Seinni grein
Björn Einarsson
öldrunarlæknir á
Landakoti-LSH
Vissulega eru það mannrétt-
indi að hver einstaklingur
ráði lífi sínu sjálfur. Hann ber
einnig einn ábyrgð á heilsu
sinni og getur ekki kennt
öðrum um heilsuleysi sitt
eða yfirvofandi dauða. Því
ber hann einnig ábyrgð á
dauða sínum.
Í nýlegri grein í Morgunblaðinu, gerði ég grein fyrir því, hvernig vaxtaokrið á Íslandi hrjáir og
þjáir þjóðina alla. Vaxtaokrið á
Íslandi kostar þjóðarbúið heila
300 milljarða á ári, í aukavöxtum,
samanborið við það, sem væri, ef
við tækjum upp evruna og nytum
þeirra lág vaxtakjara, sem evran
býður upp á.
Hvað eru 300 milljarðar króna?
Heildarfjárlög Íslands eru 750
milljarðar króna fyrir árið 2017. 300
milljarðar í vaxtasparnaði nema því
40% af íslenzkum fjárlögum! Fyrir
300 milljarða mætti byggja fjóra
nýja Landspítala á ári eða 10.000
nýjar íbúðir, líka á ári! Enn fremur
má í þessu samhengi nefna nokkra
helztu liði fjárlaga 2017: Sjúkrahús-
þjónusta 77 milljarðar, málefni aldr-
aðra 55 milljarðar, málefni fatlaðra
47 milljarðar, háskólar 39 milljarðar,
samgöngur 30 milljarðar, framhalds-
skólar 29 milljarðar, landbúnaðar-
mál 16 milljarðar, umhverfismál
15 milljarðar. Geta menn ímyndað
sér, hvílík risaskref mætti taka til
aukinnar velferðar og velsældar
Íslendinga, ef þjóðarbúið gæti, með
upptöku evrunnar, á einhverjum
tíma, komizt í 300 milljarða vaxta-
sparnað á ári! Var einhver að tala um,
að rekstrarmál Landhelgisgæzlunnar
væru að komast í óefni út af 0,3 millj-
örðum á ári!
Hver er ástæða vaxtaokursins?
Íslenzka krónan er eins og lítill fiski-
bátur, sem hoppar og skoppar um
úthöf efnahags- og gengismála og
flýtur í bezta falli, en skapar engan
grundvöll fyrir traust og varanleg
efnahags- og gengismál, sem eru skil-
yrði fyrir lágum vöxtum. Ég tók það
dæmi í ofangreindri Morgunblaðs-
grein, að íslenzka hagkerfið væri eins
og 30 tonna fiskibátur, meðan ESB-
hagkerfið samsvarar 50.000 tonna
hafskipi. Í því liggur munurinn.
Ef ESB-búi tekur 20 milljónir
króna að láni, til 20 ára, til íbúðar-
kaupa, greiðir hann lánið til baka
með 30 milljónum (vextir í ESB eru
1,5-2,0%). Ef Íslendingur tekur 20
milljónir að láni til 20 ára, greiðir
hann til baka 70 milljónir (vextir
hér eru 6-7%). Hvernig geta menn
sætt sig við þetta? Við erum Evrópu-
búar, og við höfum fullan aðgang að
evrópskum lausnum; ESB-aðild, með
fullum forréttindum, eða hugsanlega
að evrunni, án fullrar aðildar, en það
eru mörg dæmi þess, að önnur smá-
ríki hafi gert það. Ég nefni Kosovó,
Svartfjallaland, Mónakó, Andorra,
San Marino og Vatíkanið.
Erum þegar 80-90% aðildarríki
Hér vil ég minna á, að við Íslend-
ingar erum nú þegar 80-90% aðilar
að ESB, en það helzta, sem vantar
til að ljúka þeim samningum, er frá-
gangur samninga um landbúnaðar-
og sjávarútvegsmál. Í báðum þessum
efnum erum við með sterk spil á
hendi, vegna norðlægrar legu og
hefðbundinna yfirráða, stjórnunar
og nýtingar okkar fiskimiða. Möltu
voru veitt full yfirráð yfir sínum fiski-
miðum á þessum forsendum.
