Læknablaðið - dec. 2018, Side 13

LÆKNAblaðið 2018/104 545
séu sannar en þær geta gefið vísbendingar um hvað gæti fylgt mis-
notkun lóperamíðs.
Milliverkanir, blóðstyrkur og skammtar
Ýmis algeng lyf gætu haft milliverkanir við lóperamíð, eins og
SSRI og prótonpumpuhemlar, bæði með því að auka flæði yfir
BHÞ og tefja umbrot (mynd 2).15,63–67 Þau geta því aukið vímuáhrif
og/eða hækkað blóðstyrk lóperamíðs. Í ljósi þess er mikilvægt að
styðjast við lyfjagagnagrunn landlæknis ásamt því að fá upplýs-
ingar um notkun lausasölulyfja og fæðubótarefna.
Styrk lóperamíðs þarf að mæla í blóði því það mælist ekki
með almennri lyfjaleit í þvagi þrátt fyrir margfaldan meðferðar-
skammt.23,25,30,33,35,41,68,69 Samkvæmt upplýsingum frá rannsóknar-
stofu Háskóla Íslands í lyfja- og eiturefnafræði hefur slíkt ekki
verið gert á Íslandi. Ef lyfið er tekið í meðferðarskömmtum (2-16
mg) er þéttni þess í plasma talin vera á bilinu 0,24-1,2 ng/mL.70
Sá lágmarksstyrkur sem veldur hættu á hjartsláttartruflunum er
hins vegar óþekktur en margföldum meðferðarstyrk hefur ver-
ið lýst.23–26,30,33,41,44,68,69,71 Til að mynda var meðalstyrkurinn 270 ng/
mL í samantekt á dauðsföllum í Norður-Karólínu þar sem lóper-
amíð var talið líklegur orsakavaldur.15 Óljóst er hvaða magn eyk-
ur hættu á eitrunaráhrifum en þær tilfellalýsingar sem höfund-
ar fóru yfir lýstu margföldum meðferðarskömmtum (40 mg-1600
mg).24,72 Tvíblindar rannsóknir hafa sýnt fram á hægðastemmandi
áhrif af meðferðarskömmtum lóperamíðs en ekki hver eitrunar-
mörkin eru.12
Lífshótandi eitrunaráhrif lóperamíðs á hjarta
Elsta tilfellið sem höfundar fundu um eitrunaráhrif lóperamíðs á
hjarta var frá árinu 2004.69 Undanfarin þrjú ár hafa fleiri tilfellalýs-
ingar bæst við og í flestum tilfellum náðu einstaklingar bata eftir
að inntöku lyfsins var hætt. Algengustu hjartsláttartruflanirnar
eru sleglahraðtaktur, breiður QRS-komplex og lenging QT-bils
en rannsóknir sýna að lóperamíð getur haft áhrif á af- og endur-
skautun hjartavöðvafrumna með hindrun natríum- og kalíum-
ganga.46,72–77 Það eru því ekki áhrif lóperamíðs á μ-ópíóíðaviðtaka
sem valda eitrunaráhrifum á hjarta og þar af leiðandi er ekki gagn
af meðferð með naloxon. Engar klínískar leiðbeiningar eru til um
meðferð vegna ofskömmtunar lóperamíðs og er ákjósanlegasta
meðferðin við hjartsláttartruflunum ekki þekkt. Yfirlitsgreinar
hafa lýst meðferð með lyfjakolum, rafvendingu eða gangráði auk
helstu lyfjameðferða sem notaðar eru við hjartsláttaróreglu en í
alvarlegum tilfellum hefur þurft að nota ECMO-dælu.26,73 Ef sjúk-
lingur er með meðvitund mætti íhuga að nota lyfjakol.32,73 Einstak-
lingar virðast svara illa lyfjameðferð í kjölfar ofskammts af lóper-
amíði og getur þurft að beita rafvendingu endurtekið.26,45,46,48,73,74,78
Það er mikilvægt að hafa í huga að ákveðnir sjúklingahópar
gætu þurft að nota hærri en ráðlagða skammta af lyfinu vegna
niðurgangs í tengslum við undirliggjandi sjúkdóma/ástand.
