Læknablaðið - 01.03.2022, Page 16

128 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
R A N N S Ó K N
marktækur munur á meðaltali tímalengdar fyrir hópana (p=0,25)
vekja þessar niðurstöður þá spurningu hvort tímalengd ATD­með­
ferðar sé veigamikill þáttur þegar kemur að því hvort sjúkdómshlé
náist og hvort meðferðartímalengd sem tíðkast hefur sé að jafnaði
ekki nógu löng. Þessum hugmyndum svipar til hugmynda sem
Léger og félagar hafa áður sett fram varðandi tímalengd ATD­
­meðferðar.18 Þessa hugmynd væri vert að kanna nánar. Einnig
veltu þau fyrir sér hvort hægt væri að bæla skjaldkirtil og gefa
ungum börnum lága ATD­skammta til lengri tíma.18 Varanlegum
inngripum í ungum börnum fylgir ávallt ákveðin áhætta, en með
þessari aðferð er hægt að bíða með inngripin þar til að börnin hafa
vaxið úr grasi og minnka þannig áhættu, þolist lyfjameðferð vel.
Líkurnar á því að barn nái viðvarandi sjúkdómshléi eru minni
en hjá fullorðnum. Tíðni barna sem ná sjúkdómshléi eftir að hafa
lokið lyfjameðferð með ATD hefur verið lýst í kringum 25­30%.1,13,19
Þessum tölum svipar til okkar rannsóknar, þar var hlutfallið
23,6%. Vert er að nefna að ekki er útilokað að einhver þeirra sem
fengu sjúkdómshlé fái sjúkdómsendurkomu í framtíðinni. Hlut­
fall stráka var hærra í hópi sjúkdómsendurkomu samanborið við
heildarhóp Graves­sjúklinga. Kynjahlutfall stráka á móti stelpum
fyrir sjúkdómsendurkomu var 1:1,3. Niðurstöðurnar vekja því
þá spurningu hvort kyn skipti máli hvað varðar sjúkdómsend­
urkomu eftir lyfjameðferð. Klínískar rannsóknir frá Bretlandi og
Ítalíu sýndu að karlar fengu síður sjúkdómshlé20,21 og grísk rann­
sókn benti til þess að konur fengju sjúkdómshlé í lengri tíma.22 Á
hinn bóginn sýndi klínísk rannsókn frá Ítalíu23 og rannsóknir frá
Svíþjóð, Litháen og Taívan að kyn var ekki áhrifaþáttur hvað varð­
ar sjúkdómshlé einstaklinga í rannsóknarþýði.24­26 Út frá þessum
rannsóknum má sjá að margt er enn óljóst um áhrif kyns á virkni
ATD­meðferðar og á það hvort sjúkdómshlé næst.
Alls voru 5 einstaklingar meðhöndlaðir með PTU en lyfin voru
aðeins notuð við sérstök tilfelli, vegna aukaverkana MMI eða ef
skortur var á MMI á Íslandi. Auk þess var PTU notað í stuttan
tíma, oftast vegna aukaverkana. Notkun PTU átti sér nánast alfarið
stað á fyrri áratug rannsóknartímabilsins en PTU var síðast notað í
lyfja meðferð hjá barni árið 2012. Þegar litið er á kannanir innkirtla­
lækna frá árunum 199027 annars vegar og 201117 hins vegar má sjá
að val á milli MMI og PTU hefur breyst. Í dag verður MMI frekar
fyrir valinu vegna tíðari tilkynninga um alvarlegar aukaverkanir
við meðferð með PTU.17,28 Lifrarskaði er þekkt aukaverkun í báðum
flokkum ATD en hún er frekar tengd við PTU. Undanfarna áratugi
hefur vitund aukist til muna um þessa svæsnu aukaverkun og þá
sérstaklega í börnum.12,29 Árið 2010 ákvað bandaríska lyfjaeftirlitið
að koma svokölluðum svörtum kassa (black-box warning) á PTU
varðandi notkun hjá börnum.30 Mælt er gegn notkun PTU í börn­
um nema nauðsyn krefji, í aðstæðum eins og við MMI­ofnæmi.
