Morgunblaðið - 04.02.2001, Page 16

16 SUNNUDAGUR 4. FEBRÚAR 2001 MORGUNBLAÐIÐ
þarf hann að hafa þekkingu á sjúk-
dómnum og hvers konar verkjum
hann veldur. Verkjameðferð er heil
fræðigrein út af fyrir sig,“ segir Val-
gerður.“
Slæving og svæfing
Í þessu samhengi er ekki úr vegi
að rifja upp mál sem kom upp í Nor-
egi síðastliðið vor. Þá gerðist það að
yfirlæknirinn við sjúkrahúsið í Bær-
um var ákærður fyrir að hafa gefið
krabbameinssjúklingi róandi lyf sem
gerði það að verkum að sjúklingur-
inn sem var dauðvona var látinn sofa
þangað til hann dó. Læknirinn sem
kærði hafði kvartað yfir því að það
vantaði leiðbeiningar yfir þá með-
ferð, þ.e. hvernig sjúklingnum sem
gefið er lyf sem þetta er fylgt eftir,
hvernig skammtar eru auknir,
o.s.frv. Það kemur fram í frásögninni
um málið að ekkert er til í sjúkra-
skrám um hvernig lyfjameðferðinni
var háttað.
Sá sem var kærður var ekki stadd-
ur í landinu þegar hann gaf skipanir
um lyfjameðferðina heldur stjórnaði
hann meðferðinni úr síma frá Róm.
Læknirinn kærði innan spítalans en
svo virðist sem spítalastjórnin hafi
ekki getað tekið á málinu. Sá sem
kærði var rekinn og málið endaði í
dómskerfinu með lögreglurannsókn
sem nú stendur yfir.
Viðgengst það hér á landi að gefin
séu róandi lyf sem gerir það að verk-
um að sjúklingurinn sefur þangað til
hann deyr? Og ef svo er, er hér um
líknarmeðferð að ræða eða líknar-
dráp?
„Það eru til dæmu um það þó slíkt
sé ekki algengt að verkir eða önnur
einkenni láti ekki undan öðru en
svefni. Reynist svo vera þá er sjúk-
lingnum gefið slíkt lyf, ef hann vill
þiggja slíka meðferð,“ segir Sigurð-
ur. „Þessi aðferð er ekki notuð nema
í samráði við sjúklinginn og fjöl-
skyldu hans svo þeir séu viðbúnir
þeim aukaverkunum sem geta orðið
eins og að dauðinn komi heldur fyrr
en ella. Einkennin geta verið til stað-
ar þegar sjúklingurinn vaknar en
stundum hverfa þau við það eitt að
sofa.“
Umræða nauðsynleg
og brýn
Að sögn Valgerðar fer fram mikil
umræða innan líknarmeðferðargeir-
ans hvort siðferðilega sé rétt að
halda dauðvona sjúklingi sofandi þar
til hann deyr. Hún var nýlega á um-
ræðufundi í Stokkhólmi í boði sið-
fræðinefndar sænska læknafélags-
ins til að ræða þessi mál. „Þessi
umræða er bæði nauðsynleg og brýn
því engar reglur eru til um hvort
þetta sé viðtekið meðferðarform eða
ekki hvorki hér á landi eða í ná-
grannalöndunum. Og það er einmitt
ástæðan fyrir þessu sakamáli í Nor-
egi, þeir höfðu engar reglur til að
styðjast við.“
Í svari sínu við því hvort réttlæt-
anlegt sé að halda sjúklingi sofandi
ef hann er haldinn miklum verkjum
segir Þorsteinn Svörfuður: „Ef
ástand sjúklingsins er talið algjör-
lega vonlaust, tökum dæmi um sjö-
tugan einstakling með 100% bruna
sem er alls staðar mjög djúpur, er
sjúklingurinn lagður inn á legudeild
og gefin líknandi meðferð. Það er
mikilvægt að átta sig á því að gjör-
gæsludeildir eru til að vakta, hjúkra
og meðhöndla veikustu sjúklingana,
þá sem eru það veikir að sá vökt-
unar- og meðferðarbúnaður og sú
þjálfun og þekking sem þar er að
finna, er nauðsynlegur til þess að
veita áðurnefnda þjónustu.
