Læknablaðið - des. 2018, Blaðsíða 43

LÆKNAblaðið 2018/104 575
L Y F J A S P U R N I N G I N
Fjölmargar fyrirspurnir hafa borist til
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga varðandi
prótónupumpuhemla (Proton pump inhi-
bitors, PPI). Hérna fylgja nokkrar: Hvenær
er ástæða til að hætta á PPI, hvenær er
ekki lengur ábending? Geta menn orðið
háðir PPI-lyfjum, á að trappa niður með-
ferð þegar ætlunin er að hætta á lyfjunum?
Geta PPI-lyf valdið Clostridium difficile (c.
diff) sýkingu? Spurning hvort eigi að hætta
á PPI ef sjúklingur greinist með c. diff.
Geta PPI-lyf valdið beinþynningu? Kona
með beinþynningu var á omeprazol 10 mg
tvisvar á dag og esomeprazol 40 mg á dag.
PPI-lyf eru meðal mest notuðu lyfja
í heiminum. Í öllum rannsóknum sem
kannað hafa ábendingar þessara lyfja
eru vísbendingar um mikla ofnotkun.1
Samkvæmt danskri rannsókn voru aðeins
27% sjúklinga á langtímameðferð með
staðfesta sjúkdómsgreiningu sem réttlætti
langtímameðferð.1 Algengasta ábending
langtímameðferðar er alvarlegt bakflæði
með vélindabólgu þar sem 4-8 vikna
lyfjameðferð hefur ekki dugað. PPI-lyf
geta líka verið vannotuð, svo sem fyrir-
byggjandi meðferð hjá sjúklingum sem fá
bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID-lyf) eða
lágskammta aspirín og eru með áhættu-
þætti fyrir magasári, til dæmis fyrri sögu
um magasár og/eða sögu um blæðingar frá
meltingarvegi. Ef hins vegar ábendingin
fyrir þessum lyfjum er ekki sterk er ekki
ástæða til að halda áfram lyfjameðferð af
þessu tagi.
Fáar rannsóknir hafa verið gerðar þar
sem meðferð hefur verið hætt á kerfis-
bundinn hátt hjá sjúklingum á langtíma
PPI-meðferð. Sjúklingar sem höfðu verið
á meðferð í að minnsta kosti fimm ár
voru með slembivali látnir hætta meðferð,
annars vegar með því að trappa niður
meðferðina og hins vegar að hætta án
niðurtröppunar.2 Að ári loknu var mikill
meirihluti (75%) byrjaður aftur á lyfjun-
um, flestir innan þriggja mánaða.2 Niður-
tröppunin hafði ekki áhrif en ábendingin
skipti mestu máli þar sem sjúklingar með
bakflæði sem ábendingu áttu erfiðast með
að vera án lyfjanna.2 Sýnt hefur verið fram
á að í kjölfar meðferðar með PPI-lyfjum
leiðir hemlun sýruframleiðslu til offram-
leiðslu á sýru (rebound hypersecretion).3
Þetta virðist tengjast einkennum vegna
mikillar sýruframleiðslu þegar meðferð
er hætt hjá heilbrigðum einstaklingum.4
Þannig geta PPI-lyf verið ávanabindandi
þó að fleiri rannsóknir á sjúklingum vanti
þessu til staðfestingar.
Sumar rannsóknir hafa sýnt að PPI-
meðferð auki áhættuna á c. diff. Íslensk
rannsókn leiddi í ljós að marktækt fleiri
sjúklingar sem voru með þessa sýkingu
voru á PPI-lyfjum en samanburðarhópur,
en við fjölþáttagreiningu var PPI-meðferð
ekki óháður áhættuþáttur fyrir c.diff.5
Flestar rannsóknir á aukinni hættu á
ýmsum sjúkdómum hafa verið áhorfs-
rannsóknir (observational studies). Það er
vel hugsanlegt að sjúkdómar eins og c. diff.
sýking og beinþynning gætu tengst val-
bjögun (selection bias) og að sjúklingar sem
settir eru á PPI-lyf séu veikari, með meiri
tengsl við heilbrigðiskerfið og séu lík-
legri til að vera settir á PPI-lyf. Ný íslensk
rannsókn bendir til þess að konur þurfi að
meðaltali lægri skammt af PPI-lyfjum til
að halda í skefjum sýrutengdum einkenn-
um.6
Svör: Ávallt er mikilvægt að reyna að
hætta meðferð ef ekki er sterk ábending og
stefna að lægsta skammti sem hefur áhrif.
Menn geta orðið háðir PPI-lyfjum en ekki
eru til rannsóknir sem sýna að hjálplegt
sé að trappa niður meðferðina. Fyrri c. diff.
sýking eða saga um beinþynningu eru
ekki frábendingar fyrir notkun þessara
lyfja ef ábendingar eru til staðar.
Heimildir
1. Reimer C, Bytzer P. Clinical trial: long-term use of proton
pump inhibitors in primary care patients - a cross sectional
analysis of 901 patients. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:
725-32.
2. Björnsson E, Abrahamsson H, Simrén M, Mattsson N,
Jensen C, Agerforz P, et al. Discontinuation of proton
pump inhibitors in patients on long-term therapy: a dou-
ble-blind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol
Ther 2006; 24: 945-54.
3. Waldum HL, Qvigstad G, Fossmark R, Kleveland PM,
Sandvik AK. Rebound acid hypersecretion from a physi-
ological, pathophysiological and clinical viewpoint. Scand
J Gastroenterol 2010; 45: 389-94.
4. Niklasson A, Lindström L, Simrén M, LIndberg G,
Björnsson E. Dyspeptic Symptom Development After
Discontinuation of a Proton Pump Inhibitor: A Double-
Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2010;
105: 1531-7.
5. Vesteinsdottir I, Gudlaugsdottir S, Einarsdottir R,
Kalaitzakis E, Sigurdardottir O, Bjornsson ES. Risk fact-
ors for Clostridium difficile toxin-positive diarrhea: a
population-based prospective case control study. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 2601-10.
6. Helgadóttir H, Metz DC, Lund SH, Gizurarson S, Jacobsen
EI, Asgeirsdóttir GA, et al. Study of Gender Differences
in Proton Pump Inhibitor (PPI) Dose Requirements
for GERD: a Double-blind Randomized trial. J Clin
Gastroenterol 2017; 51: 486-93.
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala

elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir
í lyflækningum
við læknadeild
Háskóla Íslands
og lyflækningasvið
Landspítala
einarsb@landspitali.is
Prótónupumpuhemlar – mikið notaðir
og margar spurningar