Læknablaðið - 01.03.2022, Síða 9
L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108 121
R I T S T J Ó R N A R G R E I N
Haraldur Már Guðnason
svæfinga-, gjörgæslu- og
verkjalæknir,
svæfinga- og gjörgæslu-
deild Landspítala
hstudmed@gmail.com
Engin ein uppskrift er fyrir alla og
mikilvægt að upplýsa sjúklinga um
horfur og meðferð sem gæti hjálpað
þeim að snúa aftur til eðlilegs lífs, þrátt
fyrir verkina, því hér er aukin hreyfing
eða virkni betri mæling á meðferð en
nokkur verkjaskali.
doi 10.17992/lbl.2022.03.679
Mikið hefur verið fjallað um þann ópíóíðafaraldur
sem herjar á íbúa Bandaríkjanna, Evrópu og jafnvel
á Íslendinga. Sérstaklega ber þá að nefna lyf eins og
oxýcodone og fentanýl sem eru gríðarlega öflugir
ópíóíðar með mikla og hraða verkun en því miður
oft álíka mikla þolmyndun og fíkniþróun. Þessi lyf
voru upphaflega þróuð til að vera öflug verkjalyf og
eru enn mikið notuð á spítölum og gagnast þar sjúk
lingum á margvíslega hátt. Hins vegar hafa blaða
menn víðsvegar að ljóstrað því upp að markaðs
setning þeirra, sérstaklega oxykódón, gerði lítið úr
mögulegum aukaverkunum eins og lyfjaþoli og fíkn
sem gæti hafa aukið lyfjaávísun og notkun þeirra.
Þessi lyf eru þó ekki ný af nálinni og hafa verið
notuð sem verkjalyf í fleiri tugi ára, oxykódón frá
1916 og fentanýl frá 1960. Þróun verkjalyfja hefur
verið í gangi allt frá 16. öld. Lyfið Laudanum var þá
fyrst skrásett og var það ópíumafleiðan úr valmúa
plöntunni leyst upp í alkóhóli. Morfínafleiða þess
var svo einangruð 1804. Fyrir þann tíma átti fólk
bara pinna að bíta í og áfengisóminni sem mögulega
verkjastillingu. Það dugði skammt þrátt fyrir dug
lega skurðlækna sem gátu fjarlægt útlimi á mínútu
eða þvagsteina á stærð við tennisbolta úr þvagblöðru
á 90 sekúndum með einungis 30% dánarhlutfalli.
Þessi lyf voru því himnasending á sínum tíma og
má áætla að mun færri hafi þurft að deyja úr kvala
fullum kvillum en nokkru sinni fyrr í mannkyns
sögunni. Þessi morfínskyldu lyf eru því enn í dag
áhrifaríkustu verkjalyf sem við getum gefið sjúk
lingum með mikla bráða verki.
Þróun verkjalyfja hefur ekki staðnað og mörg
önnur lyf hafa verið þróuð í verkjastillandi tilgangi.
Lyf eins og parasetamól, bólgueyðandi lyf (NSAID),
kalsíumganga hemjar (gabapentinóíðar), staðdeyfi
lyf, svæfingargös, alphaviðtaka agonistar (klónid
ín), sértækir serótónín og noradrenalínendurupp
tökuhemjar (SNRI), capsaicin, ketamín og fleiri.
Notkun þessara nýju og gömlu lyfja er enn í
mikilli þróun. Rannsóknir á hita og sársaukavið
tökum eins og TRPV1, sem voru verðlaunaðar með
Nóbelsverðlaunum í læknisfræði 2021, hafa gefið
möguleika á að meðhöndla erfiða taugaverki með
syntetísku capsaicin (styrkleiki 15 milljón scofield)
og þróun nýrra lyfja sem enn eru í rannsóknarferli.
Einnig hafa meðhöndlanir á gömlum viðtakakunn
ingjum eins og NMDA með lágskammta ketamíni,
Najónagöngum með lidocainsídreypi og kalsíum
göngum í mænu með sæsniglaeitrinu conotoxin
(Ziconitide) gefið góða raun í rannsóknum. Svo eru
bundnar vonir við verkjalyf sem virkar á NK1 (neu
rokinin) viðtaka og kannabínoidviðtaka.
