Morgunblaðið - 01.02.2004, Blaðsíða 17

MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 1. FEBRÚAR 2004 17
fjárhagsvanda Landspítalans.“
Elsa bætir við að reyndar liggi
fyrir ein samþykkt Alþingis í
tengslum við forgangsröðun. „Al-
þingi hefur samþykkt samhljóða
Heilbrigðisáætlun til ársins 2010.
Þar er lögð sérstök áhersla á 7 at-
riði, þ. á m. geðheilbrigði, hjarta-
og heilavernd. Hvorugt þessara
sviða hefur sloppið við niðurskurð í
aðgerðunum á Landspítalanum að
undanförnu. Heilbrigðisáætlun
virðist þannig aðeins vera fínt
plagg uppi í hillu.“
Lengst gengið í Oregon
Elsa var spurð að því hvort það
bæri vott um kjarkleysi stjórn-
valda að hafa ekki tekið umræðuna
um forgangsröðunina föstum tök-
um.
„Já, að vissu leyti. Samkvæmt
siðareglum heilbrigðisstarfsfólks
og læknaeiðnum ber heilbrigðis-
starfsfólki að varðveita líf sjúk-
lings eins lengi og hægt er. Þar
eru í raun engar bremsur og með
nýjustu tækni er sífellt hægt að
lengja líf fólks. Sú spurning getur
komið upp hvaða gæði felist í því
lífi. Við erum því að tala um afar
erfiðar siðfræðilegar spurningar.
Sannleikurinn er auðvitað sá að
þessi umræða er pólitískt mjög
erfið þó hún sé bráðnauðsynleg. Ef
við höfum takmarkað fé á milli
handanna segir sig sjálft að við
verðum að velja á milli þess að
eyða mjög miklu fé í meðferð eins
einstaklings til að framlengja
kannski líf hans í 2 mánuði eða
sama fé í að meðhöndla og auka til
muna lífsgæði 10 til 20 manns. Við
verðum einfaldlega að fara í gegn-
um þessa umræðu á einhverjum
tímapunkti.“
Er sá tímapunktur runninn upp
eða getum við beðið? „Nei, ég held
að við getum ekki beðið lengur
með að fara í þessa umræðu.
Stjórnvöld virðast hafa tekið
ákvörðun um að ekki verði gengið
lengra í fjárveitingum til heilbrigð-
iskerfisins. Þá er eins gott að fara
að skilgreina hverju við ætlum að
sinna og hverju ekki.“
Elsa segir að víða hafi verið far-
ið út í forgangsröðun í heilbrigð-
iskerfinu, m.a. í Danmörku, Hol-
landi og mörgum ríkjum
Bandaríkjanna. „Einna lengst hef-
ur verið gengið í Oregon í Banda-
ríkjunum. Ég get nefnt að þar hafa
verið lagðar ákveðnar línur í sam-
bandi við beinmergsskipti. Hið op-
inbera greiðir aðeins fyrir bein-
mergsaðgerðir á börnum. Full-
orðnum er hafnað á þeim forsend-
um að aðgerðirnar séu dýrar og
árangurinn takmarkaður. Fleiri
ríki hafa fetað svipaða slóð og
Oregon.“
Andlegt reiptog á spítulum
Sigurbjörn tekur undir með
Elsu um að stjórnmálamenn eigi
að mæla fyrir um forgangsröðun í
heilbrigðiskerfinu.
Hann hefur í grein í Lækna-
blaðinu (1. tbl. 2001) vakið athygli
á því að samfélagið sé ekki lengur
reiðubúið að mæta framförum í
læknavísindum með auknum fjár-
framlögum. Hið andlega reiptog sé
hafið. Eitt birtingarform þess sé
umræðan um forgangsröðun í heil-
brigðisþjónustunni. „Og menn
veigra sér við að taka á þeim
spurningum sem varpað er fram,“
segir hann í greininni. „Þjóðfélagið
virðist ætlast til þess, að læknar
svari þeim í kyrrþey eins og þeir
hafa gert fram að þessu og svo
mjúklega, að það snerti helst eng-
an nema að tjaldabaki. Læknar og
hjúkrunarfólk hafa þess í stað tek-
ið á móti með háværum hætti og
krafizt svara um það, hvernig fara
eigi með takmarkaða fjármuni. Og
öllum reynist erfitt að fóta sig við
þessar nýju aðstæður og leiðin
sýnist torsótt með brauðið dýra út
úr þokunni.“
Seinna í greininni segir Sigur-
björn að hugsanlega megi komast
með brauðið dýra út úr þokunni.
