Læknablaðið - Dec 2018, Page 46

578 LÆKNAblaðið 2018/104
Davíð Björn Þórisson
sérfræðilæknir, bráðamóttöku LSH, klínískur ráðgjafi
david.thorisson@gmail.com
Sú var tíð að sjúkraskrá var skrifuð á pappír og geymd í læstum
hirslum. Læknar höfðu enga vitneskju um þjónustu sem sjúk-
lingar þáðu á öðrum stofnunum þar til læknabréf barst þeim síð-
ar. Fyrir suma er þetta tímabil sveipað rómantík þar sem samtal
við sjúkling og mannleg samskipti voru stunduð frekar en að
slást við mús og lyklaborð á tölvu en það er efni í annan og víð-
feðmari pistil.
Rafvæðing sjúkraskrár auðveldaði sendingu læknabréfa á
milli stofnana, en stærsta framfaraskrefið var þó samtenging
sjúkraskrárgrunna landsins í miðlægum grunni landlæknis
(Heklu) upp úr seinustu aldamótum. Með því varð sjúkraskrá
aðgengileg frá öllum hornum landsins og læknar gátu skoðað
nótur sjúklinga hvar sem er á landinu og séð Sögu-blöð skráð
í heilsugæslu, sjúkrastofnunum og flestum einkastofum. Með
stöku undantekningum býr Ísland nú við eina samfellda sjúkra-
skrá frekar en aðskilin hólf. Við þetta opnuðust möguleikar sem
Ísland, eitt fárra landa í heiminum nýtur – en nýtir þó ekki, þeir
möguleikar voru reifaðir í seinasta pistli. Ótal læknabréf eru enn
send milli stofnana þó svo að tilurð þeirra byggi á löngu horfnum
takmörkunum pappírssjúkraskrár.
Landspítali veitir þjónustuveitendum landsins aðgang að
Heilsugátt og þar með klínískri starfsemi spítalans. Með tilkomu
tímalínu er auðvelt að skoða ekki bara nótur heldur allar tegund-
ir skráninga, svo sem rannsóknarniðurstöður, diktöt, lífsmarka-
mælingar eða viðhengi, til dæmis PAD-svör. Læknir hvar sem er
á landinu getur þannig rakið hvert einasta smáatriði í ferli sjúk-
lings frá fyrstu mínútu dvalarinnar og er það ómetanlegt fyrir þá
sem taka við sjúklingi eftir útskrift.
Í reglugerðarbreytingu frá 2015 segir:
Gera skal samantekt við lok meðferðar sjúklings á heilbrigðisstofnun
og starfsstofum sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna eins fljótt og
auðið er og eigi síðar en endanlegar rannsóknaniðurstöður liggja fyrir.
Samantektin skal vera aðgengileg í samtengdu rafrænu sjúkraskrárkerfi.
Ef sjúkraskrárkerfi eru ekki samtengd skal senda samantekt með öruggum
hætti [...] til heilsugæslu eða heimilislæknis sjúklings og þess sérfræðings
sem hafði milligöngu um meðferðina [...]. Hann [heilbrigðisstarfsmaður]
ber einnig ábyrgð á því að ef framhaldsmeðferð er áformuð þá sé saman-
tekt send með öruggum hætti þeim heilbrigðisstarfsmanni sem heldur
utan um framhaldsmeðferðina.
Landspítali er samtengdur öllum stofnunum landsins. Því má
álykta að það sé ekki lagaleg skylda hans að senda læknabréf eins
og nú ert gert. Það er í takt við almenna tækniþróun í heiminum
þar sem fyrirtæki og stofnanir eru tengdar með netinu en ekki
bréfum.
Læknabréf eru samantekt á komu eða legu. Til að gera bréfið
fer læknir yfir langa atburðarás og dikterar valda kafla. Það tek-
ur vanan ritara 6 mínútur að skrifa eina dikteraða mínútu sem
læknir þarf svo að lesa yfir og undirrita áður en hún er send út.
Hjá viðtakanda er bréfið móttekið og þarf svo að finna því réttan
viðtakanda, læknir að lesa það yfir og ákveða hvort og hvernig
þurfi að bregðast við og loks ganga frá því.
Þetta eru fjöldamörg skref og ferlið viðkvæmt fyrir villum og
töfum. Árið 2017 voru 106.425 komur á bráðamóttökur Landspít-
ala, 332.808 komur á dag- og göngudeildir og 26.792 innlagn-
ir, eða tæplega hálf milljón viðvika sem flest ættu að leiða til
læknabréfs og voru unnin af 571 stöðugildi lækna. Það er því
réttmæt spurning hvort afritun á sjúkraskrá sem er þegar að fullu
aðgengileg viðtakanda sé á tækniöld besta nýting starfskrafts
sem er að sligast undan álagi? Sömu spurninga mætti spyrja um
hjúkrunarbréf, en álag og skortur á starfskrafti er þar enn stærra
vandamál.
Flagganir með skilaboðakerfi
Hlutverk læknabréfa er ekki einungis að dreifa sjúkraskrá milli
stofnana, þau eru jafnframt farvegur tilkynninga, það er til að
láta vita af ferli sjúklings utan heilsugæslustöðvar. Heimilis-
læknar þurfa að þekkja vel sína sjúklinga til að veita þeim bestu
mögulegu þjónustu og slíkar tilkynningar gefa þeim yfirsýn.
Ekki hefur verið skilgreint hversu mikið heimilislæknir vill
eða þarf að vita um komur sjúklings utan heilsugæslunnar og
almenna reglan því að læknabréf eru send um öll viðvik, sama
hversu lítil þau eru. Einföld tognun á slysadeild eða kvefpest á
barnadeild leiðir til læknabréfs með tilheyrandi handavinnu eins
og var lýst að ofan.
Árið 2016 voru send um 120.000 læknabréf frá Landspítala og
því fjöldamörg viðvik sem ekki eru tilkynnt heilsugæslu. Það
vekur upp ýmsar spurningar, svo sem hver ákveður hvað er
tilkynnt og hvað ekki? Fylgir það verklagi eða er það sjálfstæð
ákvörðun hvers læknis um sig? Hefur heimilislæknir möguleika
á því að vita af þeim viðvikum sem ekki eru tilkynnt með lækna-
bréfi? Ekki er tryggt að öll læknabréf í heilsugæslu séu lesin yfir
og því hlýtur að vakna sú spurning hvort þetta fyrirkomulag sé
yfir höfuð að ná því markmiði sínu um að veita heimilislækni
fullkomna yfirsýn?
Hér eins og svo oft býr upplýsingatæknin yfir lausnum. Með
tilkomu skilaboðakerfis í Heilsugátt hafa opnast nútímalegri
leiðir til samskipta en slík skilaboð eru hluti af sjúkraskrá og má
því senda í þeim kennitölur og upplýsingar um sjúklinga. Eins og
Læknabréf á tækniöld