Þó þessi lyf eigi sér öll góðan tilgang og eiginleika
eru þau sjaldan eins áhrifarík við sterkum bráðum
verkjum eins og gömlu morfínskyldu lyfin sem heil
Þróun verkja og verkjalyfja
brigðisstarfsfólk þekkir vel, bæði hvað varðar virkni
og aukaverkanir.
Vandamálið liggur þá kannski ekki í lyfjunum
sjálfum heldur í því hvernig þau hafa verið gefin,
markaðssett eða notuð. Með aukinni vitund um skað
semi sterkra verkjalyfja hefur líka aukist umræða um
meðhöndlun verkja og verkjavandamála. Verkir eru
nefnilega ekki bara verkir. Nú æsast leikar ...
Verkir eru tjáðir af fólki sem huglægt mat á lík
amlegum einkennum og hvernig sú huglæga upp
lifun er metin er mjög ólík, eftir einstaklingum.
Uppgötvast hefur að verkir eru breytanlegir (plastic)
og eðlileg starfsemi verkjaleiðnikerfis líkamans og
huglægra matstöðva breytist og þreytist í langvinn
um verkjum. Bráðir verkir geta valdið langvinnum
verkjum og langvinnt verkjaástand getur valdið
krónískum langvarandi breytingum með aukinni
aðkomu bólgufrumna (microglia/astocyta) í mænu og
virkjun verkjastöðva í heila (pain-network) sem því
miður virðist vera að einhverju leyti óafturkræf.
Því er mikilvægt í meðhöndlun verkja að reyna
að skilja orsök og meðhöndla markvisst þegar hægt
er. Greina milli bráðra og langvinnra
verkja (>23 mánaða saga) og út frá
leiðnikerfi sem nociceptiv (somatic, vicer-
al), tauga og nociplastic (þar sem gerð
og magn verkja er ekki í samræmi við
líkamlega skoðun).
Góð meðhöndlun bráðra verkja
styttir sjúkrahúslegur og fækkar fylgi
kvillum sjúkdóma. Jafn mikilvægt er
að minnka eða hætta með verkjalyf
eins fljótt og mögulegt er. Meðhöndl
un lang vinnra verkja ætti að hugsa út
frá þverfaglegum grunni, nota stoðstéttir eins og
sjúkraþjálfara og sálfræðinga þegar við á, nýta val
kosti endurhæfingarstofnana eða sérhæfðra verkja
teyma. Lyfjameðhöndlun er oftast til lengri tíma og
því ber að forðast lyf með ávanabindandi verkun eða
aðrar erfiðar aukaverkanir. Stundum geta deyfingar,
taugabrennslur eða mænuörvar minnkað einkenni
en þó sjaldan svo að einkenni hverfi alveg. Engin ein
uppskrift er fyrir alla og mikilvægt að upplýsa sjúk
linga um horfur og meðferð sem gæti hjálpað þeim
að snúa aftur til eðlilegs lífs, þrátt fyrir verkina, því
hér er aukin hreyfing eða virkni betri mæling á með
ferð en nokkur verkjaskali.
Haraldur Már Guðnason MD,
consultant anesthesiologist,
intensive care and pain
specialist
The Progress of Pain and
Painkillers
Heimildir
1. Volkow ND, McLellan AT. Opioid Abuse in Chronic Pain –
Misconceptions and Mitigation Strategies. N Engl J Med 2016; 374:
125363.
2. Moore W. The Knife Man: Blood, Body snatching, and the Birth of
Modern Surgery. Bantam, 2006.
3. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2021. nobelprize.org/prizes/
medicine/2021/summary/ febrúar 2022.
4. Price TJ, Basbaum AI, Bresnahan J, et al Transition to chronic pain:
opportunities for novel therapeutics. Nat Rev Neurosci 2018; 19: 3834.