Hins vegar deyja gjörgæslusjúk-
lingar oftar en sjúklingar á öðrum
deildum enda eru þeir alltaf mjög
veikir og oft búnir að vera veikir all-
lengi. Þeir eru nær undantekning-
arlaust í öndunarvél og hafa oft verið
það um einhvern tíma og því haldið
sofandi enda er slæving og svæfing
nauðsynleg sjúklingum sem þurfa á
öndunarvélameðferð að halda meðan
þeir eru sem veikastir. Annars er
hætta á að þeir andi ekki í takt við
vélina eða verði „stressaðir“ sem oft-
ast er ekki gott í þeirri stöðu. Ef til
þess kemur að breyta læknandi með-
ferð í líknandi meðferð er það meðal
annars gert með því að breyta svæf-
andi meðferð og verkjameðferð
þannig að hún verði ekki lengur einn
meðferðarþáttur af mörgum, heldur
eina meðferðin. Það er því ekki um
það að ræða að deyða sjúkling með
því að gefa honum deyfilyf þar sem
sjúklingar eru ekki lagðir inn á deild-
ina til að deyja. Loks er rétt að geta
þess að 80–90% gjörgæslusjúklinga
útskrifast þaðan lifandi.“
Að hætta meðferð
eða hefja hana ekki
En er einhver munur á því að
hætta læknandi meðferð og hefja
hana ekki?
„Ég tel að svo sé,“ segir Þorsteinn
Svörfuður. „Flestum finnst auðveld-
ara að láta náttúruna um að ráða og
hefja ekki meðferð heldur en hætta
henni eftir að hún hefur verið hafin
eða varað einhvern tíma. Ég get
komið með dæmi um sjúkling með
alvarlega blæðingu í heila eða heila-
stofni sem er þannig staðsett að ljóst
er að sjúklingurinn muni ekki ná
meðvitund eða það sem verra er, ná
sér þannig að sjúklingurinn fái svo-
kallað „locked-in“ ástand, þ.e. vakn-
aði úr meðvitundarleysinu og væri
síðan vakandi, skýr í hugsun, gæti
andað en væri lamaður og algjörlega
ósjálfbjarga. Hann gæti ekki hreyft
sig, talað, kyngt eða gefið frá sér
hljóð heldur einungis og í besta fallið
tjáð sig með Morse-táknum með því
að hreyfa augnlokin. Hver mundi
vilja lifa þannig? Hér væri líknandi
meðferð besta lausnin. Það gæti hins
vegar verið erfitt að hætta stuðn-
ingsmeðferð hjá sama sjúklingi ef
hann hefði náð skýrri meðvitund
sem væri „lokuð inni“ í lömuðum og
ósjálfbjarga líkama.“
„Það er sjúkdómsferlið sem ræður
því hvenær hætta á eiginlegri lækn-
ismeðferð,“ segir Sigurður. „Sjúk-
lingur er til dæmis með lungna-
krabbamein og er búinn að fá
lyfjameðferð sem hefur dregið úr
sjúkdómseinkennum. Svo kemur að
því að sjúklingurinn þolir illa með-
ferðina og sjúkdómurinn er versn-
andi. Þá er tími til að hætta eigin-
legri læknismeðferð og leggja
áherslu á líknarmeðferð eingöngu.
Það er ekki góð latína í mínum huga
að setja sjúkling sjálfkrafa í öndun-
arvél ef um öndunarbilun er að ræða
hjá sjúklingi með langt gengið
lungnakrabbamein. Slík meðferð
þjónar þeim tilgangi einum að fram-
lengja dauðastríð manneskjunnar.