Frá 1950 hefur gengisfall krónunn-
ar dunið yfir á 5-10 ára fresti; Vilja
menn framhald á þessum ósköpum?
Vill hér einhver nýtt hrun með
þeim hörmungum og mann-
skemmdum, sem urðu 2008? Varla.
Fyrri gengisfellingar, með þeim
ósköpum, sem þeim fylgdu – tapi,
skuldaraukningu, afkomuhruni,
óvissu og angist – eru flestum enn í
fersku minni. Það er mál til komið,
að slíku linni.
Fyrsta og helzta hagsmunamálið
Ný ríkisstjórn verður umsvifa-
laust að taka á þessu stærsta og mesta
hagsmunamáli þjóðarinnar. Það er
hennar ótvíræða skylda. Hún hefur
tvo kosti, sem vinda má sér í strax:
1. Semja um upptöku evrunnar
við Seðlabanka ESB, án fullrar ESB-
aðildar, eins og 6 fyrrnefnd ríki hafa
gert, en þetta ferli gæti orðið tiltölu-
lega stutt.
2. Taka upp þráðinn, þar sem frá
var horfið í aðildarsamningunum
við ESB, sem gæti, ef vel tækist til,
leitt til fullrar aðildar, fullra áhrifa í
ESB og fullrar og formlegrar þátttöku
í myntbandalaginu á eitthvað lengri
tíma.
Í raun má rekja bæði málin sam-
tímis, því að tæknilega er við tvo
aðskilda aðila að ræða. Þessi skref
væru bæði vankanta-, vandræða-
og áhættulaus með öllu, því að þau
væru án endanlegrar skuldbindingar.
Hví þarf Íslendingur að borga
íbúðina sína 3,5 sinnum?
Fróðlegt er að fylgjast með bæna-kvaki úr Klíníkinni, einkarekna sjúkrahúsinu sem nú vill fá leyfi
heilbrigðisráðherra til að seilast ofan
í vasa okkar skattgreiðenda. Forsvars-
menn fyrirtækisins og eigendur segjast
á einu máli um að ríkið eigi að borga
að fullu fyrir heilbrigðisþjónustu á
Íslandi, þar með allan rekstrarkostn-
að þeirra fyrirtækis. Með þessum
málflutningi á okkur væntanlega að
skiljast að Klíníkin sé gríðarlega sam-
félagslega sinnuð.
Ríkið framleiði ekki viðskiptavini
En einmitt þarna stendur hnífurinn í
kúnni. Ég myndi ekki telja mig vera í
aðstöðu til að gagnrýna fyrirtæki sem
eitt og óstutt vildi selja heilbrigðis-
þjónustu eins og hvern annan varning
á markaði. Ég gæti haft á þessu skoðun
en varla meira, það er að segja ef fyrir-
tækið væri raunverulegt markaðsfyrir-
tæki og héldi sig í einu og öllu við þau
lögmál sem á markaðnum ríkja. Þá
væri þetta mál kaupenda og seljenda
þjónustu. Að vísu myndum við í þessu
samhengi horfa til ábyrgðar ríkisins og
hvort ríkið framleiddi viðskiptavini
með því að veita ekki nauðsynlega
þjónustu. Við svo búið myndum við
gagnrýna ríkið en síður viðkomandi
fyrirtæki.
En flækjum ekki málið um of á
þessu stigi. Raunverulegt markaðs-
fyrirtæki hlýtur að hafa aðra stöðu
en fyrirtæki á borð við Klíníkina, sem
ætlast til þess að vera að fullu á fram-
færi skattgreiðenda. Og þegar að er gáð
eru flest fyrirtæki í heilbrigðisþjónustu
við þetta síðara heygarðshorn. Nær
undantekningarlaust ætlast þau til
þess að skattgreiðendur sjái þeim far-
borða. Það á líka við um lúxussjúkra-
húsin sem alltaf annað veifið hafa
verið áform um að setja á fót hér á
landi. Þess vegna ber að hafa varann á
í öllum leyfisveitingum þeim til handa.