Í rannsóknarþýðinu fengu 27 einstaklingar β-blokkera við grein­
ingu, eða tæplega helmingur. Það voru þó mun færri (20) skráðir
með hraðslátt við greiningu. Það telst ólíklegt að β-blokkerar hafi
verið gefnir börnum án hraðsláttar og teljum við því líklegt að
eitthvað vanti upp á skráningu β-adrenergra-einkenna við grein­
ingu. Notkun β-blokkera við einkennastillingu einstaklinga með
skjaldvakaofseytingu er staðalmeðferð við hraðslætti og miklum
skjálfta.17 Slembuð klínísk tilraun frá árinu 2012 sýndi að samsett
meðferð MMI og β-blokkera var frekar tengd við reglulegan hjart­
slátt og almennt betri líðan, borið saman við staklyfjameðferð með
MMI í einstaklingum með skjaldvakaofseytingu vegna Graves­
sjúkdóms.31
Algengasta varanlega inngripið á tímabilinu var geislavirkt
joð en 25 einstaklingar undirgengust meðferð með því. Notkun á
geislajoði er algeng í Norður­Ameríku og þá sérstaklega í Banda­
ríkjunum. Samanburður á milli áranna 1991 og 2011 sýnir þó að
notkun þess hefur minnkað.17,32 Notkun geislajoðs er heldur minni
í Evrópu, Asíu og Eyjaálfu. Samanburður sýnir að notkun þess
í Evrópu hefur minnkað á árunum milli 1991 og 2011 en aftur á
móti aukist í Asíu og Eyjaálfu.17,32 Svo virðist sem áherslur í með­
ferð við skjaldvakaofseytingu í börnum í Evrópulöndum séu fyrst
og fremst á lyfjameðferð og skurðaðgerð ef þarf, umfram geisla­
virkt joð3,5,33 en í Norður­Ameríku er áherslan frekar á geislavirkt
joð.17,33 Miðað við þessar upplýsingar má ætla að notkun á geisla­
joði á Íslandi í börnum svipi frekar til Norður­Ameríku en annarra
Evrópulanda.
Samkvæmt ráðleggingum samtaka bandarískra lækna um
skjaldkirtilslækningar frá 2016 er mælt með því að kirtillinn sé
fjarlægður í heild sinni, þurfi að grípa til skurðaðgerðar sem var­
anlegs inngrips11 því aðgerðir þar sem kirtillinn er tekinn að hluta
til eru frekar tengdar við sjúkdómsendurkomu.34,35 Þá er einnig
bent á að aukin reynsla skurðlækna í aðgerðum á skjaldkirtli
minnki líkur á fylgikvillum.11 Í þessari rannsókn voru einungis
framkvæmdar aðgerðir á seinni áratug rannsóknartímabilsins.
Samantekt og möguleg framtíð
Efni þessarar rannsóknar hefur ekki verið kannað hérlendis áður.
Niðurstöður rannsóknarinnar gefa góða mynd af nýgengi Graves­
sjúkdóms í börnum og unglingum og breytingum á því síðastliðin
20 ár. Einnig gera þær grein fyrir þeim meðferðarúrræðum sem
hafa verið við lýði á Íslandi og sjúkdómsendurkomum í rann­
sóknarþýði að meðferð lokinni. Þó nýgengi rannsóknar endur­
spegli ekki þá aukningu sem hefur sést í öðrum löndum3­6 er gott
að hafa vakandi auga með þessum hópi í framtíðinni og hugsan­
legum breytingum á nýgengi, og þá sérstaklega hjá yngri börn­
um. Áhugavert væri í framhaldi rannsóknarinnar að kanna betur
hátt hlutfall drengja sem sást í rannsóknarþýði og bera saman við
aðra sjálfsónæmissjúkdóma í börnum á Íslandi. Einnig væri vert
að kanna mögulegt samband tímalengdar lyfjameðferðar við sjúk­
dómshlé, eins og aðrir hafa stungið upp á18 og hvort skurðaðgerðir
verði oftar fyrir valinu sem varanlegt meðferðarúrræði á komandi
árum á Íslandi. Að lokum mætti kanna nýgengi Graves í fullorðn­
um á Íslandi.
Þakkir
Við viljum þakka þeim Árna V. Þórssyni og Kolbeini Guðmunds­
syni fyrir aðgang að gögnum og upplýsingum fyrir rannsóknina.
Greinin barst til blaðsins 22. ágúst 2021,
samþykkt til birtingar 5. janúar 2022.