„Vafalítið eru þegar fyrir hendi
mannauður, athafnaþrá og sköp-
unarmáttur innan heilbrigðisþjón-
ustunnar til að bæta úr þeim skorti
sem allsnægtaþjóðfélagið býr við.
Það þarf einungis að leysa þetta
afl úr læðingi,“ segir hann og bæt-
ir við að meðulin séu til. „Hvað
lækna varðar þá byggjast þau á
því að treysta forræði þeirra yfir
sjálfum sér og gera þá öllum óháða
nema sjúklingum sínum og yfir-
boðurum í læknastétt. Þetta verð-
ur bezt gert með fjárhagslegu
sjálfstæði þeirra innan sjúkrahúsa
og utan. Því miður hefur þróunin
verið andsælis þessari hugsun á
síðustu áratugum fyrri aldar og
hafa læknar jafnt sem aðrir dansað
með í því miðstýringarkarnívali.
Því er það jafn nauðsynlegt þeim
eins og öðrum að leggja alvarlegan
skerf til endurskoðunar þessara
sjónarmiða. Við þurfum að opna
augu handhafa ríkisvaldsins, kaup-
anda þjónustunnar, fyrir þeim
möguleikum, sem felast í aukinni
verktöku heilbrigðisstarfsmanna, í
stað þess að ríkið reki þjónustuna
sjálft. Er það engin nýlunda.“
Aldraðir ekki með minni rétt
Anna Elísabet segir varasamt að
halda því fram að aldraðir hafi ein-
hvern minni rétt heldur en ungt
fólk eins og ýjað sé að í greininni.
„Aldraðir geta lifað fullkomlega
heilbrigðu og góðu lífi og eiga að
sjálfsögðu jafnmikinn rétt á sér
eins og allir aðrir. Við skulum
heldur ekki gleyma því að árang-
ursríkar forvarnir skila samfélag-
inu sífellt hraustara fullorðnu fólki.
Heilbrigður, 70 til 75 ára einstak-
lingur, getur alveg ef hann vill
skilað heilmiklu út í atvinnulífið. Á
hinn bóginn er það athyglisverður
punktur hjá höfundi að ekki sé
endilega eftirsóknarvert að lifa
sem lengst ef heilsan er farin.
Flestum þykir miður að vera alveg
upp á aðra komnir sökum elli og/
eða veikinda. Hins vegar má ekki
gleyma því að lífslöngun fólks er
yfirleitt mjög mikil, jafnvel í mikl-
um veikindum.“
Anna Elísabet viðurkennir að
einn angi af lífsgæðakapphlaupinu
felist í auknum kröfum fólks til
heilbrigðiskerfisins. „Við gerum sí-
fellt meiri kröfu um bætta þjón-
ustu og þar af leiðandi blæs kostn-
aður heilbrigðiskerfisins stöðugt
út. Ég ætla ekki að taka afstöðu til
þess hvenær komið er að þeim
mörkum að ekki eigi að verja meiri
fjármunum til heilbrigðiskerfisins.
Hlutverk stjórnvalda hlýtur í senn
að vera að setja mörkin og taka
ákvörðun um hvernig beri að for-
gangsraða innan þeirra í heilbrigð-
iskerfinu.
Ég get þó sagt að mér finnst
eðlilegt að ný tækni og jafnvel rán-
dýr fari í gegnum gagnrýnið ábata-
mat áður en hún er tekin upp,“
segir hún og leggur áherslu á gildi
góðrar heilsu. „Við megum ekki
gleyma því að þegar öllu er á botn-
inn hvolft er góð heilsa mikilvæg-
asti þátturinn í lífi hvers manns.