Slíkt er ekki sæmandi neinum at-
vinnumanni. En er þetta þá ekki
líknardráp? myndi einhver spyrja.
Ofmeðferð
óæskileg
Til eru þeir læknar sem halda eig-
inlegri læknismeðferð áfram fram í
rauðan dauðann og veita það sem
mætti kalla ofmeðferð sem í krabba-
meinslækningum felst meðal annars
í því að krabbameinslyfjameðferð er
haldið áfram þrátt fyrir að sjúkdóm-
urinn sé versnandi,“ heldur Sigurður
áfram máli sínu. „Oft er þetta gert
vegna þess að viðkomandi læknir
treystir sér ekki til að setjast niður
með sjúklingnum og skýra fyrir hon-
um ástandið.
Slík samtöl eru alltaf mjög erfið.
Hvernig hlutirnir eru orðaðir og
hvernig samtalið þróast byggist á
mörgum þáttum. Það kemur fyrir að
sjúklingarnir vilja ekki hætta eigin-
legri læknismeðferð en það er afar
sjaldgæft. Stundum þarf að gefa
sjúklingi sem vill hætta meðferð
ákveðinn aðlögunartíma. Svo gerist
það líka að sjúklingarnir vilja sjálfir
hætta eiginlegri læknismeðferð eins
og við höfum talað um.“
Er ekki erfitt að greina hvenær
sjúklingur er dauðvona og getur það
jafnvel ekki verið álitamál?
„Jú, það getur verið óvíst á ein-
hverjum tíma eða tímabili, hvort
sjúkdómsástand er læknanlegt eða
ekki og meðan svo er hugsar enginn
um líknandi meðferð. Meðferð er þá
hafin eins og sjúkdómsástandið sé
læknanlegt,“ segir Þorsteinn Svörf-
uður.
„Komi hins vegar síðar í ljós að
sjúklingnum batnar ekki af meðferð-
inni á að hætta henni. Árangurs-
lausri meðferð á að hætta hvort sem
um er að ræða öndunarvél eða ein-
hverja aðra tæknimeðferð eða lyfja-
meðferð.
Umræða um líknandi meðferð
kemur því ekki upp fyrr en ljóst er
að enginn bati muni fást með lækn-
andi meðferð og viðkomandi er orð-
inn algjörlega háður tækni gjör-
gæsluumhverfisins til að geta lifað.
Þessi sjúklingur veit auk þess oftast
ekki af sér.“
Dauðinn kemur á
mismunandi hátt til fólks
Er hægt að segja að dauðinn eigi
sér eitthvert náttúrulegt ferli sem
við þurfum öll að fara í gegnum eða
getum við eða læknarnir ráðið því
nokkurn veginn miðað við þá tækni
sem við búum yfir hvernig við deyj-
um innan lagalegra marka?
„Dauðinn kemur á mismunandi
hátt til fólks. Á gjörgæsludeild nálg-
ast hann oft hægt og bítandi, þannig
að við sjáum oftast hvert stefnir,
þegar sjúklingnum hrakar jafnt og
þétt og fleiri og fleiri líffæri og eða
líffærakerfi sýna merki um bilun eða
skerta starfsemi þrátt fyrir alla
hugsanlega meðferð og stuðning.
Það er þá sem líknandi meðferð
kemur til umræðu sem merki þess að
ekki verði vikist undan dauðanum
lengur og sjúklingnum sé ekki sýnd
virðing sé það reynt, því að hann á
rétt á að deyja með reisn.
Dauðinn er þó oftast ekkert sér-
stakt ferli fyrr en til þess kemur að
setja inn líknandi meðferð. Sú með-
ferð er í sjálfu sér nokkuð stöðluð.
Að öðru leyti fylgir dauðinn ekki
neinu sérstöku eða ákveðnu ferli.“
Líknardrápið leggst þungt
á hollenska lækna
Það er forvitnilegt að kynna sér
viðhorf Hollendinga til líknardráps.