Þau hafa viljað margvíslegar ívilnanir
og ætlast síðan til þess að almenna
heilbrigðisþjónustan verði þeim bak-
hjarl og skjól ef í harðbakkann slær.
Vilja fá það sem gefur í aðra hönd
Sama á við um þau fyrirtæki sem
nú sækja hart að komast á garðann.
Þau vilja fjármögnun úr ríkissjóði, fá
kökuna á borðið en fyrst og fremst
til að tína úr henni rúsínurnar, það
er að segja komast yfir það úr henni
sem hafa má góðan arð af, hitt megi
kerfið eiga. Vandinn er hins vegar sá
að „kerfið“ veikist óhjákvæmilega við
að taka frá því algengu verkefnin. Þessi
verkefni, sem oftast eru uppistaða
biðlistanna, ættu hins vegar að vera
mikilvæg uppfylling milli sjaldgæfari
eða erfiðari tilvika, sem krefjast þess
að ákveðin geta og viðbúnaður sé til
staðar. En þá kemur að hlut ríkisins.
Forsenda þess að rekstur almanna-
þjónustunnar gangi upp þannig að
um hana verði sátt, er að útrýma bið-
listum með nægu fjárframlagi. Og þar
hefur ríkið brugðist hrapallega, ekki
bara nú heldur í langan tíma og með
því móti gefið einkarekstrinum fyrir
markið ef svo má að orði komast.
Í framhaldinu verður mantran sú
að stytta þurfi biðlistana með aðstoð
einkareksturs. Verði sú leið farin má
heilbrigðisráðherrann nýi vita tvennt.
Í fyrsta lagi mun ríkið eftir sem áður
sitja uppi með alla ábyrgð. Fari svo að
illa gangi eftir aðgerðir á vettvangi arð-
seminnar, þá mun ekki standa á því að
vísa vandanum til almannakerfisins.
Í öðru lagi mun einkareksturinn
með þessu móti smám saman taka
yfir stefnumótandi vald í heilbrigðis-
kerfinu. Síðan má bæta hinu þriðja
við. Þann þáttinn ætti nýr og eflaust
vel meinandi heilbrigðisráðherra að
hugleiða sérstaklega. Stjórnvöld munu
fá þjóðina upp á móti sér ákveði þau
að ganga erinda gróðaafla innan heil-
brigðisþjónustunnar.
Margoft hefur komið fram að yfir-
gnæfandi meirihluti Íslendinga vill
ekki einkarekið heilbrigðiskerfi – og
er þá enginn að tala um praxís ein-
yrkjanna – heldur öfluga heilbrigðis-
þjónustu sem fjármögnuð er með
skattfé og rekin á ábyrgð samfélagsins.
Einkavæðingin og
rúsínurnar í kökunni
Ögmundur
Jónasson
fv. alþingismaður
Með þessum málflutningi á
okkur væntanlega að skiljast
að Klíníkin sé gríðarlega
samfélagslega sinnuð.
Ole Anton
Bieltvedt
alþjóðlegur
kaupsýslumaður
og stjórnmála-
rýnir
Hér vil ég minna á, að við
Íslendingar erum nú þegar
80-90% aðilar að ESB, en
það helzta, sem vantar til
að ljúka þeim samningum,
er frágangur samninga um
landbúnaðar- og sjávar-
útvegsmál. Í báðum þessum
efnum erum við með sterk
spil á hendi.
2 . f e b r ú a r 2 0 1 7 f I M M T U D a G U r24 s k o ð U n ∙ f r É T T a b L a ð I ð
0
2
-0
2
-2
0
1
7

0
4
:3
4
F
B
0
6
4
s
_
P
0
4
1
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
4
0
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
2
4
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
2
5
K
.p
1
.p
d
f
A
u
to
m
a
ti
o
n
P
la
te
r
e
m
a
k
e
:
1
C
2
5
-9
3
C
8
1
C
2
5
-9
2
8
C
1
C
2
5
-9
1
5
0
1
C
2
5
-9
0
1
4
2
7
5
X
4
0
0
.0
0
1
8
B

F
B
0
6
4
s
_
1
_
2
_
2
0
1
7
C
M
Y
K