Ef maður hefur ekki góða heilsu
getur maður síður notið þeirra ver-
aldlegu gæða sem maður er að elt-
ast við.“
Stuðlað að kostnaðarvitund
Formenn Læknafélags Íslands
og Félags íslenskra hjúkrunar-
fræðinga eru sammála um að nauð-
synlegt sé að heilbrigðisstarfsfólk
sé meðvitað um kostnað við
ákveðna þætti heilbrigðisþjónust-
unnar.
Sigurbjörn segir í samtali við
Morgunblaðið fulla ástæðu til að
stuðla að aukinni kostnaðarmeðvit-
und lækna í tengslum við nýja
tækni/lyf. „Það eru engin rök fyrir
því að halda læknum illa upplýst-
um um verð þeirrar meðferðar,
sem þeir velja. Til eru dæmi um
lækna, sem rekið hafa lyfjabúðir
um árabil fyrir eigin reikning og
hagnaðarvon, en lyfjareikningur-
inn samt sem áður dregist saman í
héruðum þeirra miðað við lands-
meðaltal. Ein skýring þess gæti
verið hin sífellda snerting
læknanna við verð lyfjanna. Á hinn
bóginn er fráleitt að nota kostn-
aðinn sem svipu á lækna til að
sveigja faglegar skoðanir þeirra og
að þær fái ekki að koma fram í al-
mannaþágu.“
Elsa segir að heilbrigðisstarfs-
fólk og sérstaklega það sem er við
stjórnvölinn hverju sinni verði að
vera meðvitað um hvað þjónustan
kosti. „Ég get nefnt að ef ný
tækni/lyf eru dýrari en fyrri úr-
ræði verður að vera alveg skýrt að
ávinningur sé af því að taka þau
inn, þ.e. ávinningurinn verður að
réttlæta kostnaðaraukann. Spurn-
ingin er hvort við höfum ekki
stundum verið aðeins of nýjunga-
gjörn á þessu sviði. Á hinn bóginn
finnst mér stundum gleymast
hversu mikil framleiðni felst í heil-
brigðiskerfinu. Við erum auðvitað
að búa til ákveðna vöru/afurð, þ.e.
heilbrigðan einstakling. Sá maður
getur farið aftur í vinnu, skilað
sköttum til samfélagsins o.s.frv.“
Kemur ekki upp togstreita í
huga heilbrigðisstarfsfólks við að
eiga að spara og halda um leið
siðareglur/læknaeið um að halda
lífinu í fólki eins lengi og hægt er?
„Jú, jú, auðvitað kemur upp tog-
streita. Ég held að við séum komin
einna lengst í því að huga bæði að
lengd og gæðum lífsins í meðferð
krabbameinssjúklinga. Heilbrigð-
isstarfsfólk leggur sig fram við að
lækna eða koma í veg fyrir að
sjúkdómurinn haldi áfram að
þróast. Ef illa gengur er síðan orð-
in sátt um að á ákveðnu stigi verði
ekki lengra gengið. Þá sé mest um
vert að sjúklingurinn geti átt góð-
an og þokkalega verkjalausan tíma
með sínum nánustu. Viðkomandi
geti fengið þjónustu heim, o.s.frv.
Við erum ekki komin jafn langt á
þessari braut í öðrum greinum.
Þessa umræðu hefur kannski á
vissan hátt skort í nám heilbrigð-
isstéttanna. Annars er auðvitað
mest um vert að farið verði í op-
inbera stefnumörkun í forgangs-
röðun.“
ago@mbl.is
Ég get tekið undir með greinarhöfundium að við verðum að gera okkurgrein fyrir því hvað við viljum – kröf-
um og kostnaði. Hins vegar er ég alls ekki
sammála því að aldraðir eigi ekki að fá sömu
fullkomnu heilbrigðisþjónustuna og aðrir eins
og ýjað er að í greininni,“ segir Margrét Frí-
mannsdóttir, talsmaður Samfylkingarinnar í
heilbrigðismálum.
