Læknablaðið - Dec 2018, Page 20

552 LÆKNAblaðið 2018/104
S J Ú K R A T I L F E L L I
Í annarri viku eftir innlögn varð vart við skert blóðflæði í
fingrum vinstri handar, höndin varð kaldari og greinilegur blámi
á fingrum. Því var slagæðaleggur úr ölnarslagæð sömu handar
fjarlægður og einnig var minniháttar æðavirkum stuðningi, sem
þá var til staðar, hætt.
Við skoðun nokkrum klukkustundum síðar voru fingur bláir
og fölir og merki um drep yst í fingrum II-V. Skoðun með doppler
sýndi góðan slátt yfir bæði ölnarslagæð og sveifarslagæð en ekki
heyranlegan slátt yfir lófabogaslagæð (Arcus palmaris). Því var
talið líklegast að blóðtappi hefði borist í lófabogaslagæð og valdið
blóðþurrð í fingrum. Vegna hættu á fylgikvillum hjá fjölveikum
sjúklingi sem nýlega hafði gengist undir skurðaðgerð og í kjöl-
farið fengið blóðþurrðardrep í hjarta, þótti ekki ráðlegt að beita
blóðsegaleysandi meðferð og þar sem um smáar æðar var að ræða
var ekki talið unnt að gera æðaþræðingu eða skurðinngrip. Því
var hafin blóðþynningarmeðferð og þannig reynt að takmarka
blóðþurrðarskaðann. Skammturinn af léttheparíni var aukinn og
blóðflöguhemli haldið áfram í óbreyttum skömmtum. Á fyrsta
degi eftir þessa lyfjabreytingu fór blóðrauði verulega lækkandi í
blóðprufum og blóð var greinanlegt í magaslöngu. Því var dreg-
ið úr blóðþynningarmeðferð að nýju. Blæðing hélt áfram og kom
blóð um kera í kviðarholi og þurfti sjúklingur á blóðgjöf að halda. Í
magaspeglun sást talsverð blóðstorka við skeifugarnarsárið og því
var ákveðið að draga enn frekar úr blóðþynningarmeðferð.
Á næstu vikum fór líkamlegt ástand sjúklingsins hægt batn-
andi en eftir stóð vitræn skerðing og var hún greind með Wern-
icke-Korsakoff heilkenni þrátt fyrir ríkulega þíamíngjöf. Drepið í
fingrum afmarkaðist og var drep á öllum fingrum vinstri hand-
ar, minnst á þumli (mynd 1). Þremur mánuðum eftir að einkenna
varð fyrst vart var framkvæmd aðgerð þar sem fjarlægð voru
svæði með drepi á fingrum II-V en þumalfingur gréri án skurðað-
gerðar. Sjúklingurinn útskrifaðist á nærliggjandi sjúkrahús en var
endurinnlagður tveimur vikum síðar vegna sýklasóttarlosts sem
rekja mátti til sýkingar út frá miðbláæðarlegg. Sjúklingurinn hefur
síðan þá verið á batavegi og hefur náð góðum líkamlegum bata en
eftir stendur þó vitræn skerðing.
Umræða
Hér er lýst tilfelli þar sem þekktur en mjög sjaldgæfur fylgi-
kvilli ísetningar slagæðaleggja átti sér stað. Lítið hefur verið birt
þegar kemur að umræddum fylgikvilla og meðferð byggir oftast
á reynslu fremur en stórum vönduðum rannsóknum. Sýnt hefur
verið fram á með allmörgum rannsóknum að almennt er öruggt að
fá æðaaðgang í ölnarslagæð þegar sveifarslagæð er stífluð en þess-
ar rannsóknir hafa oftast verið á sjúklingum sem gangast undir
kransæðaþræðingu.3,4 Í flestum skráðum tilfellum þar sem sjúk-
lingar hafa fengið blóðþurrðardrep í tengslum við slagæðaleggi er
um að ræða fjölveika gjörgæslusjúklinga í lostástandi og er dánar-
tíðni há.2,5-8 Áhættuþættir fyrir blóðþurrð eftir slagæðaleggs-
ísetningu eru óljósir. Margar tilraunir við uppsetningu og kven-
kyn eru þeir áhættuþættir sem flestum rannsóknum ber saman
um og er kynbundni munurinn talinn skýrast af því að slagæðar
kvenna eru almennt grennri en karla.2,8,9
Þar sem slagæðaleggir einir og sér eru sjaldnast nægjanleg
ástæða varanlegrar blóðþurrðar í fingrum3,4 má álykta að orsökin
fyrir drepinu í þessu tilfelli sé fjölþætt. Ætla má að orsökin í þessu
tilfelli sé samblanda af alvarlegu lostástandi, stórum skömmtum
Mynd 2. Tillaga að uppvinnslu og meðferð þegar vart verður við blóðflæðiskerðingu eftir
ísetningu slagæðaleggs. Myndin er unnin upp úr texta úr grein Türker og félaga frá 2014.7

Mynd 1. Drep í fingrum vinstri handar. Myndin er tekin tæpum 8 vikum eftir að einkenna varð fyrst vart.
Mynd 2. Tillaga að uppvinnslu og meðferð þegar vart verður við blóðflæðiskerðingu
eftir ísetningu slagæðaleggs. Myndin er unnin upp úr texta úr grein Türker og félaga
frá 2014.7