Eins og áður segir nýtur hollenska
frumvarpið um líknardráp víðtæks
stuðnings bæði innan þingsins og
meðal almennings, ef marka má
skoðanakannanir. Fylgjendur þess,
þar á meðal hollenska læknafélagið,
telja að það tryggi rétt sjúklinga og
færi iðju sem lengi hefur verið
stunduð í dagsljósið. Andstæðingar
frumvarpsins, en meðal þeirra eru
ýmsar trúarhreyfingar og stjórnar-
andstöðuflokkur kristilegra demó-
krata, óttast hins vegar að heimildin
til líknardráps verði misnotuð. Bent
hefur verið á að þó að það standi í
lögunum að til þess að fá leyfi til líkn-
ardráps sé engin von um bata, þá sé
hægt að túlka það vítt.
Samkvæmt opinberum tölum í
Hollandi aðstoðuðu læknar 2.216
sjúklinga við að binda enda á líf sitt á
árinu 1999. Í 90% tilvika var um að
ræða fólk sem þjáðist af krabba-
meini. Þó er talið að fjöldi líknar-
drápa hafi verið mun fleiri en sér-
fræðingar reikna með því að í 60%
tilvika sé ekki tilkynnt um líknar-
dráp vegna hættunnar á lögsókn.
Vilhelmína Haraldsdóttir, sérfræð-
ingur í lyflækningum og blóðsjúk-
dómum á Landspítalanum, Foss-
vogi, stundaði sérnám í Hollandi í
nokkur ár og þekkir því til starfs-
hátta innan hollenskra sjúkrahúsa.
Hún var spurð að því hvort hollensk-
ir læknar hefðu tekið því þegjandi og
hljóðalaust að sú skylda var lögð á
herðar þeirra að hjálpa sjúklingum
að deyja?
„Ég held að það leggist mjög
þungt á hollenska lækna að þurfa að
hjálpa fólki að deyja á þennan hátt.
Það stendur í hollensku lögunum og
það megi ekki þvinga lækna til að
fremja líknardráp og að þeir hafi
ótvíræðan rétt til að neita. Á móti
kemur að lækni getur liðið illa ef
honum finnst hann vera að bregðast
sjúklingi sínum og hann virði ekki
ósk hans.
Baráttuandinn
ekki sá sami
Líknardráp hefur viðgengist í
Hollandi í hátt í 30 ár og fyrir því
liggja ákveðnar forsendur. Þær
helstu eru að fólk er almennt miklu
hræddara við þjáningar en til dæmis
hér á landi og fólk gefst fyrr upp,
baráttuandinn er ekki sá sami og ég
hef kynnst til dæmis hér á landi.
Það hefur líka afgerandi áhrif að
aðstoð við deyjandi sjúklinga er
mjög lítil í Hollandi, þar af leiðandi
óttast fólk að í hönd fari erfitt dauða-
stríð.
Á umliðnum áratugum hefur um-
ræðan um sjálfsákvörðunarrétt
mannsins verið mjög virk í Hollandi
þá ekki síst í tengslum við upplifun
þeirra í seinni heimsstyrjöldinni.
Hollendingar fóru illa út úr stríðinu
og hafa þeir sektarkennd yfir því hve
hollenskir gyðingar máttu þola mikl-
ar hörmungar meðan landið var her-
numið af Þjóðverjum. Þeir gyðingar
sem komu til baka úr fangabúðum
nasista höfðu liðið miklar þjáningar
og voru margir andlegir öryrkjar.