Margrét var spurð að því hvort hún teldi að
þjóðin væri sammála stjórninni um að ekki
ætti að leggja meira fjármagn til heilbrigð-
iskerfisins í bili. „Ég held að þjóðin vilji að
stjórnmálamenn skilgreini heilbrigðiskerfið
betur en gert er. Hver eigi að gera hvað innan
stofnananna. Engin vafi leikur á því að hægt er að ná utan
um heilbrigðiskerfið og þá fjármuni sem þangað fara með
því að skýra betur hlutverk hverrar stofn-
unar fyrir sig,“ sagði hún og bætti við að
forsendan fyrir því að hægt yrði að ná ut-
an um kostnaðinn væri að heilsugæslan
væri í lagi. „Ég er ekki í vafa um að hægt
er að nýta peningana í kerfinu miklu betur.
Þess vegna er ekkert víst að við þurfum
að setja svo miklu hærri fjárhæðir, mikið
stærri hluta af kökunni, í heilbrigðiskerfið
til þess að viðhalda þeirri góðu þjónustu
sem við höfum haft.“
Finnst þér að stjórnvöld ættu að setjast
niður og ræða forgangsröðun?
„Ef menn setjast niður og skilgreina
hlutverk hverrar stofnunar verða þeir
náttúrulega um leið að velta því fyrir sér hversu langt á að
ganga á hverjum tíma.“
Hægt að nýta fjármuni betur
Margrét
Frímannsdóttir
Ég tek sérstaklega eftir því aðCallahan segir að hægt sé aðrekja 40% af hagstæðri þróun í
heilbrigðismálum til tækniframfara. Hin
60% endurspegli bættar félagslegar-
og efnahagslegar aðstæður. Samkvæmt
því virðast árangursríkustu forvarnirnar
því felast í því að halda áfram að bæta
félagslegar og efnahagslegar aðstæður
almennings,“ segir Jónína Bjartmarz,
formaður heilbrigðisnefndar Alþingis.
Forvarnir ofarlega á blaði
Jónína segir að ekki hafi verið mótuð
löggjöf um forgangsröðun af hálfu íslenskra stjórnvalda.
„Nefnd um forgangsröðun skilaði frá sér skýrslu um
forgangsröðun árið 1998. Ég tel að flestir geti verið
sammála nefndinni um fyrstu þrjá forgangsflokkana í
skýrslunni, t.d. bráðatilvikin og lífshættulegu sjúkdóm-
ana. Deildari meiningar hljóta alltaf að vera um „gagn-
semina“ í fjórða flokknum. Sú gagnrýni hefur heyrst að
nefndin hefði átt að skýra betur hvað átt væri þar við.
Áherslur stjórnvalda koma hvað best fram í Heilbrigð-
isáætlun. Rétt eins og hjá Callahan eru forvarnir þar of-
arlega á blaði og rík áhersla er lögð á ábyrgð fólks á
eigin heilsu. Heilbrigðisáætlun er ekki forgangsröð-
unarstefna heldur stefnumörkun þingsins. Hvað við
stefnum á að fækka mikið tilteknum tilfellum innan heil-
brigðiskerfisins.“
Jónína segir skýrt hvaða áherslur stjórnvöld leggi í
tengslum við aðhaldsaðgerðirnar á Landspítalanum –
háskólasjúkrahúsi nú. „Í mínum huga er alveg ljóst að
staðinn er vörður um meginhlutverk spítalans, sem er
bráðaþjónustan og einnig um hlut spítalans í menntun
heilbrigðisstéttanna. Við skulum ekki gleyma því að
hópur þeirra sjúklinga sem liggja á spítalanum hefur
lokið meðferð þar og bíður eftir öðrum og hentugri úr-
ræðum. Í fjárlögunum er verið að létta ákveðnum vanda
af spítalanum með því að leggja einn milljarð í fjölgun
hjúkrunarrýma og hálfan milljarð í eflingu heilsugæsl-
unnar,“ segir hún og bendir á að með uppbyggingu
heilsugæslunnar sé létt álagi af bráðadeildum spítalans
og uppbygging hjúkrunar- og öldrunarþjónustu sé ein
helsta forsenda aukinna afkasta hátæknisjúkrahússins.