Til dæmis vegna ristilkrabbameins, þarmabólgusjúkdóms (in-
flammatory bowel disease) og iðraólgu (irritable bowel syndrome). Ef
um ræðir stutta görn (short bowel syndrome) eða garnastóma eru
dæmigerðir dagskammtar af lóperamíði á bilinu 8-32 mg/dag eða
allt að tvöfaldur hámarksdagskammtur. Í þeim tilfellum getur
lyfið komið í veg fyrir alvarlegar afleiðingar vegna vökvataps,
vannæringar, rafvakatruflana og breytinga á sýrustigi. Hins vegar
geta undirliggjandi rafvakatruflanir líkt og hýpómagnesemía og
hýpókalemía aukið hættu á hjartsláttartruflunum samhliða háum
skömmtum af lóperamíði.7 Lóperamíð hefur einnig verið notað
við niðurgangi vegna krabbameinsmeðferðar en þar hefur ávinn-
ingurinn verið talinn meiri en möguleg eitrunaráhrif á hjarta.79,80
Dauðsföll og tilkynningar til eitrunarmiðstöðva
Þar sem stóra skammta þarf til að framkalla vímuáhrif er oft erfitt
að vita hvort um slys eða sjálfsvíg var að ræða við dauðsföll af
völdum lóperamíðs. Þar sem grunur var um að lóperamíðeitrun
hafi valdið dauðsföllum leiddu krufningar meðal annars í ljós
lungna- og heilabjúg, þvagteppu, hjartastækkun, bláæðasega í fót-
leggjum, fitulifur og bráða snemmkomna berkjulungnabólgu.15,33,44
Þó er ekki er hægt að fullyrða að áðurnefnd atriði hafi bein tengsl
við lóperamíð. Samkvæmt Eitrunarmiðstöð Landspítala hafa ekki
borist tilkynningar um ofskammt eða dauðsföll hér á landi.
Í Bandaríkjunum var gerð rannsókn á tilkynningum til eitr-
unarmiðstöðva vegna lóperamíðs á árunum 1988-1993. Hún leiddi
í ljós að í þriðjungi tilfella greindu fullorðir einstaklingar frá ein-
kennum í tengslum við ofskammt og var oftast lýst þreytu/svefn-
höfga, uppköstum og kviðverkjum en hvorki lífshótandi auka-
verkanir né dauðsföll voru skráð. Rúmlega helmingur tilkynninga
var vegna barna sem oftast tóku lyfið inn fyrir slysni.81
Í greinum rituðum um 30 árum síðar hefur orðið viðsnúningur,
fullorðnir eru í meirihluta og inntökur eru aðallega í tengslum við
misnotkun eða í sjálfsvígstilgangi.48,78,82,83 Þar er lýst nokkuð jöfnu
kynjahlutfalli og meirihluti einstaklinga er yngri en 60 ára.48,83 Auk
þess er því lýst að karlmenn voru líklegri til að misnota lyfið en
konur líklegri til að nota það í sjálfsvígstilgangi.83 Þrjár rannsókn-
anna náðu til gagnasafns Samtaka bandarískra eitrunarmiðstöðva
(American Association of Poison Control Centers, AAPCC) og
sýndu niðurstöður tveggja rannsókna að fjöldi tilkynninga rúm-
lega tvöfaldaðist yfir tímabilið 2010-2015.48,82,83 Nýleg samantekt
í Svíþjóð lýsti 35 tilfellum þar sem grunur var um að lóperamíð
hefði valdið dauðsföllum árin 2011-2017.84
Ísland og lóperamíð
Í ljósi upplýsinga um misnotkunarmöguleika lóperamíðs var
ákveðið að kanna hvort lyfið gæti verið misnotað á Íslandi. Leyfi
fengust frá vísindasiðanefnd (VSN 16-153) og Embætti landlæknis.
Notaður var lyfjagagnagrunnur landlæknis til að afla upplýsinga
um notkun lyfsins hjá einstaklingum eldri en 18 ára sem fengu
>400 DDD/ári á tímabilinu 2006-2017. Einn DDD er skilgreindur
meðaldagskammtur lyfs fyrir aðalábendingu þess. Fyrir lóper-
amíð er einn DDD talinn vera 10 mg en hámarksdagskammtur
er 16 mg.85 Magnið 400 DDD/ári samræmist því að einstaklingur
hafi tekið meira en skilgreindan dagskammt (DDD) daglega yfir
árið. Heildarárskammti var skipt jafnt yfir 365 daga sem gaf meira
en einn DDD/dag ef einstaklingar notuðu >400 DDD/ári (10,6 mg/
dag), meira en tvo DDD/dag ef einstaklingar notuðu ≥800 DDD/
ári (21,9 mg/dag) og meira en tvöfaldan hámarksdagskammt ef
einstaklingar notuðu ≥1200 DDD/ári (32,9 mg/dag).
Y F I R L I T S G R E I N