Umræðan snerist um þjáninguna og
það hvort ekki hefði verið betra að
fólkið hefði fengið að deyja þar eð
það gat ekki lifað mannsæmandi lífi
eftir ömurlega reynslu sína.“
Það kemur fram í máli Vilhelmínu
að þær raddir heyrist í hollensku
samfélagi sem finnst frumvarpið um
líknardráp, eins og það er sett fram
nú, ekki ganga nógu langt. Spurt er
af hverju einstaklingurinn þurfi að
ráðgast við lækni þegar hann hyggst
binda enda á eigið líf? Og því velt fyr-
ir sér hvort það að einstaklingurinn
getur tekið eigið líf sé ekki til marks
um fullkomna ábyrgð hans á sjálfum
sér – og lífi sínu. „Málflutningur af
þessu tagi finnst öðrum ganga út í
öfgar,“ segir Vilhelmína. „Sjálfs-
ákvörðunarréttur manneskjunnar er
auðvitað takmarkaður af mörgu,
eins og fjölskyldu, skyldum við sam-
félagið og af ákveðnum hegðunar-
reglum.“
Þar sem Vilhelmína var í sérnámi
þurfti hún ekki að taka að sér að að-
stoða sjúklinga við að binda enda á líf
sitt. „Ég hefði aldrei getað tekið
þetta hlutverk að mér en ég fylgdist
með því hvernig slík ósk var borin
fram og hvernig henni var framfylgt.
Sú reynsla sannfærði mig ennfrekar
um að þarna væru Hollendingar á
rangri leið.“
Vilhelmína sagði að þegar sjúk-
lingur hefði uppfyllt skilyrði til líkn-
ardráps og ákvörðun verið tekin um
að framkvæma það þá væri það al-
gengt að fjölskyldan væri viðstödd
þegar aðgerðin færi fram. „Sjúk-
lingnum eru þá gefin lyf til að deyja.
Venjulega er fyrst gefið morfín, síð-
an svæfingalyf sem gerir það að
verkum að sjúklingurinn hættir að
anda og síðan kalíum sem er stein-
efni. Ef kalíum er sprautað í miklum
mæli í æð fær fólk hjartsláttartrufl-
anir og að lokum hættir hjartað að
slá. Það voru þessi þrjú lyf sem voru
notuð saman þar sem ég vissi til.“
Þjáningin
hluti af lífinu
Umönnun sjúkra og deyjandi er
jafn gömul mannkyninu en hefur að
sjálfsögðu mótast af þekkingu, hug-
arfari og menningu hvers tíma.
Nú í upphafi nýrrar aldar er
umönnun þeirra sem eru deyjandi
betri og lengra á veg kominn en
nokkru sinni fyrr og ætla má að
framfarir á þessu sviði eigi eftir að
verða enn meiri þegar fram líða
stundir.
Það kemur fram hjá flestum við-
mælendum mínum að þeir eru á móti
líknardrápi og telja að koma megi í
veg fyrir það með góðri líknandi
meðferð. Í líknarmeðferðinni er leit-
ast við að skapa sjúklingnum og fjöl-
skyldu hans eins mikil lífsgæði og
kostur er. Gefum Valgerði síðasta
orðið:
„Ég hef stundum velt því fyrir
mér hvort krafan um líknardráp sé
ekki færð fram vegna þess að ein-
staklingurinn vilji má burtu erfið-
leika, þjáningu og sorg sem fylgir því
að vera manneskja,“ segir Valgerð-
ur. „Þjáningin er hluti af lífinu og
með því að upplifa hana höfum við
möguleika á að þroskast. Nútíma-
maðurinn virðist stundum gleyma
margbreytileika lífsins og hefur til-
hneigingu til að vilja einfalda hlutina
og telur sig geta haft mikla stjórn á
lífi sínu og umhverfi. En er okkur
ekki fremur ætlað að lifa með þján-
ingunni og finna leiðir til að vinna úr
henni?“
Morgunblaðið/Jim Smart
sérfræðingur í lyflækningum
og smitsjúkdómum á Land-
spítalanum, Fossvogi.
Morgunblaðið/Ásdís
yfirlæknir gjörgæsludeildar Landspítalans
við Hringbraut.
Hugrún
Ríkarðsdóttir,
Þorsteinn Svörfuður Þorsteinsson
Morgunblaðið/Ásdís
sérfræðingur í
öldrunarlækningum á
Landakoti.
Jón
Snædal,