Læknablaðið - dec 2018, Qupperneq 19

LÆKNAblaðið 2018/104 551
S J Ú K R A T I L F E L L I
Inngangur
Slagæðaleggir eru notaðir hjá meirihluta sjúklinga sem leggjast
inn á gjörgæsludeildir. Þeir gefa mikilvægar rauntímaupplýsingar
um blóðþrýsting, vökvaástand og auðvelda til muna blóðsýnatök-
ur úr slagæð. Leggjunum er oftast komið fyrir í sveifarslagæð (a.
radialis), sjaldnar í ölnarslagæð (a. ulnaris) en aðrar æðar eru einnig
notaðar. Mælt er með notkun slagæðaleggja hjá öllum sjúklingum
með sýklasótt sem krefjast notkunar æðavirkra lyfja.1 Fylgikvillar
eru fátíðir og oftast minniháttar og eru þeir algengustu tímabund-
in blóðþurrð sem kemur fyrir í um fimmtungi tilfella, blóðgúll á
stungustað eða sýndargúlpur (pseudoaneurysm) sem kemur sjaldn-
ar fyrir. Alvarlegir fylgikvillar eins og sýklasótt eða varanlegur
blóðþurrðarskaði eru mjög sjaldgæfir og koma fyrir í undir 0,15%
og 0,10% tilfella.2 Fáar rannsóknir eru til varðandi meðferð og
meðferðarmöguleika sem í boði eru vegna þess hversu sjaldgæfur
þessi fylgikvilli er. Hér er lýst tilfelli þar sem sjúklingur hlaut drep
í fingur eftir alvarleg veikindi og endurtekna ísetningu slagæða-
leggja og þeirri meðferð sem beitt var vegna þess.
Tilfelli
Tæplega 60 ára konu var vísað til Landspítala frá annarri heil-
brigðisstofnun vegna bráðra kviðverkja og lostástands. Hún var
með sögu um langvinna lungnateppu, reykingar og stoðkerfis-
verki sem meðhöndlaðir voru með bólgueyðandi lyfjum. Við frek-
ari uppvinnslu kom í ljós rof á skeifugörn og því var sjúklingurinn
tekinn til bráðrar kviðsjáraðgerðar. Í aðgerðinni var sjúklingurinn
með óstöðug lífsmörk og þurfti verulegan stuðning æðavirkra
lyfja. Skeifugarnarsárinu var lokað með einstaka saumum, lögð
netja (omentum) yfir sárið og lagður keri í kviðarhol á aðgerðar-
svæði. Eftir aðgerðina fluttist sjúklingurinn á gjörgæslu og þurfti
áfram mikinn æðavirkan stuðning með bæði noradrenalíni og
vasopressíni. Þremur dögum eftir aðgerðina fékk sjúklingur brátt
hjartadrep með sleglahraðtakti, ST-hækkunum á hjartalínuriti og
hækkun á hjartaensímum í blóði. Í ljósi lostástands og viðkvæms
ástands í kviðarholi var í samráði við gjörgæslulækna, skurðlækna
og hjartalækna ákveðið að meðhöndla hjartadrepið með lág-
marksblóðþynningu. Því var hafin meðferð með blóðflöguhemli
(asetýlsalicýlsýru), léttheparíni (enoxaparini) og beta-blokkum
(metoprololi). Sama dag gekkst sjúklingur undir enduraðgerð
vegna leka frá fyrri viðgerð, þá var lagður nýr keri og stoðneti
komið fyrir með magaspeglunartæki til að þétta viðgerðina.
Næstu daga voru lífsmörk óstöðug og þurfti áfram umtalsverðan
stuðning æðavirkra lyfja.
Æðaaðgangur var erfiður frá upphafi innlagnar og marg-
sinnis þurfti að skipta um bæði bláæða- og slagæðaleggi og þurfti
tímabundið að notast við sérstaka slagæðaleggi sem eru umtals-
vert lengri (20G, 12cm) en hefðbundnir leggir (20G, 4,5cm). Settir
voru slagæðaleggir ómstýrt í bæði ölnarslagæð og sveifarslagæð
vinstri handar með stuttu millibili og einnig í sömu slagæðar
hægri handar. Ekki liggur fyrir nákvæmlega hversu oft var skipt
um slagæðaleggi eða staðsetning þeirra en flestir þeirra hættu að
virka eftir einn til tvo sólarhringa. Erfitt getur verið að fullyrða
um af hverju slagæðaleggir hætta að virka. Það getur verið vegna
segamyndunar í þeim, sérstaklega ef ekki er stöðugt sírennsli í
gegnum þá eða ef ekki er skolað vel í gegnum þá eftir töku blóð-
sýna. Einnig getur komið brot í legginn sem kemur í veg fyrir að
hann virki sem skyldi.
Drep í fingrum í kjölfar ísetningar
slagæðaleggja - sjúkratilfelli
Á G R I P
Inngangur: Notkun slagæðaleggja er algeng hjá gjörgæslusjúklingum
vegna þarfar fyrir rauntímaupplýsingar um blóðþrýsting og vökva-
ástand sem notaðar eru til að stýra meðferð ásamt því að vera notaðir
til blóðsýnatöku. Alvarlegir fylgikvillar eru afar sjaldgæfir, en varanlegur
blóðþurrðarskaði kemur fyrir hjá færri en 0,1% sjúklinga.
Tilfelli: Hér er sagt frá sjúklingi í sýklasóttarlosti á gjörgæsludeild
sem gekkst undir aðgerð vegna rofs á skeifugörn. Á annarri viku komu
fram einkenni blóðþurrðar í öllum fingrum vinstri handar. Sjúklingurinn
var fjölveikur, hafði þurft háa skammta af æðavirkum lyfjum og þurfti
endurtekið að skipta um slagæðaleggi í mismunandi slagæðum,
meðal annars í sveifarslagæð og ölnarslagæð vinstri handar. Beitt var
blóðþynnandi meðferð sem sjúklingurinn þoldi ekki vegna blæðinga
frá meltingarvegi og því dregið úr henni. Átta vikum síðar hafði afmark-
ast drep í öllum fingrum vinstri handar og í kjölfarið var framkvæmd
aðgerð þar sem hluti af fingrum II-V voru fjarlægðir en ekki þurfti að
gera aðgerð á þumli. Orsök drepsins er talin vera margþætt, meðal
annars undirliggjandi ástands sjúklings, blóðsegi eða blóðþurrð í
kjölfar ísetningar slagæðaleggja.
Ályktun: Hér er lýst vel þekktum en mjög sjaldgæfum fylgikvilla slag-
æðaleggsísetningar og lögð fram tillaga að meðferðarferli sjúklinga
með einkenni um blóðþurrðardrep í fingrum.
Atli Steinn Valgarðsson1 læknir
Sigurbergur Kárason2,3 læknir
Elín Laxdal1,3 læknir
Kristín Huld Haraldsdóttir1,3 læknir
1Skurðlækningadeild, 2svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala,
3læknadeild Háskóla Íslands.
Birt með leyfi sjúklings
Fyrirspurnum svarar Atli Steinn Valgarðsson, atlistei@landspitali.is
https://doi.org/10.17992/lbl.2018.12.208