Við umræðu um þær hagræðingaraðgerðir sem nú eru
að koma til framkvæmda sé rétt að líta til þess að jafn-
framt sé nú um helgina verið að taka í notkun nýja
heilsugæslustöð og nýtt hjúkrunarheimili á
höfuðborgarsvæðinu, sem hvort tveggja
dragi úr álagi á sjúkrahúsið og skapi jafn-
framt þörf fyrir ný störf sérmenntaðs heil-
brigðisstarfsfólks.
„Stjórn Læknaráðsins hefur m.a. bent á
að óhagkvæmt sé að reka 3 dauðhreins-
unardeildir, 2 eldhús og 5 bráðaþjónustur
eins og gert er á spítalanum,“ segir Jónína
og bætir við að þjónustan eigi ekki að
versna þótt slíkar einingar séu sameinaðar
og í raun megi spyrja til hvers ráðist hafi
verið í sameininguna ef ekki til að leita hag-
kvæmni í sameiningu af því tagi.
Jónína vekur athygli á því að Callahan sé tíðrætt um
fjölgun aldraðra í greininni. „Ég get ekki séð að þó hann
sé að tala um að öldruðum fjölgi með tilheyrandi kostn-
aði haldi hann því fram að þeir hafi einhvern minni rétt
en þeir yngri. Aftur á móti verður því ekki neitað eins
og kemur skýrt fram í greininni að hækkandi með-
alaldur þjóða hefur afgerandi áhrif á kostnaðaraukningu
innan heilbrigðiskerfisins,“ segir hún og minnir á að
fleiri þættir hafi áhrif á kostnaðaraukninguna. „Hér á Ís-
landi er meðalaldur fólks ekki jafn hár og víða í ná-
grannalöndunum. Hins vegar hafa aðrir þættir afgerandi
áhrif á kostnað innan heilbrigðiskerfisins, t.d. fámennið
og dreifbýlið. Erlendis hefur því stundum verið haldið
fram að milljón manns þurfi til að standa undir einu Há-
skólasjúkrahúsi. Hér erum við innan við 300.000 sam-
tals.“
Framboð og eftirspurn eftir þjónustu ráði ekki ferðinni
„Callahan segir réttilega að framboð kyndi undir eft-
irspurn,“ segir Jónína og bendir á að slíkt geti ekki
gengið til lengdar. „Við getum hvorki látið framboð heil-
brigðisþjónustu né eftirspurn, sem framboðið kyndir
alltaf undir, ráða magninu. Með því erum við að stofna
réttlætinu og félagslegum stöðugleika í hættu. Eins
finnst mér athyglisvert að Callahan heldur því fram að
úrræði eins og aukin kostnaðarþátttaka og einkavæðing
grunnkerfisins hafi ekki mikil áhrif þegar fram líða
stundir. Við þurfum að gera róttæka breytingu á því
hvernig við hugsum um læknisfræði og heilbrigðisþjón-
ustu – ekki aðeins finna nýja leið til að endurskipuleggja
fyrra skipulag. Þess vegna fer hann að tala um þetta
sjálfbæra og auðvitað getur enginn neitað því að ellin
og dauðinn sigri alltaf að lokum.“
Framboð kyndir undir eftirspurn
Jónína Bjartmarz
Sængurfataverslun,
Glæsibæ • Sími 552 0978 • www.damask.is
• Opið mán.-fös. kl. 10-18, lau. kl. 10-16.
GRÍPIÐ TÆKIFÆRIÐ!
Tilboðsdagar
TIL 7. FEBRÚAR
10-60% afsláttur
Rúmfatnaður, barnasett, sloppar, dúkar o.fl.
10% afsláttur af öllum öðrum rúmfatnaði